彭曉峰，趙文麗，眭文妍，劉 靜，劉英霞

(惠州市第一人民醫(yī)院病理科，廣東 惠州 516003)

Rosai和Dorfman在1969年報(bào)道了一種發(fā)生于淋巴結(jié)的良性組織細(xì)胞增生性病變，并命名為Rosai-Dorfman病(RDD)又稱伴巨大淋巴結(jié)病的竇組織細(xì)胞增生癥[1]，是一種病因不明、少見的良性組織細(xì)胞增生性疾病。最常見的臨床表現(xiàn)是雙側(cè)頸部淋巴結(jié)無痛性腫大。該病可同時(shí)累及淋巴結(jié)及結(jié)外不同部位，也可單獨(dú)發(fā)生于淋巴結(jié)外而不伴淋巴結(jié)腫大，累及結(jié)內(nèi)或結(jié)外者，好發(fā)年齡不一樣。累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病例十分少見，不足結(jié)外RDD的5%[2]；原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而不累及身體其他部位的RDD則更加少見。連同本文病例，目前國(guó)內(nèi)已報(bào)原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的RDD共24例[3，4]。本病少見且容易誤診或漏診，為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，我們復(fù)習(xí)了近年來關(guān)于顱內(nèi)RDD的有關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合惠州市第一人民醫(yī)院收治的一例原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的RDD，分析其臨床及影像學(xué)資料、組織病理形態(tài)、免疫學(xué)表型、診斷、鑒別診斷及治療，總結(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)RDD的臨床病理特點(diǎn)。

1 資料與方法1．1 臨床資料

患者，男性，49歲，因“4d前出現(xiàn)神志不清2h，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位1d”于2012年09月25日步行方式入院。入院查體：T 36.5℃，P 90次/分，BP 130/80mmHg。入院查體：神經(jīng)系統(tǒng)體檢無異常，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)及血生化檢查正常。影像學(xué)檢查：頭顱MRI提示左頂枕占位，寬基底，明顯強(qiáng)化，瘤周有廣泛的水腫帶，增強(qiáng)可見“腦膜尾征”，考慮腦膜瘤可能，需與膠質(zhì)瘤等相鑒別。術(shù)中見腫瘤位于左側(cè)枕頂部，呈多個(gè)大小不一的實(shí)性組織，暗紅色，質(zhì)硬，基底位于硬腦膜，與腦膜粘連，部分與腦組織黏連緊密，并已侵犯顱骨，切除少許送冰凍病理，診斷：考慮：①淋巴造血系統(tǒng)疾?。虎诟挥诹馨蜐{細(xì)胞型腦膜瘤待排。予完整切除腫瘤送病檢。

1.2 試劑

10%中性福爾馬林固定術(shù)后標(biāo)本，石蠟包埋、切片，常規(guī)HE染色及免疫組化染色(SP法)，光鏡觀察。一抗為S-100、CD68、EMA、GFAP、vimmentin、CD79a、CD3及CD1a，均購(gòu)自上?；蚬綝ako公司。二抗為生物素化兔抗鼠。三抗為抗生物素的辣根過氧化物酶標(biāo)記的抗體。抗原修復(fù)液為枸櫞酸鈉抗原修復(fù)液(pH6.0)；顯色劑為DAB；以PBS為緩沖液。免疫組化染色步驟按說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 大體檢查

灰白色片樣不規(guī)則組織一塊，體積為7cm×5cm×1.5cm，表面見多個(gè)灰白色隆起物，直徑1～2cm。

2.2 鏡下檢查

低倍鏡下見纖維組織增生，將病變分隔成大小不一的結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)(圖1)。結(jié)節(jié)內(nèi)“明暗”區(qū)(即淡染區(qū)和深染區(qū))相間(圖2)。 高倍鏡下“明區(qū)”內(nèi)主要是成片的組織細(xì)胞、漿細(xì)胞和少數(shù)淋巴細(xì)胞。組織細(xì)胞有兩種類型：一是典型體積大的組織細(xì)胞，該細(xì)胞胞漿豐富淡染，核呈圓形或卵圓形，空泡狀，可見小嗜堿性核仁，核分裂象罕見；可見“伸入運(yùn)動(dòng)”，組織細(xì)胞胞漿內(nèi)見被吞噬的形態(tài)完整的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞(圖3)。二是中等大小的組織細(xì)胞，該類細(xì)胞胞漿亦豐富，核圓形或不規(guī)則，胞漿內(nèi)未見吞噬淋巴細(xì)胞?！鞍祬^(qū)”為成片的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及數(shù)量不等的中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。硬腦膜纖維組織明顯增生并玻璃樣變性，伴小血管增生。

圖1 (HE×40)病變呈結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu) 圖2 (HE×100)結(jié)節(jié)內(nèi)“明暗”區(qū) 圖3 (HE×100)組織細(xì)胞胞漿內(nèi)見“伸入運(yùn)動(dòng)”

圖4 (免疫組化×100)組織細(xì)胞S-100蛋白陽性

圖5 (免疫組化×100)組織細(xì)胞CD68陽性

2.3 免疫表型

病變組織內(nèi)組織細(xì)胞S-100蛋白(圖4)、CD68(圖5)及vimentin均陽性；CD79a和CD3顯示病變內(nèi)有陽性表達(dá)的B細(xì)胞及T細(xì)胞散在分布；CD1a及EMA均陰性。

2.4 病理診斷

原發(fā)性腦膜Rosai-Dorfman病。

3 討論

RDD大多原發(fā)于淋巴結(jié)內(nèi)，發(fā)生于結(jié)內(nèi)者，以青年人多見，平均年齡20.6歲。約43%的患者伴有淋巴結(jié)外病變，其中約5%的病例僅表現(xiàn)為結(jié)外病變而不伴有淋巴結(jié)病，稱結(jié)外RDD。結(jié)外者，最常見累及部位是皮膚，另外可以累及鼻腔、鼻竇、眼眶，骨骼、上呼吸道及泌尿系統(tǒng)等，而顱內(nèi)RDD非常少見，占結(jié)外病變的5%以下。連同本文病例，目前國(guó)內(nèi)已報(bào)原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的RDD共24例。顱內(nèi)者常見于中年男性，中位年齡40.5歲[5]。顱內(nèi)典型病變表現(xiàn)為硬膜上的孤立性或多發(fā)性腫塊，幕上明顯多于幕下，常為腦膜的孤立性病變；中樞神經(jīng)系統(tǒng)RDD的臨床表現(xiàn)與病灶所在部位密切相關(guān)，常以頭痛、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等為首發(fā)癥狀，其中以頭痛最為常見[6]。臨床與影像學(xué)常診斷為腦膜瘤。本文1例，患者男性，年齡49歲，為腦膜的孤立性病變，其他特點(diǎn)亦然。

RDD容易誤診或漏診。分析其原因，考慮有以下三個(gè)方面。第一發(fā)病率低，經(jīng)驗(yàn)積累較有限。其次臨床上，發(fā)生于顱內(nèi)者，70%患者沒有該病的“典型”特征，包括頸部的淋巴結(jié)病變、發(fā)熱、體重下降，52%患者不伴系統(tǒng)性疾病。另外結(jié)外病變?cè)阽R下常伴有不同程度纖維組織增生及混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，隨著病變發(fā)展，纖維組織逐漸增多，特征性大組織細(xì)胞則變少，“伸入運(yùn)動(dòng)”不明顯(約30%軟腦膜病變不會(huì)表現(xiàn)出來)，組織學(xué)表現(xiàn)不典型。影像學(xué)檢查缺乏特異性，在顱內(nèi)常診斷為腦膜瘤。

結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)及“明暗”相間分布特征及“伸入運(yùn)動(dòng)”是診斷RDD病的重要特點(diǎn)，免疫組化S-100蛋白及CD68均呈陽性則有助于確診。原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的RDD需要和以下疾病相鑒別：(1)顱內(nèi)非特異性炎性病變和顱內(nèi)漿細(xì)胞性肉芽腫：常有混合性慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，漿細(xì)胞性肉芽腫可見類似RDD的“明暗”相間分布的結(jié)構(gòu)，但增生組織細(xì)胞體積不大，不見“伸入運(yùn)動(dòng)”，免疫組化組織細(xì)胞S-100蛋白陰性。(2)富于淋巴漿細(xì)胞型腦膜瘤：此型腦膜瘤罕見，其特點(diǎn)為豐富的慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，常覆蓋于內(nèi)皮細(xì)胞之上。但病變中缺乏結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，“明暗”相間分布特征及“伸入運(yùn)動(dòng)”，免疫組化標(biāo)記EMA及vimentin陽性，而S-100蛋白及CD68為陰性。(3)Langerhans組織細(xì)胞增生癥：顱內(nèi)者同樣可以發(fā)生于腦膜，朗格漢斯細(xì)胞和組織細(xì)胞增生可以伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化，且組織細(xì)胞S-100蛋白陽性。所不同的是本病多發(fā)生于嬰幼兒和青少年，病變內(nèi)的組織細(xì)胞小，核呈咖啡豆樣改變，組織細(xì)胞無“伸入運(yùn)動(dòng)”。此外，病變內(nèi)有不等量的嗜酸性粒細(xì)胞反應(yīng)，免疫組化CD1a陽性，電鏡下可見Birbeck顆粒。

本病病因和發(fā)病機(jī)制至今未明，推測(cè)可能為病毒或某種微生物感染，也可能是某種目前尚不能確定的免疫缺陷[7]。大多數(shù)病例呈良性自限性病程，僅局部淋巴結(jié)受累者可自行消退，但也可持續(xù)存在或進(jìn)行性發(fā)展，特別是累及重要器官者甚至可致死。因此對(duì)于未形成明確腫塊或未威脅到重要器官及生命的患者可隨訪觀察，無需治療。對(duì)于單發(fā)病例，手術(shù)完整切除病變既是治療方案，又是明確診斷的手段，可適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍以防復(fù)發(fā)。其他的治療方法有激素治療、小劑量放化療及免疫調(diào)節(jié)等[5]?？傮w來說，RDD預(yù)后較好，影響預(yù)后的因素包括病變部位、治療情況以及是否伴有機(jī)體免疫功能異常等。顱內(nèi)RDD手術(shù)完全切除或糖皮質(zhì)激素治療后預(yù)后較好。本例患者隨訪一年，未見復(fù)發(fā)。

[1]Rosai J,Dorfman RF.Sinus histioeytosis with massive lymphadenopathy.A newly recognized benign clinieopathological entity[J]．Arch Pathol,1969,87(1):63-70

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[4]尹自長(zhǎng),陳少紅,朱梅剛.原發(fā)性腦膜Rosai-Dorfman病的臨床診斷[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2011,8(2):97-98

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