韋 力，姚 志，周 軍

自2004年美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)真空輔助活檢系統(tǒng)用于乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)以來，經(jīng)過多年的臨床實踐證明該項技術(shù)具有微創(chuàng)、美容、操作簡便、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點[1-3]。真空輔助乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)中，實時、準(zhǔn)確的超聲引導(dǎo)是手術(shù)成功的關(guān)鍵[4]。超聲在縱、橫切面上均可顯示旋切刀和乳腺結(jié)節(jié)，但在顯示旋切刀長軸和刀尖、判斷旋切刀與結(jié)節(jié)的空間位置關(guān)系、準(zhǔn)確引導(dǎo)旋切方向等方面各有優(yōu)勢和缺點。本研究比較了超聲縱、橫切面聯(lián)合引導(dǎo)和單純縱切面引導(dǎo)行乳腺結(jié)節(jié)旋切術(shù)的旋切治療時間、平均旋切次數(shù)、完全切除率及并發(fā)癥發(fā)生率，探討超聲縱、橫切面聯(lián)合引導(dǎo)行真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)的應(yīng)用價值及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年1月—2013年4月在我院就診的女性乳腺結(jié)節(jié)患者218例，均自愿接受超聲引導(dǎo)下乳腺結(jié)節(jié)旋切術(shù)治療。年齡16～ 51歲，中位年齡27歲，超聲檢查共檢出375個乳腺實性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)最大直徑(D)0.5～ 3.0 cm，平均(1.5±0.7)cm，其中D<1.0 cm的結(jié)節(jié)93個、1.0 cm≤D<2.0 cm的136個、2.0 cm≤D≤3.0 cm的146個。術(shù)前超聲提示結(jié)節(jié)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)Ⅱ～Ⅲ級。將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組，聯(lián)合組229個結(jié)節(jié)采用縱、橫切面聯(lián)合引導(dǎo)；對照組146個結(jié)節(jié)采用單純縱切面引導(dǎo)?？v切面引導(dǎo)指超聲同時顯示旋切刀的長軸及病灶(見圖1A)，橫切面引導(dǎo)指超聲同時顯示旋切刀的短軸及病灶(見圖1B)。聯(lián)合組結(jié)節(jié)位于左側(cè)乳腺內(nèi)98個、右側(cè)乳腺內(nèi)131個，其中外上象限114個、外下象限51個、內(nèi)上象限28個、內(nèi)下象限19個、乳暈邊緣區(qū)17個；對照組結(jié)節(jié)位于左側(cè)乳腺內(nèi)65個、右側(cè)乳腺內(nèi)81個，其中外上象限72個、外下象限32個、內(nèi)上象限15個、內(nèi)下象限16個、乳暈邊緣區(qū)11個。

1.2 儀器設(shè)備 采用ALOKA α-6型彩色超聲診斷儀，實時高頻線陣探頭，頻率8～ 10 MHz；美國SenoRx公司開發(fā)的EnCor真空輔助活檢系統(tǒng)；7G旋切刀。

1.3 操作方法 術(shù)前再次對兩組患者行常規(guī)乳腺超聲檢查，觀察結(jié)節(jié)的分布情況，記錄結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、部位，并用記號筆在體表對應(yīng)標(biāo)記。根據(jù)結(jié)節(jié)的位置分布確定進針點，一般取乳房外側(cè)較隱蔽處進針，避開腫塊旁大血管[2]；對于單側(cè)乳腺多個結(jié)節(jié)者，在便于操作的情況下盡可能選擇能兼顧多個結(jié)節(jié)切除的部位進針。常規(guī)消毒、鋪巾，超聲引導(dǎo)下對結(jié)節(jié)后方、結(jié)節(jié)周圍及針道行局部浸潤麻醉，在預(yù)設(shè)的穿刺點用尖刀片開3 mm的小口，旋切凹槽向上使旋切刀與超聲探頭長軸保持一致，將旋切刀緩慢穿入乳腺組織并到達乳腺結(jié)節(jié)的后方。對照組：縱切面上顯示旋切刀尖位置，調(diào)整刀尖位置超出結(jié)節(jié)邊緣1 cm，使刀槽位于結(jié)節(jié)的后方，保持超聲縱切面上同時顯示旋切刀長軸和結(jié)節(jié)，對結(jié)節(jié)行多方位多次旋切，直至超聲顯示結(jié)節(jié)完全消失。聯(lián)合組：在縱切面確定旋切刀槽位于結(jié)節(jié)的后方時，調(diào)整橫切面同時顯示旋切刀短軸和結(jié)節(jié)，并根據(jù)其位置關(guān)系調(diào)整旋切刀凹槽面方位，始終保持其對準(zhǔn)結(jié)節(jié)進行旋切，直至超聲顯示結(jié)節(jié)完全消失。旋切結(jié)束后，超聲多切面探查確定無結(jié)節(jié)殘留吸盡殘腔積血后指導(dǎo)退出旋切刀，局部創(chuàng)口消毒，按壓10 min后用繃帶加壓包扎48 h。將病灶組織送病理檢查。記錄每個結(jié)節(jié)的旋切次數(shù)、旋切治療時間(啟動旋切開始至旋切結(jié)束的時間)。術(shù)后1周、3個月分別行超聲復(fù)查，評估并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)節(jié)是否完全切除。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理 375個乳腺結(jié)節(jié)均經(jīng)病理證實為良性，其中乳腺纖維腺瘤245例，乳腺腺病64例，乳腺腺病伴纖維腺瘤形成49例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤17例。

2.2 平均旋切次數(shù)及旋切治療時間 聯(lián)合組D<1.0 cm、1.0 cm≤D<2.0 cm、2.0 cm≤D≤3.0 cm結(jié)節(jié)的平均旋切次數(shù)及平均旋切治療時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。術(shù)后3個月復(fù)查超聲，聯(lián)合組完全切除率(223/229,97.4%)與對照組(139/146,95.2%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 1.260，P>0.05)。

2.3 并發(fā)癥 兩組患者術(shù)中及術(shù)后生命體征均良好，部分患者疼痛較明顯，未發(fā)生氣胸、血胸及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1周復(fù)查超聲，主要并發(fā)癥包括局部血腫、局部皮下淤斑、局部皮膚破損，術(shù)后3個月復(fù)查超聲局部血腫及皮下淤斑均消失。聯(lián)合組術(shù)后8個結(jié)節(jié)出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為3.5%，包括局部血腫5個、皮下淤斑3個；對照組術(shù)后14個結(jié)節(jié)出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為9.6%，包括局部血腫8個、皮下淤斑4個、皮膚破損2個。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.999,P<0.05)。

表1 兩組乳腺結(jié)節(jié)平均旋切治療時間及平均旋切次數(shù)比較

3 討論

隨著臨床對乳腺疾病的重視，越來越多的乳腺腫塊尤其是臨床觸診陰性的病灶被超聲或其他影像檢查方法檢出，其中大多數(shù)為良性病變[5]。傳統(tǒng)的手術(shù)切除因創(chuàng)傷較大、在乳房上留下永久瘢痕而不能滿足患者對乳房美容的需求，真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)為乳腺良性腫瘤的治療開辟了一條新途徑，具有微創(chuàng)、美容、操作簡便等優(yōu)點，因而受到女性患者的青睞。超聲引導(dǎo)相對于其他影像引導(dǎo)技術(shù)如鉬靶和MRI而言，具有并發(fā)癥少、無放射線、定位精準(zhǔn)、能實時引導(dǎo)等優(yōu)勢，已成為真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)最佳的和首選的引導(dǎo)技術(shù)[6-7]。目前應(yīng)用于臨床的乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)有3種，即EnCor、Mammotome和Vacora系統(tǒng)[8]，其中EnCor真空輔助活檢系統(tǒng)是由美國SenoRx公司開發(fā)的乳腺全自動真空輔助旋切系統(tǒng)，與另外兩種旋切系統(tǒng)相比，具備更多人性化的設(shè)計和更強大的功能。

3.1 不同超聲切面引導(dǎo)乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)的優(yōu)勢和缺點 在乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)中，實時、準(zhǔn)確的超聲引導(dǎo)對手術(shù)成功起著關(guān)鍵作用[4]。超聲在縱、橫切面上均可顯示旋切刀和乳腺結(jié)節(jié)，但各有優(yōu)勢和缺點。超聲縱切面引導(dǎo)能夠?qū)崟r、清晰地顯示旋切刀進入乳腺組織并到達乳腺結(jié)節(jié)后方的整個過程，且僅能在縱切面才能清晰顯示整個旋切刀長軸及刀尖位置[3]，并判斷旋切刀槽是否包含整個乳腺結(jié)節(jié)[9]，但缺點是無法判斷乳腺結(jié)節(jié)與旋切刀的左右位置關(guān)系，不能帶給外科醫(yī)師清晰的空間感。因此縱切面超聲引導(dǎo)時，操作者并不能直觀地觀察旋切凹槽是否對準(zhǔn)結(jié)節(jié)，操作者選擇旋切方向時主要依賴于與超聲醫(yī)師的配合默契程度；如果選擇的旋切方向沒有對準(zhǔn)結(jié)節(jié)，將導(dǎo)致過多地切除結(jié)節(jié)周圍正常的乳腺組織，使旋切的效率降低，并引起術(shù)中出血風(fēng)險的增加。超聲橫切面的優(yōu)勢是能清晰地顯示乳腺結(jié)節(jié)與旋切刀的前后及左右位置關(guān)系，在旋切刀轉(zhuǎn)動的過程中可清晰顯示旋切刀凹槽面的方位，指導(dǎo)操作者找準(zhǔn)旋切方向，但缺點是不能顯示旋切刀的長軸及刀尖位置，難以判斷旋切刀槽是否包含整個乳腺結(jié)節(jié)。

3.2 超聲縱、橫切面聯(lián)合引導(dǎo)乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)的應(yīng)用價值 乳腺旋切治療的第一個關(guān)鍵步驟是將旋切刀準(zhǔn)確置入乳腺結(jié)節(jié)的后方，但由于患者乳腺組織的腺體層厚度或致密程度間存在差異，操作者將旋切刀緩慢穿入乳腺組織的過程中遇到的阻力感也不同，加上操作者的熟練程度、與超聲醫(yī)師配合默契程度及操作手法有差異，有時難以把握旋切刀進入的方向，導(dǎo)致旋切刀不能準(zhǔn)確到達乳腺結(jié)節(jié)的后方，而是到達其側(cè)方，甚至偏離乳腺結(jié)節(jié)，使操作者不得不退出旋切刀后重新將旋切刀穿入乳腺組織，如此反復(fù)進退旋切刀將導(dǎo)致正常乳腺組織和血管的更大損傷，增加了術(shù)中出血量[10]。采用縱、橫切面聯(lián)合引導(dǎo)可一次性將旋切刀準(zhǔn)確送入乳腺結(jié)節(jié)的正后方，具體的方法是：將旋切刀穿入乳腺組織后，首先在縱切面顯示旋切刀的長軸，尤其是準(zhǔn)確顯示刀尖的位置，在實時引導(dǎo)刀尖進入并接近乳腺結(jié)節(jié)后方邊緣位置時，調(diào)整為橫切面顯示旋切刀與結(jié)節(jié)的左右位置關(guān)系，判斷旋切刀是否偏離結(jié)節(jié)及偏離的程度，并提示操作者調(diào)整進入方向，本研究聯(lián)合組采用該方法均能一次性將旋切刀準(zhǔn)確置入病灶的正后方。

在乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)中，保證每次旋切都能盡量多地切除病灶組織而不是正常乳腺組織是減少旋切次數(shù)、提高旋切治療效率的關(guān)鍵，這就需要每次旋切時旋切凹槽都能對準(zhǔn)病灶組織。在旋切乳腺結(jié)節(jié)的過程中發(fā)現(xiàn)旋切刀與乳腺結(jié)節(jié)的位置關(guān)系是不斷變化的，尤其是在乳腺組織疏松患者中，在橫切面上超聲醫(yī)師能清晰地觀察這種位置關(guān)系的變化，并指導(dǎo)操作者及時調(diào)整旋切的方向，將旋切凹槽凸面對準(zhǔn)病灶進行旋切，從而保證每次旋切過程都能準(zhǔn)確地切除病灶組織，并避免切除過多的周圍正常乳腺組織。本研究結(jié)果顯示，采用超聲縱、橫切面聯(lián)合引導(dǎo)行乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)的平均旋切治療時間及平均旋切次數(shù)明顯少于對照組；且聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。

當(dāng)乳腺結(jié)節(jié)位置較表淺時，若旋切刀位于病灶正后方，向前旋切的過程中容易過度牽拉皮下組織、甚至誤吸皮膚，導(dǎo)致局部皮下淤斑形成和皮膚損傷。本研究采用縱、橫切面聯(lián)合引導(dǎo)法，先將旋切刀置入病灶的側(cè)方，并將旋切凹槽調(diào)整為半槽取樣狀態(tài)，行橫向旋切治療(見圖2)，有效減少了局部皮下淤斑和皮膚損傷的發(fā)生率。本研究聯(lián)合組局部皮下淤斑3個，對照組局部皮下淤斑4個、皮膚破損2個。此外，當(dāng)旋切刀未能一次性準(zhǔn)確置入結(jié)節(jié)后方而是位于結(jié)節(jié)側(cè)方時，也可采用橫向旋切法，從而避免重復(fù)多次置入旋切刀引起的并發(fā)癥。

注：1A縱切面超聲圖像同時顯示旋切刀的長軸(白箭頭)及乳腺結(jié)節(jié)(黑箭頭)；1B橫切面超聲圖像同時顯示旋切刀的短軸(白箭頭)及乳腺結(jié)節(jié)(黑箭頭)

圖1 縱切面聯(lián)合橫切面超聲引導(dǎo)乳腺結(jié)節(jié)旋切圖

Figure1 Ultrasound guidance in longitudinal unit transverse section in breast nodules atherectomy

注：2A旋切刀(白箭頭)位于乳腺結(jié)節(jié)(黑箭頭)的右側(cè)方；2B超聲圖顯示病灶組織被吸入旋切刀凹槽內(nèi)

圖2 橫切面超聲引導(dǎo)乳腺結(jié)節(jié)旋切圖

Figure2 Ultrasound guidance in transverse section in breast nodules atherectomy

綜上所述，縱切面和橫切面超聲引導(dǎo)各有優(yōu)勢和缺點，在乳腺旋切治療過程中，超聲醫(yī)師應(yīng)充分發(fā)揮各切面引導(dǎo)的優(yōu)勢，靈活選擇合適的超聲切面引導(dǎo)操作。采用縱、橫切面聯(lián)合引導(dǎo)較單純縱切面引導(dǎo)法能明顯減少平均旋切次數(shù)，縮短旋切治療時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，對旋切過程中減少切除過多的正常乳腺組織具有重要意義，值得在臨床上推廣。

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關(guān)于本文:本方法對于基層醫(yī)生在“具體操作方法”和“不同超聲切面引導(dǎo)的選擇運用”方面具有較大的幫助。由于一般情況下該微創(chuàng)旋切操作是由超聲醫(yī)師和外科醫(yī)師配合實施，全科醫(yī)生掌握這些信息后，有利于其向患者推薦和介紹乳腺良性腫瘤的微創(chuàng)治療方法，進而避免進行創(chuàng)傷較大的傳統(tǒng)手術(shù)。