陳 磊，孫建華，王維山，董金波，史晨輝

脛骨遠(yuǎn)端骨折因小腿下端軟組織少，容易破損形成開放骨折，存在感染危險；又因鄰近踝關(guān)節(jié)，骨折端不穩(wěn)定，內(nèi)固定困難，并發(fā)癥多，目前仍是創(chuàng)傷骨科的一個難題[1]。傳統(tǒng)內(nèi)固定治療常致傷口愈合不良、內(nèi)植物外露、骨感染、骨折不愈合等不良后果；而普通外固定架治療，骨折遠(yuǎn)端松質(zhì)骨區(qū)域不能提供足夠的把持力,所以會發(fā)生螺釘松動，導(dǎo)致外固定失效。目前，國內(nèi)已有學(xué)者將鎖定鋼板外置用于治療四肢骨折及骨髓炎，具有良好的臨床療效和一定的優(yōu)勢[2-6]。另一方面，封閉式負(fù)壓引流(vacuum sealing drainage,VSD)治療難治性和復(fù)雜性創(chuàng)面，可以促進(jìn)肉芽組織生長、促進(jìn)植皮成活、縮短創(chuàng)傷愈合時間、降低手術(shù)難度、減少手術(shù)次數(shù)及減輕患者痛苦等[7-13]。我科采用鎖定鋼板外置聯(lián)合VSD治療32例伴軟組織缺損的脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，臨床治療效果良好。

注：a術(shù)前；b術(shù)后3 d；c術(shù)后3 d；d術(shù)后13 d，開放創(chuàng)面肉芽組織生長良好，予以植皮；e術(shù)后21 d植皮完全成活及術(shù)后3個月；f術(shù)后10個月，骨折斷端獲得骨性愈合；g術(shù)后13個月拆除外置鎖定鋼板；h術(shù)后Johner-Wruhs評分為優(yōu)

圖1 右側(cè)脛骨遠(yuǎn)端開放性骨折，AO骨折分型為43-A3型，GustiloⅢA型

Figure1 Patient diagnosed with open fracture of right distal tibia ,AO-43-A3,GustiloⅢA

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年9月—2012年1月新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的伴軟組織缺損的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者32例為研究對象，其中男18例，女14例；年齡21～55歲，平均41歲。依據(jù)AO骨折分型，均為43-A3型骨折。其中開放性骨折29例(GustiloⅡ型10例、Gustilo ⅢA型15例、Gustilo ⅢB型4例)，陳舊性骨折骨不連并脛前軟組織潰瘍2例，陳舊性骨折、鋼板外露合并骨感染1例。

1.2 治療方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，電動氣壓止血帶。用過氧化氫、0.5%碘伏和0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，清除明顯壞死失活及污染組織，界線不清者，暫時保留。重新鋪單，創(chuàng)面貼手術(shù)保護(hù)膜。合并腓骨骨折，先行腓骨切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定。陳舊性骨折并有內(nèi)固定者，先去除內(nèi)固定。脛骨骨折處做有限切口，直視下進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)脛骨長度及力線，交叉克氏針臨時固定。選擇脛骨內(nèi)側(cè)長解剖鎖定板，置于小腿內(nèi)側(cè)面，鋼板距皮膚1.5～2.5 cm(保證放置VSD及敷料空間)，在遠(yuǎn)端及近端各置3枚螺釘，螺釘釘距盡可能大，同時應(yīng)遠(yuǎn)離創(chuàng)面以免干擾肉芽組織生長。根據(jù)創(chuàng)面大小及形態(tài)修剪VSD泡沫材料，保證材料與創(chuàng)面帖服良好，串聯(lián)硬質(zhì)硅膠引流管，材料邊緣和周圍正常皮膚間斷縫合固定，聚氨酯薄膜覆蓋封閉。術(shù)后負(fù)壓維持-40 kPa，7～10 d 更換VSD 敷料[8]。創(chuàng)面肉芽組織生長良好后行刃厚皮片移植。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，抗菌藥物應(yīng)用24 h，脫水消腫。感染創(chuàng)面據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗菌藥物。術(shù)后第1天行膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)主動伸屈功能鍛煉。術(shù)后定期復(fù)查X線片，有骨痂形成時，開始扶拐部分負(fù)重行走。

2 結(jié)果

32例患者均獲得隨訪，隨訪時間13～17個月，平均15.7個月。軟組織缺損及感染創(chuàng)面均獲得愈合，平均愈合時間5周；其中21例開放骨折患者因創(chuàng)面未合并感染，愈合時間為4周；另8例開放骨折患者因創(chuàng)面感染，愈合時間為5～7周；2例陳舊性骨折骨不連并脛前軟組織潰瘍患者創(chuàng)面愈合時間為4～5周；1例陳舊性骨折、鋼板外露合并骨感染患者創(chuàng)面愈合時間為9周。32例患者脛骨遠(yuǎn)端骨折均獲得骨性愈合，愈合時間為20～42周，平均28周。按照J(rèn)ohner-Wruhs 方法進(jìn)行功能評價，其中優(yōu)27例，良5例，優(yōu)良率為100%。

3 典型病例

女，47歲，車禍致脛骨遠(yuǎn)端開放性骨折，AO骨折分型為43-A3型，開放性骨折分型為 Gustilo ⅢA。入院后急診行清創(chuàng)、鎖定鋼板外置、VSD手術(shù)。術(shù)后13 d，開放創(chuàng)面肉芽組織生長良好，予以植皮，術(shù)后21 d，植皮完全成活；術(shù)后10個月，骨折斷端獲得骨性愈合，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。術(shù)后13個月拆除外固定鋼板。Johner-Wruhs評分為優(yōu)(見圖1)。

4 討論

脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3%～10%[14]，多由車禍等高能量損傷所致。由于脛骨下段前內(nèi)側(cè)軟組織薄弱，血供差，創(chuàng)傷后易發(fā)生開放性骨折，并可伴有張力性水泡，皮膚壞死。傳統(tǒng)切開內(nèi)固定手術(shù)，骨膜剝離多，易形成骨折延遲愈合及不愈合。本組2例閉合性脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者在外院行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，術(shù)后1年余，骨折斷端骨不連并脛前軟組織潰瘍，考慮與脛骨遠(yuǎn)端血供差，術(shù)中剝離范圍大，血供進(jìn)一步破壞有關(guān)?，F(xiàn)代骨折治療已由機(jī)械穩(wěn)定向生物學(xué)固定轉(zhuǎn)變，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板正是在此理念基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其具有保護(hù)斷端血運、三位一體(鋼板、螺釘、骨)設(shè)計增加了骨折端穩(wěn)定性等優(yōu)點[15-17]。鎖定螺釘能有效地抵抗彎曲和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，分散排列的螺釘能有效減少應(yīng)力集中，增加固定的穩(wěn)固性，臨床應(yīng)用效果良好。耿洋等[18]應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療40例脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，隨訪的36例患者全部獲得骨性愈合，平均愈合時間為19.5周，Johner-Wruhs 方法功能評價示優(yōu)良率為91.7%。本組32例患者全部獲得骨性愈合，平均愈合時間為28周。骨折愈合時間長，可能與本組病例脛前軟組織損傷，影響骨折端血運及陳舊性骨折骨不連有關(guān)。使用切開復(fù)位內(nèi)置鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)前縝密的手術(shù)設(shè)計尤為重要，由于鎖定板與遠(yuǎn)端帖服差，鎖定板位置不當(dāng)易導(dǎo)致內(nèi)置鋼板由內(nèi)向外對脛前皮膚壓迫，造成皮膚缺血壞死，進(jìn)而鋼板外露感染等并發(fā)癥。本組1例脛腓骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者在外院行脛骨骨折切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定，術(shù)后3個月，脛骨遠(yuǎn)端鎖定板外皮膚壞死，鋼板外露合并創(chuàng)面及骨感染。經(jīng)去除鋼板、使用鎖定板外置、反復(fù)清創(chuàng)VSD應(yīng)用后治愈。

本組鎖定鋼板外置治療32例脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折中，可初見其優(yōu)越性：(1)鎖定鋼板又稱為內(nèi)置式外固定裝置，其本身設(shè)計就帶有外固架的工作原理[19]。所以，將鎖定鋼板作為外固定架使用，在生物力學(xué)上是合適的[5]。(2)與普通外固定架比較，輕薄小巧是鎖定鋼板的一大特點，可以在范圍狹小的骨折遠(yuǎn)端置入多枚螺釘。非常適合脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，在骨折遠(yuǎn)端的有限范圍內(nèi)，置入3枚螺釘。(3)外置鎖定板屬于橋接固定，脛骨骨折無需解剖復(fù)位，應(yīng)有限切開直視下行功能復(fù)位，盡量保護(hù)骨折斷端血運，有利于骨折愈合；這符合生物學(xué)內(nèi)固定的核心理念，即保護(hù)軟組織及血運，不片面追求骨折的解剖復(fù)位[20]。(4)與普通外固定架的夾鉗結(jié)構(gòu)比較，鎖定鋼板與其螺釘?shù)逆i定結(jié)構(gòu)更為可靠[21]，不易松動。本組隨訪的32例患者，其外置鎖定鋼板均未發(fā)生螺釘松動。(5)普通外固定架外露體積較大，影響患者正常行走。而外置鎖定鋼板與小腿皮膚更加貼近，使患者行走更加方便。

同時，在臨床應(yīng)用當(dāng)中，需要注意以下幾點：(1)合并腓骨骨折的患者，應(yīng)先行腓骨骨折復(fù)位固定，腓骨良好復(fù)位，有利于保證脛骨長度、力線及踝關(guān)節(jié)的正常形態(tài)，腓骨良好的固定對脛骨骨折穩(wěn)定性有良好的輔助作用；(2)外置鎖定鋼板應(yīng)遵守“長跨度、少螺釘”原則，螺釘/螺孔比例為0.4～0.5，釘距應(yīng)盡量長，避免鋼板應(yīng)力集中，預(yù)防鋼板及螺釘斷裂可能性。本組近端及遠(yuǎn)端各置3枚螺釘，以保證骨折斷端穩(wěn)定性。(3)外置鋼板應(yīng)用于骨質(zhì)疏松患者時，應(yīng)在骨折愈合之前避免下地負(fù)重行走，提倡“早活動、晚負(fù)重”的原則，以免出現(xiàn)力線偏移。本組另1例患者因外踝骨折骨不連，負(fù)重行走3個月后，出現(xiàn)輕度外翻畸形，可能與外側(cè)無骨性支撐，骨質(zhì)與螺釘接觸部分出現(xiàn)部分骨質(zhì)吸收有關(guān)。(4)鎖定鋼板遠(yuǎn)端螺釘應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離創(chuàng)面，以免影響創(chuàng)面愈合。本組合并骨感染患者創(chuàng)面愈合時間長，部分原因與螺釘離創(chuàng)面近，影響創(chuàng)面愈合有關(guān)，骨折部分愈合并去除外置鋼板后，創(chuàng)面獲得愈合。(5)鎖定鋼板外置時，與皮膚間距宜保持一定距離，間距過小，不利于VSD及敷料包扎，可能導(dǎo)致對創(chuàng)面的壓迫；間距過大，力臂增加則剛度固定的程度越低，鋼板固定越不穩(wěn)定。本組32例患者外置鎖定鋼板與皮膚間距均在1.5～2.5 cm，未對創(chuàng)面軟組織造成壓迫，同時未出現(xiàn)骨折不愈合及鋼板螺釘松動斷裂。

VSD采用泡沫材料及聚氨酯薄膜封閉創(chuàng)面，并通過持續(xù)負(fù)壓吸引創(chuàng)面滲出液，控制創(chuàng)面感染，為創(chuàng)面肉芽組織生長創(chuàng)造良好環(huán)境。1992年由德國Fleischman博士首創(chuàng)，近幾年在國內(nèi)開始普及應(yīng)用，臨床應(yīng)用效果良好。楊俊等[11]臨床對比研究認(rèn)為，與常規(guī)換藥相比，VSD聯(lián)合鎖定鋼板在下肢開放性骨折外科治療中，術(shù)后創(chuàng)面感染率及壞死率明顯降低。部分學(xué)者研究表明，VSD治療創(chuàng)面的愈合時間，較常規(guī)換藥促進(jìn)創(chuàng)面愈合時間縮短一半[22]。本組32例患者軟組織創(chuàng)面均愈合，平均愈合時間5周。在臨床使用VSD過程中，需積極控制創(chuàng)面感染；骨折端外露時，可行局部鉆孔，促進(jìn)肉芽組織快速生長爬行；肉芽組織恢復(fù)后植皮，繼續(xù)使用VSD，可以促進(jìn)皮片的成活。

綜上所述，鎖定鋼板外置聯(lián)合VSD治療伴軟組織缺損的脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折效果良好。有限切開保護(hù)骨折端血運、長跨度、少螺釘鎖定板外固定和及時負(fù)壓引流是獲得良好療效的關(guān)鍵。

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