倪代梅 班文明 王朝亮 陳光瑞 付小奎馬永慶 張明明 姚建斌 王 鳳 胡大一

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和中醫(yī)院，安徽 太和 236600；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管病研究所，北京 100044）

冠心病心絞痛為嚴(yán)重威脅人類生命的常見病之一，常伴發(fā)情感障礙，以焦慮和抑郁為多，大量循證醫(yī)學(xué)證明抑郁癥是冠心病發(fā)病和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者康復(fù)與預(yù)后，雖然兩者之間相互作用的機(jī)制不明確，但冠心病心絞痛合并抑郁癥患者的抗抑郁治療尤為重要［1］。自本文作者之一胡大一教授提出“雙心”防治概念，筆者采用舒心解郁湯治療冠心病心絞痛合并抑郁癥45例，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2012年6月至2013年12月期間被診斷為冠心病心絞痛均伴有睡眠障礙、全身疲乏無力、情緒不穩(wěn)、焦慮不安、生活絕望等不同程度的抑郁癥狀的門診和住院患者90例。采用隨機(jī)分組方法將90例患者分為兩組。治療組45例，男性22例，女性23例；年齡38～58歲，平均51歲。對照組45例，男性23例，女性22例；年齡35～59歲，平均52歲。兩組在性別、年齡、病程等資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇 患者病例選擇標(biāo)著符合 《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)及第3版《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。焦慮抑郁癥狀經(jīng)過漢密爾頓抑郁量表 （HAMD）24項(xiàng)評分大于等于20但小于等于35分［2］。 年齡18～60歲；近2周未服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物；受試者或其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)包括不符合上述冠心病心絞痛、抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，焦慮抑郁癥狀經(jīng)過漢密頓抑郁量表（HAMD）前17項(xiàng)評分小于20或大于35分評定；雙相情感障礙和重性精神病患者；濫用酒精、藥物和應(yīng)用精神活性藥物者；受試者或其監(jiān)護(hù)人拒絕簽署知情同意書。

1.3 治療方法 兩組患者予以單硝酸異山梨酯、阿司匹林、阿托伐他汀等擴(kuò)冠、抗血小板聚集、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊治療，抗抑郁藥黛力新治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上再加服舒心解郁湯：柴胡12 g，赤芍、白芍各15 g，川芎15 g，郁金10 g，酸棗仁20 g，炙甘草5 g。隨證加減：失眠多夢者加夜交藤15 g，柏子仁15 g，遠(yuǎn)志12 g；頭暈者加菊花 15 g，珍珠母 25 g（先煎），石菖蒲15 g；心神不寧者加合歡皮30 g，夜交藤20 g，當(dāng)歸10 g；軀體有痛樣不適感者加川楝子15 g，延胡索12 g，當(dāng)歸12 g。濃煎，取汁250 mL，分早、晚2次溫服，每日1劑，4周為1個(gè)療程。

1.4 臨床標(biāo)準(zhǔn) （1）冠心病心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn)［3］：顯效：心絞痛癥狀基本消失；靜息心電圖恢復(fù)正常，運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。有效：癥狀明顯改善，心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少到治療前50%以上；靜息心電圖及運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，心電圖ST段恢復(fù)正?；蛑饕獙?dǎo)聯(lián)T波變淺達(dá)50%以上。無效：癥狀無明顯好轉(zhuǎn)；心電圖恢復(fù)達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者。惡化：心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁或癥狀加重；心電圖ST段較治療前下降≥0.05 mV，T波倒置加深≥50%或直立變倒置者。（2）抑郁癥狀療效評價(jià)：抑郁癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)采用HAMD量表評定，觀察HAMD量表評分減分率。采用HAMD量表于治療后2、4周末共2個(gè)時(shí)點(diǎn)進(jìn)行評定。HAMD積分較治療前減少≥50%為顯效，25%～50%為有效，＜25%為無效，治療后HAMD總分不降反上升為惡化。（3）不良反應(yīng)觀察：應(yīng)用副作用量表（TESS）比較藥物不良反應(yīng)，入組前及治療第4周末分別作血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以）表示，采用 t檢驗(yàn)及 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后HAMD量表評分比較 見表2。兩組治療后HAMD量表評分比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組HAMD量表評分比較（分，

表2 兩組HAMD量表評分比較（分，

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。

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2.3 兩組不良反應(yīng)比較 見表3。兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組不良反應(yīng)比較n（%）

3 討 論

臨床研究表明，抑郁程度與冠脈病變程度有相關(guān)性［4］，抑郁等負(fù)性情緒障礙通過神經(jīng)-體液-內(nèi)分泌機(jī)制調(diào)節(jié)，引發(fā)一系列的生理病理改變，兒茶酚胺的過量分泌、脂類代謝紊亂、促凝血物質(zhì)和有強(qiáng)烈血管收縮作用的血管緊張素Ⅱ（TXA2）釋放、心率加快、血壓上升等，促發(fā)或加重了心絞痛發(fā)生，誘發(fā)嚴(yán)重心臟臨床事件，造成不良后果。對于此類患者，單一針對冠心病心絞痛治療往往效果差，癥狀改善緩慢，實(shí)施情志干預(yù)治療十分必要［5］。因此，需要冠心病心絞痛與抑郁癥同治，才能取得明顯臨床療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為抑郁癥屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，是由情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，久而由實(shí)轉(zhuǎn)虛，引起五臟氣機(jī)失調(diào)的一類病證。肝為剛臟，體陰而用陽，喜條達(dá)而惡抑郁。心主血脈，心神不安，則氣機(jī)容易逆亂。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為治郁先治氣，調(diào)氣先治肝，故選用舒心解郁湯舒肝理氣、寧心養(yǎng)血，方中柴胡疏肝解郁，配合郁金入血分，赤芍活血調(diào)肝，調(diào)暢氣機(jī)，白芍養(yǎng)血柔肝，川芎、郁金疏肝解郁，理氣活血；酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神；合歡皮解郁安神，還具有活血作用。研究表明，柴胡、白芍、川芎、郁金能促進(jìn)皮質(zhì)部位5-HT合成、抑制5-HT代謝或再攝取。酸棗仁主要成分酸棗仁皂苷可降低多巴胺和3，4-二羥基苯乙酸的含量而產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜作用［6］；川芎、郁金解除平滑肌痙攣，減輕冠狀動脈阻力，均可增加冠脈血流量；赤芍有擴(kuò)張冠狀動脈、抗心肌缺血、抗血小板凝集、抗血栓形成等作用：川芎、郁金等活血化瘀藥物抑制血小板聚集，降低血液黏度，增強(qiáng)纖溶活性，改善心肌微循環(huán)。

由于目前抗抑郁藥主要為SSRIs類藥物，均存在一定的心臟毒性作用或加重心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明，在處理伴抑郁癥的冠心病心絞痛患者時(shí)，若在臨床常規(guī)治療冠心病心絞痛、抑郁癥的同時(shí)，聯(lián)合疏肝理氣、寧心養(yǎng)血之舒心解郁湯治療，立足于整體調(diào)理，具有療效好、副作用較小、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，且符合治療抑郁癥的新趨勢［7］。

［1］ 張?zhí)m英，趙紅俠．冠心病合并抑郁癥的治療研究［J］.實(shí)用心肺血管病雜志，2011，19（5）：732-733．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會精神科分會．中國精神障礙與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］．3版．濟(jì)南：山東科技出版社，2001：87-89.

［3］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．中藥新藥臨床指導(dǎo)原則 ［M］．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：32-34.

［4］ 吳京蘭，蘇又蘇，付劍云．老年冠心病患者抑郁程度與心肌缺血的關(guān)系［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2005，11（1）：51-52．

［5］ 楊精華．自擬舒肝解郁湯治療冠心病合并抑郁癥66例臨床研究［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，12（2）：22-24．

［6］ 姚淮芳，王金鳳，張葉祥，等.欣舒顆粒治療慢性心力衰竭合并抑郁癥臨床觀察及對超敏C反應(yīng)蛋白的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19（2）：185-187.

［7］ 葉蜀暉，井慧如.腦卒中后抑郁癥的中醫(yī)治療進(jìn)展［J］.中國中醫(yī)急癥，2008，17（3）：185-187.