葉進冬，王文光，宋光魯，木拉提·熱夏提，拜合提亞·阿扎提，王玉杰

隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，腎部分切除術(partial nephrectomy,PN)已成為治療腎臟小腫塊的金標準[1]。腹腔鏡腎部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)與開放手術相比，病死率更低，且患者術后恢復更快。目前，機器人手術系統(tǒng)不僅將手術圖像進行了放大，并且其關節(jié)連接活動范圍較腹腔鏡更大，這就使外科醫(yī)生提高了活動控制的精確度。關于機器人輔助腎部分切除術(RPN)的報道顯示，RPN在腫瘤學方面及術后功能恢復上均與LPN及開放手術效果類似[2]。本研究就RPN與LPN在估計出血量、手術時間、熱缺血時間、并發(fā)癥、切緣陽性、住院時間方面進行Meta分析，對比分析兩種手術的有效性及安全性，以期為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、CNKI、維普數(shù)據(jù)庫中從建庫至2013-05-31發(fā)表的相關文獻。英文檢索詞為"Robotics AND Nephrectomy""Robotics AND Nephrectomy AND Laparoscopy""Robotics AND Laparoscopy AND Nephrectomy AND Partial""LPN AND RPN"。中文檢索詞為“機器人輔助腎部分切除術AND腹腔鏡腎部分切除術”。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：(1)研究類型：關于RPN和LPN的臨床隨機對照試驗，語種為英文和中文；(2)研究對象：無年齡、性別及種族限制，根據(jù)癥狀和影像學檢查明確診斷后需要行PN的患者。排除標準：(1)所需信息或數(shù)據(jù)不足，無法行Meta分析的文獻；(2)重復報道的文獻；(3)沒有原始數(shù)據(jù)的醫(yī)學綜述。(4)病例報告。

1.3 文獻質量評價 按照Jadad等[3]提出的隨機對照試驗質量評價方法進行評價(總分為6分)，由2位評價者完成資料的提取并進行文獻質量評價，如意見不一致則通過討論、咨詢第三方或專家而決定。

1.4 結局指標 (1)估計出血量；(2)手術時間；(3)熱缺血時間；(4)并發(fā)癥；(5)切緣陽性；(6)住院時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用Cochrane國際協(xié)作組織提供的Review Manager 5.2.5(Java 6)軟件，根據(jù)森林圖中的I2來判斷異質性的大小，I2為25%～、50%～、90%～分別對應低、中、高的異質性。若各研究間P>0.1,I2≤90%,則表示無統(tǒng)計學異質性，采用Mantel-Haenszel固定效應模型；若P<0.1，I2>90%，則表示有統(tǒng)計學異質性，采用隨機效應模型(以P值為準)。檢驗水準α=0.05。

2 結果

本研究共檢出876篇文獻，通過閱讀文獻的題目及摘要排除個案報告、文獻綜述、動物實驗研究、重復收錄研究及重復發(fā)表的研究、回顧性隊列研究共837篇，剩余39篇進行全文閱讀；排除所需信息或相關數(shù)據(jù)不足等導致無法行Meta分析的29篇文獻，剩余10篇文獻納入研究[2,4-12]。

2.1 估計出血量 納入的10篇文獻均報道了手術估計出血量[2,4-12]，其中RPN組551例，LPN組628例。各研究間無異質性(I2=87%，P<0.000 01)，采用固定效應模型分析。RPN組和LPN組估計出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義〔標準差(MD)=40.70，95%CI(24.46,56.93)，Z=4.91，P<0.01，見圖1〕。

圖1 RPN和LPN估計出血量的比較

2.2 手術時間 共9篇文獻報道了手術時間[2,4-5,7-12]，其中RPN組共531例，LPN組596例。各研究間存在異質性(I2=95%，P<0.000 01),采用隨機效應模型分析。RPN組與LPN組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義〔MD=4.21,95%CI(-21.76,30.19)，Z=0.32，P=0.75，見圖2〕。

圖2 RPN和LPN手術時間的比較

2.3 熱缺血時間 10篇文獻均報道了熱缺血時間[2,4-12]，其中RPN組551例，LPN組628例。各研究間存在異質性(I2=95%,P<0.000 01),采用隨機效應模型分析。RPN組與LPN組熱缺血時間比較，差異無統(tǒng)計學意義〔MD=-2.91,95%CI(-8.19,2.37)，Z=1.38，P=0.28，見圖3〕。

2.4 并發(fā)癥 共9篇文獻報道了手術并發(fā)癥的情況[2,4-6,8-12]，其中RPN組539例，LPN組619例。二分類變量采用M-H方差分析法，各研究間無異質性(I2=0,P=0.95)，固定效應模型分析顯示，RPN組與LPN組手術并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義〔OR=1.25,95%CI(0.66,2.36)，Z=0.68，P=0.50，見圖4〕。

圖3 RPN和LPN熱缺血時間的比較

圖4 RPN和LPN并發(fā)癥的比較

2.5 切緣陽性 共有8篇文獻提到了手術標本切緣陽性的情況[2,4-6,9-12]，其中5篇文獻有切緣陽性患者出現(xiàn)，RPN組508例，LPN組為590例，采用M-H方差分析法，各研究間無異質性(I2=0,P=0.52)，固定效應模型分析顯示，RPN組和LPN組術后標本切緣陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義〔OR=0.99,95%CI(0.46,2.14)，Z=0.02，P=0.98，見圖5〕。

2.6 住院時間 有9篇文獻報道了患者住院時間的情況[2,4-8,10-12]，其中RPN組503例，LPN組526例。各研究間無異質性(I2=40%,P=0.10)，采用固定效應模型分析，RPN組和LPN組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義〔MD=-0.04,95%CI(-0.22,0.14)，Z=0.44，P=0.66，見圖6〕。

圖5 RPN和LPN切緣陽性率的比較

圖6 RPN和LPN住院時間的比較

2.7 亞組分析 Long等[12]的研究對RPN與LPN在復雜腫瘤(根據(jù)Nephrometry評分，中度復雜腫瘤評分為7～9分，高度復雜性腫瘤評分為10分，該作者研究對象為評分7～10分的單發(fā)腎臟腫瘤患者)圍術期的指標進行比較，因復雜腫瘤情況更為復雜，術中及術后可能遇到的情況或風險更多，故納入該研究可能造成偏倚，亞組分析時予以排除。并排除單組樣本量少于25例的文獻。RPN組和LPN組估計出血量〔MD=-6.89，95%CI(-99.82,86.04),P=0.88〕和手術時間〔MD=11.32，95%CI(-25.90,48.55),P=0.55〕比較，差異無統(tǒng)計學意義；RPN組熱缺血時間少于LPN組〔MD=-2.83，95%CI(-4.53,-1.13),P=0.001，見圖7～9〕。

圖7 RPN和LPN估計出血量的亞組分析

圖8 RPN和LPN熱缺血時間的亞組分析

圖9 RPN和LPN手術時間的亞組分析

3 討論

本研究顯示RPN組和LPN組估計失血量間有明顯差異，但手術時間、熱缺血時間、并發(fā)癥、切緣陽性率及住院時間間無差異；亞組分析顯示，RPN組熱缺血時間少于LPN組。

本研究進行分析時有2個結局指標有高度異質性，有1個結局指標為中度異質性，其他指標為低度異質性。出現(xiàn)異質性的可能原因是納入的個別文獻病例數(shù)較少而造成偏倚，也可能因納入了一項對復雜腫瘤圍術期指標進行分析的文獻而對結果造成影響，因復雜腫瘤術中及術后情況更加復雜。本研究雖有嚴格的納入標準及排除標準，但因未檢索未發(fā)表的灰色文獻等原因，仍無法完全避免偏倚的產(chǎn)生，故進行了亞組分析。在熱缺血時間的亞組分析中，排除小樣本及復雜腫瘤的研究后顯示，RPN組的熱缺血時間更短，而其他指標無差異。

PN將腫瘤連同腎單位一并切除，是一種對腎功能有損傷的手術，因此縮短術中熱缺血時間對保護腎功能非常重要。畢旭東等[13]研究顯示，熱缺血時間與再灌注損傷的發(fā)生相關。目前普遍認為，腎臟熱缺血時間同開放血流后再灌注損傷程度呈正相關，而熱缺血時間40～60 min是發(fā)生可逆性與不可逆性損傷的臨界值。熱缺血60 min時腎臟已遭受到比較嚴重的損傷,主要為腎小管的損傷,光鏡和電鏡下均有比較明顯的病理改變。腎臟功能的恢復取決于缺血所持續(xù)的時間。本研究RPN組雖然僅是熱缺血時間少LPN組，但卻具有重要的臨床價值，說明RPN對保護腎功能的作用優(yōu)于LPN。

Mottrie等[14]的研究表明外科醫(yī)生的學習曲線會隨著時間的推移而逐漸進步，會隨著時間的推移而積累更多的手術經(jīng)驗，而這些經(jīng)驗也會對本研究的多個指標造成有利的影響，即可以減少腎盂、腎盞的損傷率，但在并發(fā)癥及失血量方面卻沒有明顯的體現(xiàn)。Pierorazio等[9]的研究將最開始治療的25例患者和近期治療患者的效果進行比較，發(fā)現(xiàn)在手術時間、熱缺血時間和失血量等方面LPN組均有明顯改善，但在RPN組卻沒有類似的發(fā)現(xiàn)。Kaouk等[15]關于RPN早期與后期經(jīng)驗比較的研究表明，當學習曲線結束后，出血量、術中術式改變率、輸血率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)及手術時間均會有明顯下降。以上提示，隨著RPN的技術經(jīng)驗逐步積累，并發(fā)癥等結局指標均有改善，患者術后結局更好。尤其在復雜腫瘤的治療上，RPN的優(yōu)勢可能更加明顯，因為機器人手術系統(tǒng)不僅能將手術圖像進行放大，而且其關節(jié)連接活動范圍較腹腔鏡更大，這會提高醫(yī)生在術中操作的精準度。但是，這一觀點僅僅是猜測，仍需要進一步研究證實。

Meta分析是以臨床流行病學以及循證醫(yī)學為基礎的研究，其結果可能受到偏倚的影響[16]。本研究的缺陷在于雖制定了恰當?shù)募{入及排除標準，但因納入研究數(shù)量有限、部分研究中病例數(shù)較少(小樣本研究報道可能以RPN的早期經(jīng)驗為主)及我國缺乏大樣本臨床隨機對照試驗的文獻報道等原因，導致目前所得的結論可能會存在一定的局限性，因此作者對本文結論持謹慎的態(tài)度，而RPN是否存在更多優(yōu)勢，還需要有更多優(yōu)秀的大樣本、高質量的多中心隨機對照研究進一步對RPN和LPN的臨床效果進行更加系統(tǒng)客觀的評價。

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