邢一蘭，陳俊拋，許 光

帕金森病(parkinson disease,PD)最顯著的特征為運(yùn)動障礙。與此同時(shí)，還經(jīng)常伴隨著認(rèn)知及情感障礙，包括抑郁、淡漠、焦慮等[1-2]。情感淡漠與抑郁經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)于PD中，過去的研究者認(rèn)為情感淡漠是抑郁的一個(gè)癥狀，但是，現(xiàn)在越來越多的研究者發(fā)現(xiàn)情感淡漠作為一種特殊的神經(jīng)心理學(xué)綜合征，可獨(dú)立于抑郁存在于PD中[3]。PD情感淡漠的發(fā)病率為17%～70%[4]，其高發(fā)病率越來越受到學(xué)者的重視[5-6]。區(qū)分情感淡漠與抑郁，對于PD的病情進(jìn)展、治療、預(yù)后有重要的提示意義[7-8]。過去的研究主要集中于PD，而無相關(guān)的對照組，且在方法學(xué)上存在一定的缺陷[9]。因此，本研究將PD、肌張力障礙及正常人情感淡漠做一對比，探討與其他運(yùn)動障礙疾病及正常人相比，PD情感淡漠發(fā)生率及嚴(yán)重程度，情感淡漠與抑郁是否為PD中互為獨(dú)立的因素，并進(jìn)一步探討其機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年9月—2012年9月廣東省第二人民醫(yī)院收治的PD患者61例為PD組，其中男31例，女30例；年齡40～70歲，平均(60.2±2.3)歲；受教育年限3～12年；病程6個(gè)月～9年，平均(7.4±3.0)年。肌張力障礙患者58例為肌張力障礙組，其中男30例，女28例；年齡30～70歲，平均(59.1±1.1)歲；受教育年限2～12年；病程6個(gè)月～8年，平均(6.0±2.6)年；扭轉(zhuǎn)痙攣16例，Meige綜合征14例，痙攣性斜頸14例，書寫痙攣14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2006年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運(yùn)動障礙及PD學(xué)組制定的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)及符合肌張力障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)服從試驗(yàn)程序。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性PD及肌張力障礙患者，伴精神系統(tǒng)疾病或正在服用抗精神病藥物、伴有癡呆者、伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、存在急性或嚴(yán)重的心肺、肝腎、胃腸、內(nèi)分泌疾病或惡性腫瘤。另選擇同時(shí)期我院體檢健康志愿者60例為對照組，其中男30例，女30例；年齡40～65歲，平均(55.2±2.3)歲；受教育年限3～14年。本研究經(jīng)廣東省第二人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，受試者在詳細(xì)了解本試驗(yàn)的基礎(chǔ)上自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 由廣東省第二人民醫(yī)院兩名主治及以上神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對患者及健康受試者分別進(jìn)行篩選，調(diào)查患者及健康受試者的人口學(xué)特征：包括姓名、性別、年齡、文化程度、病程、用藥情況等；調(diào)查量表一致性良好，Kappa值為0.85。PD組均接受統(tǒng)一帕金森評定量表(unified Parkinson′s disease rating scale,UPRDS)測評，從精神、行為和情緒，日常生活活動，運(yùn)動檢測，治療并發(fā)癥4個(gè)方面來評估，分值越高，PD的癥狀越嚴(yán)重。肌張力障礙組均接受修訂版統(tǒng)一肌張力障礙評定量表(unified dystonia rating scale revised,UDRS-revised)來評估其疾病嚴(yán)重程度。受試者均接受簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表(mini-mental state examination,MMSE)來測評其認(rèn)知功能，接受漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版(Hamilton depression scale-17item,HAMD-17)來評定其抑郁情緒，評定標(biāo)準(zhǔn)為：HAMD-17評分<8分，無抑郁；17分>HAMD-17評分≥8分，為輕度抑郁；24分>HAMD-17評分≥17分，為中度抑郁；HAMD-17評分≥24分，為重度抑郁。HAMD-17評分≥8分并符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)中關(guān)于抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者診斷為抑郁。受試者均接受淡漠評定量表(apathy evaluation scale,AES)測評，此量表有18項(xiàng)，于1991年由Marin等人制定，分別從認(rèn)知、行為、情感及觀察者評價(jià)幾方面對患者過去4周內(nèi)的情感淡漠做一評估，分值為18～72分，得分越高提示情感淡漠越嚴(yán)重。分為患者自評版、陪護(hù)人員評估版、臨床醫(yī)師評估版，本試驗(yàn)采用的是臨床醫(yī)師評估版，評分≥42分被認(rèn)為存在情感淡漠。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 3組年齡、性別、受教育年限比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PD組與肌張力障礙組病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 3組一般資料比較

注：*為χ2值，△為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為F值；-為無此項(xiàng)

2.2 3組各評分比較 PD組UPRDS精神、行為和情緒，日常生活活動，運(yùn)動檢測，治療并發(fā)癥評分分別為 (10.89±0.19)、(17.91±0.00)、(12.13±1.13)、(4.15±0.01)分。肌張力障礙組UDRS-revised評分為(15.19±2.80)分。3組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組HAMD-17評分和AES評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中，PD組和肌張力障礙組HAMD-17評分和AES評分高于對照組，PD組AES評分高于肌張力障礙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table2 Comparison of the MMSE scores,the HAMD-17 scores and the AES scores among the three groups

組別例數(shù)MMSE評分HAMD-17評分AES評分對照組6030.00±0.006.93±1.69 18.63±0.81 PD組6127.54±1.128.97±0.93*46.65±2.94* 肌張力障礙組5828.88±0.838.09±1.49*43.68±2.79*△F值0.2385.8727.169P值0.7020.0000.000

注：MMSE=簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表，HAMD-17=漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版，AES=淡漠評定量表；與對照組比較，*P<0.05；與PD組比較，△P<0.05

2.3 PD組與肌張力障礙組情感淡漠和抑郁發(fā)生率比較 PD組與肌張力障礙組情感淡漠和抑郁發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組情感淡漠+抑郁發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3 PD組與肌張力障礙組情感淡漠和抑郁發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of the prevalence of the apathy and depression between the PD group and the dystonia gourp

組別例數(shù)情感淡漠抑郁情感淡漠+抑郁PD組6133(54.1)29(47.5)12(19.7)肌張力障礙組5828(48.3)20(34.5)10(17.2)χ2值9.2008.3705.871P值0.0100.0300.051

3 討論

情感淡漠主要表現(xiàn)為情感反應(yīng)降低，其核心為原發(fā)性動機(jī)的缺乏。情感淡漠與抑郁普遍存在于PD患者中，兩者臨床表現(xiàn)相互重疊，因此也經(jīng)?；煜?。情感淡漠究竟只是抑郁的一個(gè)癥狀還是獨(dú)立的綜合征？情感淡漠是否可以區(qū)別于抑郁獨(dú)自發(fā)生于PD的進(jìn)展過程中?這些是本研究所關(guān)注的焦點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，3組AES評分由高到低分別為：PD組(46.65±2.94)分，肌張力障礙組(43.68±2.79)分，對照組(18.63±0.81)分。PD組情感淡漠發(fā)生率較肌張力障礙組升高。提示PD與同為運(yùn)動障礙疾病的肌張力障礙及對照組相比情感淡漠的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均最高?？紤]PD因多巴胺能神經(jīng)元變性、缺失，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)額葉-基底神經(jīng)節(jié)環(huán)路受損或功能不全，空間及時(shí)間定位的喪失，進(jìn)而引起額葉皮質(zhì)相關(guān)信號提取功能減弱，最終抑制額葉皮質(zhì)選擇、啟動、維持及轉(zhuǎn)換運(yùn)動的計(jì)劃，引起情感淡漠[10-11]。當(dāng)然，PD情感淡漠還與執(zhí)行功能之外的皮質(zhì)功能障礙相關(guān)[12]。而肌張力障礙主要累及基底神經(jīng)節(jié)與輔助運(yùn)動區(qū)的環(huán)路。故而情感淡漠在PD組的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均高于肌張力障礙組。

國外相關(guān)研究對比不同的對照組，采用不同的評估量表，但結(jié)果均支持本研究結(jié)論[5，13-14]。Louis等[13]對特發(fā)性震顫、肌張力障礙及PD進(jìn)行對照研究，發(fā)現(xiàn)3組的情感淡漠評分均高于正常組，PD組情感淡漠評分最高，并認(rèn)為情感淡漠可獨(dú)立于抑郁存在。同樣，一項(xiàng)美國學(xué)者的研究結(jié)果顯示，PD患者與肌張力障礙患者相比，情感淡漠的發(fā)生率及嚴(yán)重程度更高[5]。

本研究結(jié)果顯示，PD組情感淡漠及抑郁發(fā)生率較肌張力障礙組均升高。兩組同時(shí)存在情感淡漠及抑郁的發(fā)生率無差異，提示情感淡漠可以獨(dú)立于抑郁出現(xiàn)于PD的疾病進(jìn)展過程中。

從神經(jīng)解剖角度來講，情感淡漠為內(nèi)側(cè)額葉-前扣帶回皮質(zhì)下環(huán)路受損所致，而抑郁則為眶額葉-皮質(zhì)下環(huán)路受損所致。從病理生理角度來講，不同的神經(jīng)遞質(zhì)失衡為各自的病理生理基礎(chǔ)，多巴胺能神經(jīng)元及膽堿能神經(jīng)元缺失易引起情感淡漠，而5-羥色胺的缺乏易引起抑郁。本研究發(fā)現(xiàn)兩者雖有部分重疊，但確實(shí)可以獨(dú)立存在于PD和肌張力障礙。

既往的國內(nèi)外研究也支持本試驗(yàn)的結(jié)論[15-17]。陸強(qiáng)等[15]應(yīng)用修訂的情感淡漠評定量表及HAMD評定56例PD患者，情感淡漠與抑郁交叉重疊部分為14.29%，是否情感淡漠患者伴發(fā)抑郁的發(fā)生率無差異，研究認(rèn)為情感淡漠和抑郁雖部分重疊但兩者不同。Kirsch-Darrow等[5]采用淡漠評分量表及貝克抑郁量表對PD及肌張力障礙患者進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)28.8%的PD患者在出現(xiàn)情感淡漠的情況下沒有伴隨抑郁，而這種情況未發(fā)生在肌張力障礙患者中。應(yīng)用靜息態(tài)功能磁共振的研究也發(fā)現(xiàn)左側(cè)輔助運(yùn)動區(qū)、右側(cè)眶額皮質(zhì)及右側(cè)額中回的低頻振幅信號能夠很好地預(yù)測PD患者的情感淡漠評分，而右側(cè)扣帶回膝上部的低頻振幅信號則能很好地預(yù)測抑郁評分[16]。

情感淡漠可以使患者的日常生活活動大量減少，對于患者的失能有著非常重要的影響。在PD中將情感淡漠和抑郁區(qū)分開來對于防止誤診、誤治非常重要，對于PD所表現(xiàn)的情感淡漠的治療仍在研究中[18]。基于目前的研究，對于情感淡漠可以應(yīng)用哌甲酯、左旋多巴等多巴胺能藥物或乙酰膽堿酯酶抑制劑等藥物治療，而用于治療抑郁的5-羥色胺再攝取抑制劑則可能加重情感淡漠。

回顧國內(nèi)外的研究，多集中于PD，而無相關(guān)對照組，或只是應(yīng)用問卷來評估其抑郁情況，缺乏相關(guān)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，故本研究在應(yīng)用抑郁量表的基礎(chǔ)上，采用CCMD-3中關(guān)于抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)來診斷抑郁，采取多組對照的方法來研究PD患者情感淡漠與抑郁的相互關(guān)系，具有一定的優(yōu)勢。但本研究也有一定的局限性，樣本量偏少，在今后可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討PD患者情感淡漠的發(fā)生與相關(guān)因素的關(guān)系。

總之，通過對PD患者、肌張力障礙患者及正常人的對比研究，本研究發(fā)現(xiàn)PD患者相對于肌張力障礙患者及健康者情感淡漠發(fā)生率及嚴(yán)重程度最高。情感淡漠可與抑郁獨(dú)立存在，提示情感淡漠與抑郁無明顯相關(guān)。

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本文鏈接

精神科的情感淡漠定義是指對周圍環(huán)境缺乏興趣或引不起相應(yīng)情感反應(yīng)，甚至對切身利益有關(guān)的事物也無動于衷，以對客觀事物和自身情況漠不關(guān)心、缺乏相應(yīng)的內(nèi)心體驗(yàn)為特點(diǎn)。其核心特點(diǎn)是動機(jī)的缺乏，這種缺乏既不是因?yàn)橐庾R水平的下降、認(rèn)知的損害或情緒的低落，也不是因?yàn)樽陨砩砬闆r或外部環(huán)境的巨大改變引起的。可表現(xiàn)為目標(biāo)指向行為、目標(biāo)指向認(rèn)知和情緒的減退。情感淡漠是帕金森病較常見的神經(jīng)精神障礙之一，是在帕金森病的基礎(chǔ)上發(fā)生的，因此與帕金森病有著密切的關(guān)系。