周新強，周小琳

(南陽醫(yī)學高等?？茖W校，河南 南陽 473000)

現(xiàn)代中醫(yī)多將糖尿病(Diabetes mellins，DM)歸入“消渴病”范疇，臨床多以此為據(jù)認識和治療糖尿病，但客觀分析可見糖尿病不完全等同于中醫(yī)消渴病，諸多糖尿病患者并不具備“三多一少”這一消渴病的基本特征，故急需對糖尿病的中醫(yī)病因病機進行再認識，以滿足臨床所需。在此背景下糖尿病的中醫(yī)辨治有了新的發(fā)展，眾多新理念中基于肝脾論治的觀點逐漸引起重視，然多重理論探討缺乏療效觀察證實。近年來，我科從肝脾理論入手論治糖尿病117例取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例來源于2011 年3月至2013 年 7月我科門診及住院糖尿病患者，符合1999 年美國糖尿病協(xié)會(ADA)的糖尿病診斷標準及2007年中華中醫(yī)藥學會頒布的糖尿病中醫(yī)診斷標準。排除及剔除標準：1型糖尿病、妊娠糖尿病者，有心、肺、腎等主要系統(tǒng)嚴重原發(fā)疾病者，近1個月出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥者，哺乳期婦女及精神障礙者。共納入研究病例227例，按隨機數(shù)字表法分為2組，其中治療組117例，男63例，女55例，年齡18～78歲，平均年齡(62.8±13.7)歲；病程2～21年，平均病程(8.2±3.3)年；對照組110例，男54例，女46例，年齡20～81歲，平均年齡(63.2±10.6)歲；病程1～23年，平均病程(8.7±4.1)年。2組性別、年齡及糖尿病病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般干預 所有納入病例均執(zhí)行以下基礎治療：①優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，控制總熱量攝入;②堅持適度的有氧運動，控制體質(zhì)量;③戒煙忌酒，保持個人衛(wèi)生。

1.2.2 藥物治療 對照組給予一般干預的基礎上口服二甲雙胍緩釋片(悅達寧，悅康藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20051289)500 mg tid，餐后血糖控制不良者餐前口服阿卡波糖片(卡博平，杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字H20020202)50 mg。

治療組給予一般干預基礎上口服西藥，并給予依據(jù)肝脾同調(diào)治法所擬方劑：生黃芪 30 g，枸杞子15 g，白芍15 g，茯苓 15 g，山藥15 g，柴胡10 g，扁豆10 g，木香10 g，葛根9 g。肝郁火旺加郁金10 g、菊花30 g；肺胃燥熱加天花粉、梔子各10 g；陰虛內(nèi)熱加地骨皮、銀柴胡各10 g；腎陰虛明顯加山茱萸10 g、生地10 g；血瘀者加血竭6 g、赤芍10 g。每日1劑，煎煮2次，每次留汁200 mL，混合后分2次早晚餐后1 h溫服。2組均連續(xù)用藥3個月之后隨訪統(tǒng)計，治療過程中不使用其他降血糖藥。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般情況 觀察年齡、性別、腰臀比、體質(zhì)量指數(shù)。

1.3.2 實驗室指標 空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)；血脂分析包括總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)，纖維蛋白原(Fg)、血清同型半胱氨酸(HCY)。各指標治療前后各檢查1次。

1.3.3 中醫(yī)證候指標 中醫(yī)癥狀積分(治療前后各記錄1次)。

1.4 評價標準

參考2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》中證候療效評價標準[1]。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后腰臀比、體質(zhì)量指數(shù)變化比較

表1顯示，治療前2組腰臀比、體質(zhì)量指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性；治療前后腰臀比、體質(zhì)量指數(shù)比較，治療組差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，對照組差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組患者腰臀比、體質(zhì)量指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。結(jié)果顯示，治療組治療方法可顯著降低患者腰臀比和體質(zhì)量指數(shù)。

表1 2組患者治療前后腰臀比、體質(zhì)量指數(shù)變化比較

注：與治療前比較：*P<0.05，#P>0.05；與治療后比較：&P<0.05

2.2 2組患者治療前后 FBG、2 hPPG、HbA1c、FINS比較

表2顯示，治療前2組各指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>均0.05)，具有可比性；2組各指標治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；2組治療后各指標比較，治療組與對照組除HbA1c外差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。結(jié)果顯示，2組治療方法均可改善相關指標，且治療組優(yōu)于對照組。

表2 2組治療前后FBG、2 hPPG、HbA1c、FINS比較

注：與治療前比較：*P<0.05；與治療后比較：#P<0.05，&P>0.05

2.3 2組患者治療前后血脂水平、Fg、HCY比較

表3顯示，2組治療前各指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性；各指標治療前后比較，治療組所有指標與對照組TG、Fg、HCY治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；2組治療后各指標比較，治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。結(jié)果顯示，治療組各指標改善全面優(yōu)于對照組。

表3 2組患者治療前后血脂水平、Fg、HCY比較

注：與治療前比較：*P<0.05，#P>0.05；與治療后比較：&P<0.05

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候療效比較

表4顯示，2組治療前后中醫(yī)證候療效比較，治療組顯效率59.83%，對照組顯效率38.18%，2組顯效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組總有效率93.16%，對照組總有效率82.73%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

一直以來，治療糖尿病多三消分治，從肺、脾、腎三臟入手，不甚重視從肝而論，可以說從肝脾論治是中醫(yī)對糖尿病三消分治理論的重要突破。中醫(yī)認為肝為剛臟，肝病則陰無以附陽，五臟皆弱。如肝病則肺調(diào)節(jié)氣機不利，且灼肺見煩渴多飲；肝病則肝氣不能達脾，使脾散精失常，可見饑餓、消瘦，且肝病?？似ⅲ桓尾】苫饌I之封藏失職，而見多尿、膏脂流失，如此種種導致三消。目前三消分治理論也有新的發(fā)展，此理論也突出重視肝病在糖尿病發(fā)生發(fā)展中的重要作用[2],可見從肝論治是殊路同歸。現(xiàn)代

研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病早期多見緊張、情志不暢等情志病[3]，為肝已病之表現(xiàn)，故可以說糖尿病初始病位在肝，而其后表現(xiàn)皆為肝病加重所致。脾為運化之臟，脾虛則散精失常、津液不能上輸，可見糖尿病諸多表現(xiàn)。脾臟為糖尿病另一重要病位，有醫(yī)家[4]獨重從脾論治，也取得較好的療效。肝、脾兩臟在糖尿病發(fā)病過程中聯(lián)系緊密，正如《金匱要略》所說“見肝之病，知肝傳脾”，可見肝脾不調(diào)為糖尿病發(fā)病之本。脾病多虛，故治療當以補脾為主、運脾為輔，而肝病多較復雜，可見肝陰虛、火旺、疏泄失調(diào)等，故當重視疏肝、補肝或為清肝。兩臟病機相互交雜并非獨立存在，常相互影響、相互轉(zhuǎn)化。脾得肝之疏泄則運化健旺，肝得脾所散布精微滋養(yǎng)方可功能正常。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“土得木而達”，《醫(yī)宗金鑒》曰“木賴土以培之”，《臨證指南醫(yī)案》曰“木能疏土而脾滯以行”，即是這種互動關系的生動描述。綜合分析可見，治療當肝脾同調(diào)，目前國內(nèi)也有不少醫(yī)家支持這一觀點[5]。

表4 2組患者治療前后中醫(yī)證候療效比較

注：與對照組比較：*P<0.05

本研究所擬方劑即以肝脾同調(diào)為據(jù)。方中枸杞子、白芍、柴胡、木香養(yǎng)肝柔肝疏肝調(diào)肝，使之恢復正常功能；茯苓、山藥、扁豆、木香、黃芪補脾運脾。補肝、柔肝之品因氣血生化有源得以養(yǎng)肝而調(diào)肝速效，補脾、運脾方藥因木氣之所達而調(diào)脾力著，合少量稟性輕靈疏風之品，助肝疏暢氣機、發(fā)散郁火，助脾散精、防補藥之滋膩，此為肝脾同調(diào)的基本方劑，兼夾它證則隨證加減。本研究中治療組加用中藥后對腰臀比、體質(zhì)量指數(shù)的改善以及DM相關實驗室指標的糾正有顯著效果，說明從肝脾論治糖尿病理論的正確性。此外，不少醫(yī)家認為應從肝脾腎論治糖尿病[6，7]。筆者認為此為肝脾理論的發(fā)展延伸，久病必然及腎，為糖尿病后期所及，非糖尿病發(fā)病之根本，基礎依然在肝脾，若肝脾強健則它臟自安，袁婉麗等[8]也持類似觀點。

肝脾同調(diào)不單是治療糖尿病作用顯著，在糖尿病前期使用也有很好的預防作用[9]。而從糖調(diào)節(jié)受損伊始即應給予調(diào)節(jié)的理念業(yè)已提出[10，11]，糖尿病肝脾論治理論日臻成熟，可以預見這一理論將有更大的發(fā)展空間。

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