劉向東，艾子敏

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科， 河南 新鄉(xiāng) 453100； 2.河南省輝縣市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 輝縣 453600)

慢性腎功能衰竭(CRF)是多種慢性腎臟疾病晚期嚴(yán)重綜合征，出現(xiàn)一系列水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及代謝紊亂的臨床綜合征。我國(guó)慢性腎衰竭的發(fā)病率在2%～3%，呈逐年增多趨勢(shì)。慢性腎衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“溺毒”范疇。慢性腎衰竭在西醫(yī)主要是根據(jù)不同的時(shí)期對(duì)癥治療。隨著病情的發(fā)展，多種炎癥因子增高，處于微炎癥狀態(tài)，將直接影響患者的生存質(zhì)量，并可引起動(dòng)脈硬化和營(yíng)養(yǎng)不良。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生主因?yàn)闈穸緝?nèi)停、脾腎虧虛，治療應(yīng)以祛濕泄?jié)?、益氣養(yǎng)陰、溫補(bǔ)脾腎為主。本院采用中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎功能衰竭患者98例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年3月至2013年2月我院收治的經(jīng)明確診斷的慢性腎功能衰竭患者196例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(中西醫(yī)結(jié)合)98例和對(duì)照組(西醫(yī))98例。治療組男52例，女46例；年齡28～62歲，平均年齡(47.1±14.9)歲；慢性腎小球腎炎58例，糖尿病腎病13例，慢性腎盂腎炎10例，原發(fā)性高血壓腎損害8例，狼瘡性腎炎2例，梗阻性腎病7例；病程2.5～5.3年，平均病程(4.2±0.45)年。對(duì)照組男50例，女48例；年齡30～68歲，平均年齡(46.5±15.3)歲；慢性腎小球腎炎61例，糖尿病腎病9例，原發(fā)性高血壓腎損害12例，慢性腎盂腎炎8例，梗阻性腎病5例，狼瘡性腎炎3例。2組在年齡、性別、病種、病情方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 慢性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照王海燕主編的《腎臟病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]制定,臨床分期標(biāo)準(zhǔn)參照中華內(nèi)科雜志編委會(huì)腎臟病專業(yè)組1993年擬定的標(biāo)準(zhǔn)[2]制定。診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)生肌酐清除率(CCr)<80 ml/min；血肌酐(SCr)>133 μmol/L；有慢性腎臟疾病或累及腎臟的系統(tǒng)性疾病病史。臨床分為腎功能不全代償期、腎功能不全失代償期、腎衰竭期、尿毒癥期。中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2002年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中符合濕濁證、血瘀證、脾腎氣虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合慢性腎功能衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)濕濁證、血瘀證、脾腎氣虛證型；感染、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、高血壓等得到有效控制；年齡<70歲；近1個(gè)月無(wú)急性感染，活動(dòng)性肝病及手術(shù)創(chuàng)傷，未使用糖皮質(zhì)激素；有良好的依從性，無(wú)精神疾病患者，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期或哺乳期婦女；尿毒癥期已使用替代療法治療的患者；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者；合并有心臟、腦、肝及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

1.5 治療方法

對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，患者低鹽、低磷、低脂、低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量控制到0.8 g/kg·d，控制高血壓和腎小球高壓，糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低鈣血癥，積極治療原發(fā)病。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用健脾補(bǔ)腎活血泄?jié)犷愔兴帍?fù)方：黨參30 g，生黃芪30 g，白術(shù)12 g，茯苓20 g，生地黃20 g，山藥30 g，山茱萸30 g，丹參30 g，制大黃10 g，積雪草20 g，枳殼6 g，常規(guī)水煎服每日1劑，每日2次。3周為1個(gè)療程，2組均治療3個(gè)療程后觀察療效及各項(xiàng)指標(biāo)。

1.6 觀察項(xiàng)目

以下指標(biāo)于治療前后檢查。①腎功能，包括尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)；②細(xì)胞及T細(xì)胞亞群免疫功能，包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgM、IgG、IgA，測(cè)定方法直接熒光免疫標(biāo)記法；③微炎狀態(tài)指標(biāo)，包括C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子а(TNF-а)。CRP的測(cè)定采用免疫比濁法，IL-6、TNF-а的測(cè)定采用放射免疫法。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組腎功能比較

表1顯示，2組治療后BUN、SCr比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療組治療前后比較，BUN、SCr差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組在BUN治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組BUN、SCr比較

注：與治療前比較：△P<0.05；治療后與對(duì)照組比較:*P<0.01

2.2 細(xì)胞及免疫功能比較

表2顯示，2組治療后在CD4+、CD4+/CD8+方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與治療前比較，治療組在CD4+、CD4+/CD8+方面顯著升高(P<0.05)，對(duì)照組在CD4+/CD8+水平顯著升高(P<0.05)。

表2 2組細(xì)胞及免疫功能比較

注：與治療前比較：△P<0.05；治療后與對(duì)照組比較:*P<0.01

2.3 微炎癥狀態(tài)影響比較

表3顯示，2組治療后比較，治療組在微炎癥狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；與治療前比較，治療組治療后在CRP、IL-6、TNF-а方面顯著降低(P<0.05)，對(duì)照組TNF-а方面顯著降低(P<0.05)。

表3 2組微炎癥狀態(tài)影響比較

注：與治療前比較：△P<0.05；治療后與對(duì)照組比較:*P<0.01

3 討論

慢性腎功能衰竭具有病因復(fù)雜、病機(jī)多變的特點(diǎn)，濕、熱、瘀血共同作用引起慢性腎衰竭。脾腎虧虛是其主因，腎為先天之本，有固攝、封藏作用，主藏精，腎的固攝、封藏發(fā)生異常，則會(huì)出現(xiàn)蛋白尿。腎主水液，司膀胱氣化，腎病日久，損及分清泌濁功能，濕濁留于體內(nèi)，彌漫三焦。病機(jī)則強(qiáng)調(diào)脾腎衰竭、濁邪壅阻，早期多表現(xiàn)為脾腎氣虛、陰陽(yáng)失調(diào)、代謝失常、濕瘀濁等病理產(chǎn)物較輕，治療上以補(bǔ)虛為主，多采用補(bǔ)脾健腎治療。濁邪內(nèi)蘊(yùn)是腎虛的病理產(chǎn)物，濕濁積重引起濕毒，此期為腎衰階段，上犯清竅，水濕凌于心肺，濕停中焦，外溢肌膚，引起各種臟器功能失調(diào)，患者大都久病致虛、因虛致實(shí)、實(shí)邪傷正，最終標(biāo)本虛實(shí)互為因果，惡性循環(huán)，致使本病遷延難治。

慢性腎衰竭病程漫長(zhǎng)，久病多虛，腎虛是其根本，脾為后天之本，主運(yùn)化，為氣血生化之源，精血虧耗則見諸多虛損之癥，治療當(dāng)以健脾補(bǔ)腎、益氣扶正。健脾中藥當(dāng)用黨參、山藥、黃芪。黨參含有多糖和賴氨酸、蛋氨酸、亮氨酸等營(yíng)養(yǎng)元素，健脾和胃、健運(yùn)中氣；藥理研究表明，黨參能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[4]，對(duì)抗體體液及細(xì)胞免疫功能均有一定的增強(qiáng)作用；山藥常與茯苓合用，共奏健脾益氣功效；黃芪具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表作用，對(duì)體液免疫、細(xì)胞免疫均有促進(jìn)作用。補(bǔ)血多用丹參、當(dāng)歸，本研究應(yīng)用丹參具有活血散瘀功效，丹參提取物能明顯增加尿

素氮、肌酐排出，減輕病情；溫潤(rùn)之藥采用山茱萸，引無(wú)根失守之火，降而歸腎，陰陽(yáng)平衡，具有補(bǔ)益肝腎，澀精固脫功效。在脾腎兩虛的基礎(chǔ)上，濁邪壅阻，需要降低毒素泄?jié)?。積雪草清熱解毒，利濕消腫；大黃通過(guò)腸道清除毒素減輕腎負(fù)擔(dān)，利濕泄?jié)?。諸藥共奏扶正健脾補(bǔ)腎、泄?jié)崆宥竟π?。機(jī)體的免疫平衡主要靠CD4+、CD8+維持，CD4+能增強(qiáng)免疫功能，CD8+具有抑制功能和細(xì)胞毒性作用。慢性腎衰竭患者免疫功能低下，會(huì)引起CD4+/CD8+比值的降低，具體原因尚不清楚。劉建和等[5]研究黃芪注射液對(duì)慢性腎衰竭的免疫功能有明顯的調(diào)節(jié)作用，患者外周血CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+比值明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。在本研究中，CD4+、CD4+/CD8+方面顯著升高(P<0.05)，IgM、IgG、IgA無(wú)明顯變化，說(shuō)明采用健脾補(bǔ)腎活血泄?jié)犷愔兴帍?fù)方能改善患者免疫狀態(tài)，對(duì)細(xì)胞免疫作用明顯，對(duì)體液免疫無(wú)影響，在一定程度上能降低患者感染率。

腎病日久，久則入絡(luò)則血瘀停滯，氣滯血瘀又可加重水液代謝障礙而形成水腫，久病身體產(chǎn)生毒素刺激炎癥細(xì)胞活化產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，炎性蛋白、炎癥性細(xì)胞因子升高，機(jī)體長(zhǎng)期處于微炎癥狀態(tài)。研究表明，痰瘀是微炎癥狀態(tài)發(fā)生的病理因素，內(nèi)在因素是脾腎氣虛、正氣不足，在整個(gè)過(guò)程中“痰濕”、“血瘀”相互促進(jìn)、相互為患，貫穿于疾病過(guò)程始終。微炎癥狀態(tài)患者CRP增高，內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，TNF-а誘導(dǎo)IL-6的表達(dá)，對(duì)促進(jìn)血小板在內(nèi)皮細(xì)胞聚積形成血栓具有重要作用[6]。微炎癥狀態(tài)可以使患者感染率升高，引起心血管疾病和動(dòng)脈粥樣硬化。研究表明，心血管病患者常有持續(xù)低水平炎癥，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良情況發(fā)生或者貧血，因此需要同等重視微炎癥狀態(tài)的治療。西醫(yī)目前常用于改善微炎癥狀態(tài)的藥物有維生素E、阿司匹林、他汀類藥物[7]。根據(jù)慢性腎衰竭的病機(jī)特點(diǎn)，本研究采用健脾補(bǔ)腎活血泄?jié)岱街委熉阅I衰竭，治療后在CRP、IL-6、TNF-а方面顯著降低(P<0.05)，說(shuō)明采用健脾補(bǔ)腎活血泄?jié)犷愔兴帍?fù)方能改善患者微炎癥狀態(tài)，減緩慢性腎衰竭的發(fā)展進(jìn)程。

上述研究提示，健脾補(bǔ)腎活血泄?jié)岱綄?duì)慢性腎衰竭患者免疫功能有調(diào)節(jié)作用，能改善微炎癥狀態(tài)，控制CRP、IL-6、TNF-а炎癥因子水平，延緩腎功能衰竭進(jìn)程，提高患者生活質(zhì)量。

[1] 王海燕．腎臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:l385-1386．

[2] 王海燕,鄭法雷,劉玉春,等.原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷標(biāo)準(zhǔn)專題座談會(huì)紀(jì)要:慢性腎衰診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期[C].中華內(nèi)科雜志,1993,32(2):131-134.

[3] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:163.

[4] 焦紅軍.黨參的藥理作用及其臨床應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué),2005,25(4):92-93.

[5] 張明.尿毒清顆粒對(duì)慢性腎功能衰竭非透析患者微炎癥反應(yīng)狀態(tài)的干預(yù)作用[J].中外醫(yī)療,2011,30(25):66-67.

[6] Yudkin JS，Kumari M，Humphrises SE，eta1．Inflammation obsity stress coronary heart disease：is interleukin-6 link[J]．Atherosclerosis，2000,l48(2)：209-214.

[7] 李秀珍,王鴻泰,李捷.控制微炎癥反應(yīng)對(duì)慢性腎功能衰竭患者腎功能影響的研究[J].中國(guó)醫(yī)師雜志, 2007,9(5):636-637.

[8] 張衛(wèi)平,衛(wèi)德強(qiáng).中西醫(yī)結(jié)合對(duì)慢性腎衰竭患者微炎癥狀態(tài)影響的初步研究[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,29(1):41-43.