羅 誠(chéng)，阮 冶，楊俊偉，姚 堅(jiān)，何小勇

隨著國(guó)家對(duì)基層重性精神障礙患者的重視，基層精神衛(wèi)生工作開(kāi)展也越來(lái)越深入，基層衛(wèi)生工作者利用重性精神障礙調(diào)查表也發(fā)現(xiàn)了大量需要處理的患者。對(duì)基層衛(wèi)生工作者而言，能否檢查出幻覺(jué)和妄想這兩種最常見(jiàn)的重性精神障礙的臨床癥狀，常關(guān)系到精神障礙診斷的確立。然而社區(qū)精神衛(wèi)生工作者或是處于初、中級(jí)職稱的臨床醫(yī)生對(duì)這兩種癥狀的檢查常面臨困境。我院從2010年起開(kāi)始設(shè)計(jì)有網(wǎng)絡(luò)化功能的《社區(qū)精神障礙診斷與公共安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件》，并對(duì)患者和知情人就幻覺(jué)、妄想進(jìn)行了深入而細(xì)微的提問(wèn)，以評(píng)價(jià)此軟件在幻覺(jué)、妄想及常見(jiàn)的重性精神障礙診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)在云南省精神病醫(yī)院就診或住院及昆明市豐寧社區(qū)在冊(cè)管理的精神病患者，或符合《國(guó)際疾病與相關(guān)健康問(wèn)題分類第10版(ICD-10)精神障礙分冊(cè)》中器質(zhì)性精神疾病、物質(zhì)濫用、精神病性疾病、心境障礙4類精神障礙患者，或根據(jù)社區(qū)精神病線索(即社區(qū)醫(yī)生在進(jìn)行社區(qū)精神障礙管理時(shí)發(fā)現(xiàn)的可能為精神病的癥狀或現(xiàn)象)發(fā)現(xiàn)有2項(xiàng)以上重性精神障礙線索[1]，或既往有肇禍滋事史并由社區(qū)醫(yī)生初步認(rèn)定為精神病患者；(2)必須具備6年以上學(xué)習(xí)時(shí)間，能夠正常認(rèn)讀和基本理解漢字。

1.2 研究對(duì)象 2010年10月—2012年2月從云南省精神病醫(yī)院和昆明市豐寧社區(qū)在冊(cè)管理的精神障礙患者和存在社區(qū)精神病線索的患者中招募200例，其中男108例，女92例；年齡15～65歲，平均(38.1±15.3)歲；學(xué)習(xí)時(shí)間6～18年，平均(10.4±6.2)年。

1.3 方法 (1)在研究前詳細(xì)告知患者及知情人或監(jiān)護(hù)人本研究?jī)?nèi)容、方法，征得其同意后進(jìn)行有償測(cè)試檢查?；颊呒爸槿司诠ぷ魅藛T的指導(dǎo)下完成《社區(qū)精神障礙診斷與公共安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件》的網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷調(diào)查，如不會(huì)操作網(wǎng)絡(luò)的，由工作人員用紙質(zhì)文本手工方式幫助完成測(cè)試。(2)工作人員進(jìn)行簡(jiǎn)單說(shuō)明后，由患者、知情人獨(dú)立進(jìn)行軟件的測(cè)試。(3)完成軟件測(cè)試后3 d內(nèi)，由2名精神科主治醫(yī)師完成病史采集和精神檢查，參考軟件內(nèi)容進(jìn)行復(fù)測(cè)，形成精神科專業(yè)人員的再次診斷，作為本研究中的醫(yī)生診斷，診斷功能分為診斷、可疑診斷和無(wú)診斷3個(gè)層次。(4)評(píng)估的精神科醫(yī)師事先經(jīng)過(guò)32課時(shí)的統(tǒng)一培訓(xùn)，復(fù)習(xí)診斷標(biāo)準(zhǔn)及精神病學(xué)癥狀，明確本軟件中每個(gè)問(wèn)題的基本含義和對(duì)評(píng)估的價(jià)值，然后對(duì)軟件和診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)(對(duì)10例患者做一致性檢驗(yàn))，Kappa值在0.87～1.00(P<0.05)。

1.4 軟件內(nèi)容 《社區(qū)精神障礙診斷與公共安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件》的診斷功能是在ICD-10[2]、《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)[3]基礎(chǔ)上編輯制作而成。分為患者版本和知情人版本2套檢查系統(tǒng)。軟件主要內(nèi)容有：(1)基本信息注冊(cè)與登錄系統(tǒng)；(2)重性精神障礙的診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單元問(wèn)卷；(3)涉及幻覺(jué)與妄想的內(nèi)容在精神障礙部分；另外，在器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙和心境障礙部分有鑒別診斷作用。在完成基本信息注冊(cè)與登錄，分步驟完成問(wèn)卷系統(tǒng)后方可進(jìn)入診斷系統(tǒng)。本軟件由患者和知情人獨(dú)立完成，或只完成其中的任意檢查版本，兩套檢查系統(tǒng)均完成后可以得出綜合的評(píng)估結(jié)果，完成單一版本評(píng)估結(jié)果為部分性特征。

精神障礙的診斷是從患者和知情人不同的角度進(jìn)行病史、家族史、臨床精神癥狀及程度、病程及癥狀持續(xù)時(shí)間、社會(huì)功能等綜合診斷。本軟件中的幻覺(jué)診斷內(nèi)容包含以下癥狀：聽(tīng)幻覺(jué)、視幻覺(jué)、味幻覺(jué)、軀體幻覺(jué)、嗅幻覺(jué)的幻覺(jué)特征和持續(xù)時(shí)間；妄想診斷內(nèi)容包含以下癥狀：關(guān)系妄想、被害妄想、影響妄想、嫉妒妄想、鐘情妄想、夸大妄想、疑病妄想等妄想的特征和持續(xù)時(shí)間。一般需要20～45 min完成全部診斷內(nèi)容。

完成軟件測(cè)試90%以上問(wèn)題的為全面有效問(wèn)卷；完成60%～90%的為參考有效問(wèn)卷；低于60%的為無(wú)效問(wèn)卷。所有有效問(wèn)卷者必須完成醫(yī)生的臨床復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。然后按實(shí)際情況進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)和假設(shè)檢驗(yàn)[4]，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)[5]。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

200例患者進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，其中回收全面有效問(wèn)卷182份，參考有效問(wèn)卷15份，無(wú)效問(wèn)卷3份，有效問(wèn)卷回收率為98.50%。

2.1 幻覺(jué)、妄想及常見(jiàn)重性精神障礙的檢出率 利用軟件診斷和醫(yī)生診斷兩種途徑檢查具備有重性精神障礙線索的患者，發(fā)現(xiàn)對(duì)于幻覺(jué)、妄想及常見(jiàn)重性精神障礙如精神分裂癥、持續(xù)性妄想障礙、雙向障礙的診斷，軟件的患者版本、知情人版本、綜合診斷結(jié)果與醫(yī)生診斷結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 幻覺(jué)、妄想及常見(jiàn)重性精神障礙的軟件診斷結(jié)果與醫(yī)生診斷結(jié)果比較〔n(%)，n=197〕

Table1 Comparison of diagnosis results of hallucinations，delusions and common severe mental disorders between software and doctor

癥狀及診斷軟件診斷患者版本 知情人版本 綜合醫(yī)生診斷χ2值 P值幻覺(jué)112(56.85)104(52.79)112(56.85)110(55.84)4.3520.52 言語(yǔ)性聽(tīng)幻覺(jué)103(52.28)112(56.85)121(61.42)108(54.82)1.6490.81 其他聽(tīng)幻覺(jué)27(13.71)32(16.24)35(17.77)29(14.72)2.1920.72 視幻覺(jué)8(4.06)11(5.58)10(5.08)7(3.55)5.9420.21 味幻覺(jué)12(6.09)16(8.12)14(7.11)14(7.11)5.4600.18 軀體幻覺(jué)21(10.66)12(6.09)21(10.66)21(10.66)7.4520.11 嗅幻覺(jué)5(2.54)2(1.02)5(2.54)5(2.54)7.3540.11妄想122(61.93)126(63.96)122(61.93)126(63.96)1.0690.90 關(guān)系妄想94(47.72)92(46.70)93(47.21)92(46.70)0.7520.97 被害妄想65(32.99)78(39.59)75(38.07)75(38.07)3.4720.50 影響妄想68(34.52)52(26.40)68(34.52)68(34.52)1.0720.92 嫉妒妄想24(12.18)22(11.17)24(12.18)20(10.15)4.8120.30 鐘情妄想8(4.06)6(3.05)8(4.06)8(4.06)4.5210.31 夸大妄想27(13.71)25(12.69)27(13.71)27(13.71)4.9650.33 疑病妄想32(16.24)21(10.66)32(16.24)25(12.69)10.2500.04 其他妄想13(6.60)24(12.18)24(12.18)13(6.60)13.4630.01常見(jiàn)重性精神障礙 精神分裂癥92(46.70)101(51.27)101(51.27)106(53.81)1.0920.88 持續(xù)性妄想障礙10(5.08)12(6.09)12(6.09)6(3.05)3.8520.60 分裂情感障礙2(1.02)5(2.54)5(2.54)1(0.51)11.7230.02 雙向障礙9(4.57)12(6.09)9(4.57)11(5.58)2.4900.72 抑郁障礙15(7.61)7(3.55)15(7.61)14(7.11)9.4700.05合計(jì)128(64.97)137(69.54)142(72.08)138(70.05)2.1900.72

2.2 重性精神障礙的幻覺(jué)與妄想癥狀檢出率 在具有重性精神障礙線索的患者中，對(duì)醫(yī)生診斷精神分裂癥、持續(xù)性妄想障礙、雙向障礙和抑郁障礙的患者進(jìn)行幻覺(jué)、妄想的癥狀分析，結(jié)果顯示精神分裂癥患者最常出現(xiàn)的幻覺(jué)、妄想癥狀是言語(yǔ)性聽(tīng)幻覺(jué)(73.58%)，其次是關(guān)系妄想(70.75%)、被害妄想(52.83%)、影響妄想(48.11%)、疑病妄想(20.75%)、嫉妒妄想(17.92%)、夸大妄想(15.09%)、軀體幻覺(jué)(15.09%)和味幻覺(jué)(10.38%)；其他3種重性精神障礙的幻覺(jué)與妄想癥狀檢出情況見(jiàn)表2。

3 討論

幻覺(jué)和妄想是精神分裂癥及其他重性精神障礙的常見(jiàn)癥狀，是認(rèn)識(shí)和治療精神病的重要課題，與人的腦器質(zhì)及功能改變、嚴(yán)重的情緒或意識(shí)改變相關(guān)[6]?；糜X(jué)是一種類似正常知覺(jué)的體驗(yàn)[7]，有時(shí)患者難以判斷是否屬于自己的正常知覺(jué)而誤認(rèn)為是自己真正的體驗(yàn)，于是做出讓人難以理解的行為。精神病學(xué)中聽(tīng)幻覺(jué)整體上仍無(wú)突破性的研究進(jìn)展，認(rèn)識(shí)仍停留于現(xiàn)象之上，雖然診斷標(biāo)準(zhǔn)將其作為重要的診斷線索，由于臨床上缺乏有效的生物學(xué)指標(biāo)，臨床醫(yī)生主要依靠觀察和患者的描述來(lái)判斷是否存在這一病理現(xiàn)象，故而診斷一致性不高[8-9]。妄想是常見(jiàn)的病理性思維內(nèi)容，但其診斷檢查方法與幻覺(jué)一樣，臨床上常由于診斷不一致的問(wèn)題引起爭(zhēng)議。因?yàn)閲?guó)際上臨床和學(xué)術(shù)界交流需要，統(tǒng)一的檢查方法勢(shì)在必行，于是精神心理檢查工具就產(chǎn)生了。如目前具有綜合功能的診斷工具主要有精神現(xiàn)狀檢查、神經(jīng)精神病學(xué)臨床評(píng)定量表、健康與疾病定量測(cè)試法等，主要以精神科從業(yè)人員使用為主，可以配套CCMD-3和其他國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)使用，對(duì)臨床決策發(fā)揮著積極的意義[10-11]。但不足之處是不具備非專業(yè)人員參考使用功能或不具有綜合評(píng)估功能。為了補(bǔ)充這一需要，我院開(kāi)發(fā)了具有網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)功能的《社區(qū)精神障礙診斷與公共安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》軟件，希望能夠?qū)鶎泳裥l(wèi)生服務(wù)有所幫助。

表2 4種重性精神障礙的幻覺(jué)與妄想癥狀檢出情況〔n(%)〕

Table2 The hallucination and delusion detection rate of four kinds of mental disorders

癥狀精神分裂癥(n=106)持續(xù)性妄想障礙(n=6)雙向障礙(n=11)抑郁障礙(n=14)言語(yǔ)性聽(tīng)幻覺(jué)78(73.58)1(1/6)3(27.27)3(21.43)關(guān)系妄想75(70.75)3(3/6)3(27.27)4(28.57)被害妄想56(52.83)4(4/6)2(18.18)3(21.43)影響妄想51(48.11)1(1/6)2(18.18)2(14.29)疑病妄想22(20.75)1(1/6)04(28.57)嫉妒妄想19(17.92)1(1/6)01(7.14)夸大妄想16(15.09)2(2/6)3(27.27)0軀體幻覺(jué)16(15.09)1(1/6)03(21.43)味幻覺(jué)11(10.38)000其他妄想 9(8.49) 1(1/6)00鐘情妄想 7(6.60) 01(9.09)0視幻覺(jué) 6(5.66) 000嗅幻覺(jué) 2(1.89) 000

本軟件對(duì)精神癥狀的診斷仍是以觀察法為主，從患者和知情人的不同視角出發(fā)，核心理論仍是觀察患者的社會(huì)功能和日常表現(xiàn)是否與大多數(shù)正常人一致，是否與病前的狀態(tài)表現(xiàn)一致，是否與同等社會(huì)文化背景的人一致[12]。而這些診斷的獲得主要以患者的自身體驗(yàn)和主觀敘述以及他人對(duì)患者行為、言語(yǔ)的理解和解釋為主要途徑，檢查信息交流把語(yǔ)言轉(zhuǎn)換為文字作為載體。本研究利用此軟件診斷和醫(yī)生診斷兩種途徑檢查有重性精神障礙線索的患者，結(jié)果顯示，對(duì)于幻覺(jué)、妄想及常見(jiàn)重性精神障礙的檢出率，軟件的患者版本、知情人版本、綜合診斷結(jié)果與醫(yī)生診斷結(jié)果間無(wú)差異；但單純從數(shù)據(jù)上來(lái)看，有強(qiáng)烈內(nèi)心體驗(yàn)或深度心理隱私的問(wèn)題，如嫉妒妄想、疑病妄想等，醫(yī)生診斷檢出率稍低于軟件患者版本檢出率，但具有較強(qiáng)主觀敵意性的問(wèn)題，如被害妄想的醫(yī)生診斷檢出率稍高于軟件患者版本檢出率；對(duì)于聽(tīng)幻覺(jué)和精神分裂癥，由于患者既無(wú)突出的內(nèi)心體驗(yàn)和認(rèn)知，單憑患者作答無(wú)論哪一種途徑都不如采用軟件的綜合診斷更加有效；但如果患者版本與知情人版本的診斷結(jié)果結(jié)合，綜合診斷結(jié)果就使得這種差距變小。

對(duì)醫(yī)生診斷為精神分裂癥的患者，用軟件進(jìn)行幻覺(jué)、妄想癥狀檢查，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者最常出現(xiàn)的幻覺(jué)、妄想癥狀是言語(yǔ)性聽(tīng)幻覺(jué)，其次是關(guān)系妄想、被害妄想、影響妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、夸大妄想、軀體幻覺(jué)和味幻覺(jué)。與《牛津精神病學(xué)》中精神分裂癥內(nèi)容——關(guān)系妄想70%、言語(yǔ)性聽(tīng)幻覺(jué)65%、被害妄想64%的公認(rèn)數(shù)據(jù)相近[13]，證明單憑患者個(gè)人進(jìn)行的軟件操作也能夠獲得不錯(cuò)的效果，如加上知情人軟件的回答，會(huì)使數(shù)據(jù)更加客觀。此外，本軟件在幻覺(jué)的提問(wèn)上，除了一般的言語(yǔ)性聽(tīng)幻覺(jué)提問(wèn)[14]，還用對(duì)比印證法從正面、側(cè)面多角度提問(wèn)，提高了患者對(duì)本組癥狀的理解和正確作答，這是以往問(wèn)卷和教科書(shū)不具備的。

總之，《社區(qū)精神障礙診斷與公共安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》軟件的診斷功能，就常見(jiàn)的幻覺(jué)、妄想而言，在生活化語(yǔ)言背景下，使用患者體驗(yàn)與知情人觀察相結(jié)合，可以幫助社區(qū)精神衛(wèi)生工作者和精神障礙家屬早期輔助診斷觀察，有良好的應(yīng)用價(jià)值。

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