劉德林

(武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院外一科，武漢 430400)

甲狀腺功能亢進癥(甲亢)是由于甲狀腺激素過多，致使甲狀腺功能超過正常生理的一種病理狀態(tài)，屬于疑難病癥，此病多見于女性，男女比例在1∶4～5。西醫(yī)治療主要是控制高代謝綜合征，常用的有藥物、放射性I131、手術治療[1]，其藥物的不良反應較多，放射性I131、手術治療之后患者易并發(fā)甲狀腺功能減退癥和突眼惡化。因此，對于甲狀腺功能亢進癥患者給予中醫(yī)可行性治療方案有重要的臨床意義。甲狀腺功能亢進癥屬于中醫(yī)“癭病”、“郁證”范疇，中醫(yī)認為甲亢主要病因病機是先天肝腎陰虛、后天情志不遂、臟腑功能失調，治療從整體出發(fā)，辨證論治，現(xiàn)將其治療方案及療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

136例患者均為2010年3月至2012年2月武漢新洲區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)明確診斷為甲狀腺功能亢進癥病例。按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各68例。治療組男13例，女55例；年齡20～56歲，平均年齡(32.3±5.6)歲；病程6～26個月，平均病程(14.2±4.3)月；病情嚴重程度分級輕度15例，中度33例，重度20例。對照組男15例，女53例；年齡22～58歲，平均年齡(34.2±4.5)歲；病程5～25個月，平均病程(14.0±3.9)月；病情嚴重程度分為輕度14例，中度32例，重度22例。2組在年齡、性別、病程、病情嚴重程度、中醫(yī)癥狀總積分、單項癥狀積分方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 中醫(yī)證候診斷標準

參照《中醫(yī)內科學》[2](21世紀教材)和《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]常見證型制定診斷標準。①心肝火旺證：主癥：頭昏目弦，心悸，煩躁易怒，頸前腫大，胸脅脹痛，手顫，目脹多淚，口苦舌痛；次癥：惡熱多汗，多食消瘦，倦怠乏力，口渴多飲；舌脈：舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)；②氣陰兩虛證：主癥：心悸怔忡，手足心熱，頸大眼突，倦怠乏力，消瘦；次癥：失眠多夢，腰膝酸軟，虛煩潮熱，手顫。舌脈：舌紅苔少，脈細數(shù)無力或促結代。中醫(yī)證候積分標準：主癥：重度計6分，中度計4分，輕度計2分，無癥狀計0分；次癥：重度計3分，中度計2分，輕度計1分，無癥狀計0分。

1.3 西醫(yī)診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]制定診斷標準。臨床表現(xiàn)為具有神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、甲狀腺等臨床癥狀，主要表現(xiàn)為多汗、怕熱、激動、食欲亢進伴消瘦、靜息時心動過速、突眼、甲狀腺腫大、血管雜音；實驗室檢查示血清TT3、TT4、FT3、FT4增高，TSH降低(一般<0.1 mlU/L)；B超檢查示甲狀腺彌漫性增生，無明顯結節(jié)；病情嚴重程度分級：TT3、FT3≥100%為重癥,50%～100%為中度,<50%為輕癥。

1.4 納入標準

符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)證候標準；無其他內分泌疾??；年齡18～60歲；無嚴重肝腎、心、腦血管疾??；簽署知情同意書，配合完成研究者。

1.5 排除標準

過敏體質及對多種藥物過敏者；妊娠或哺乳期婦女；有甲亢危象者；甲狀腺顯著腫大壓迫鄰近器官者。

1.6 治療方法

對照組68例給予他巴唑(北京市燕京藥業(yè)有限公司，國藥準字H11020440，5 mg×100 s)治療，15～30 mg/d，每日3次，心率超過90 次/min，加用普萘洛爾10 mg，每日3次。直至甲狀腺激素水平正常后給予維持劑量，維持量約減半按病情決定。治療組在對照組基礎上辨證治療。心肝火旺證34例給予丹梔逍遙散：生牡蠣25 g，夏枯草20 g，丹皮15 g，茯苓15 g，荔枝核 15 g，玄參15 g，浙貝母15 g，橘核15 g，白芍15 g，梔子10 g，白術10 g，當歸10 g，柴胡10 g，薄荷10 g，生甘草9 g。加水1000 ml，煎煮30 min至藥液200 mL，2煎加水500 mL，煎煮20 min至100 mL。將藥液混合，2次水煎300 ml藥液，150 ml/次，每日2次；氣陰兩虛證34例給予加味生脈散：玄參10 g，枸杞10 g，麥冬10 g，白術10 g，五味子10 g，淮山藥10 g，茯苓15 g，夏枯草10 g，生地黃10 g。手指顫動明顯者加生石決明30 g、鉤藤20 g后下，加水500 ml，藥物浸泡20 min，武火煎至沸騰后即用文火，共煎3次，每次煎得量100 ml，每日1劑，每日2次。2組4周為1個療程，治療2個療程并觀察療效。

1.7 觀察指標

①治療前后測定甲狀腺功能指標(TT3、TT4、FT3、FT4、TSH)；②治療前后記錄臨床癥狀、甲狀腺腫大情況；③安全性指標：治療前后檢查血常規(guī)和肝腎功能；④相關體征：體質量變化、心動過速、心音增強、脈壓差增大、甲狀腺腫大、震顫及血管雜音、突眼、頸前黏液性水腫；⑤甲狀腺腫大評分標準[3]：正常0分，Ⅰ度1分，Ⅱ度2分，Ⅲ度3分；⑥中醫(yī)單項癥狀積分按照嚴重程度由輕到重分為：0分、1分、2分、3分。

1.8 療效評價標準[4]

1.8.1 療效判定標準 臨床控制：臨床癥狀消失，體質量恢復到發(fā)病前狀態(tài)，脈率、心律正常，甲狀腺區(qū)震顫及血管雜音消失，激素水平恢復正常，甲狀腺腫及突眼征明顯減輕；顯效：主要癥狀消失，體質量恢復接近發(fā)病前狀態(tài)，脈率基本正常，心率改善，甲狀腺區(qū)血管雜音及震顫消失，激素水平基本恢復正常，甲狀腺腫及突眼征減輕；有效：癥狀好轉，脈率減慢，體質量增加，甲狀腺區(qū)血管雜音及震顫消失，激素水平有所改善；無效：癥狀、體征、激素水平等均無改善?？傆行?(臨床控制+顯效+有效)/總例數(shù)。

1.8.2 中醫(yī)證候療效判定標準 臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：癥狀、體征好轉，證候積分減少≥30%；無效：癥狀、體征無好轉或加重，證候積分減少<30%。有效率(尼莫地平法)=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分〕×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較

表1顯示，治療組臨床控制6例，顯效27例，有效31例，無效4例，總有效率94.10%；對照組臨床控制4例，顯效24例，有效27例，無效13例，總有效率80.88%。經(jīng)統(tǒng)計學處理，治療組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.30，P<0.05)。

表1 2組臨床療效比較(%)

注：與對照組比較：1)P<0.05

2.2 2組治療前后癥狀總積分比較

表2顯示，2組治療8周后較治療前癥狀積分均有顯著下降(P<0.05)；治療4周后組間比較，治療組癥狀積分顯著低于對照組(t=3.88，P<0.01)；治療8周后比較，治療組癥狀積分顯著低于對照組(t=5.72，P<0.01)。

表2 2組治療前后證候總積分比較分)

注：與治療前比較：2)P<0.05，與對照組比較：1)P<0.01

2.3 2組治療前后甲狀腺腫大程度比較

表3顯示，2組治療后與治療前比較積分均有明顯下降(P<0.05)；治療后治療組積分明顯低于對照組(t=22.67，P<0.01)。

表3 2組治療前后甲狀腺腫大積分比較分)

注：與治療前比較：2)P<0.05，與對照組比較：1)P<0.01

2.4 2組治療前后FT3、FT4、TH比較

2組治療后與治療前比較，F(xiàn)T3、FT4、TSH均有顯著改善(P<0.05)；治療后治療組與對照組FT3、FT4、TSH比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 2組治療前后FT3、FT4、TSH比較

注：與治療前比較：2)P<0.05

2.5 2組治療前后ALT、ALP比較

表5顯示，治療組治療后ALT、ALP有顯著改善(P<0.05)，與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后組間比較，治療組ALT、ALP明顯低于對照組(t=22.67，P<0.01，t=34.09，P<0.01)。

表5 2組治療前后ALT、ALP比較

注：與治療前比較：2)P<0.05，與對照組比較：1)P<0.01

3 討論

甲亢是由于患者先天素體陰虧、腎陰不足、后天情志失調、水土不宜等外因誘發(fā)此病。陰虛之人，在加上情志不暢、虛火為患、傷其津液則陰虛加重，出現(xiàn)失眠心煩、多食饑餓、目澀口干等癥狀。其病位在頸前，與肝腎、脾胃、心關系密切。肝旺則脾，脾失運化，氣滯痰凝，血瘀壅結于頸前則成癭瘤。心肝火旺，感受外邪，津液外泄可見惡熱自汗；陰虛炎癥者可有甲亢危象。癭病日久，傷及肝陰，故出現(xiàn)手顫。甲亢病程日久，病機復雜，臨床上主要采用辨證分型治療。本研究將患者隨機分為氣陰兩虛型和心肝火旺型，氣陰兩傷在甲亢中甚為常見，治療應以益氣養(yǎng)陰治本為主,心肝火旺型則以清肝瀉火為主。

氣陰兩虛型患者素體多陰虛，與肝腎、脾胃、心均密切相關，治療以益氣養(yǎng)陰、健脾補氣。此證型患者易生痰飲、積液，有頸部腫大、眼突等癥狀。采用加味生脈散治療，諸藥合用共奏補氣養(yǎng)陰之功效。生地黃[5]用于清熱涼血、養(yǎng)陰生津，熱病傷陰，陰虛發(fā)熱。甲亢患者陰虛火旺，津液不能正常輸布而機體不能滋養(yǎng)，患者有體瘦、心慌等表現(xiàn)，因此取生地生津滋陰之功效。另外，生地能清除血痹、涼血，從而緩解煩熱癥狀。現(xiàn)代藥理研究表明，地黃寡糖和多糖對造血系統(tǒng)均具有刺激作用[6]；玄參始載于《神農本草經(jīng)》，性微寒、味甘、苦、咸，本病肝陰不足、肝陽妄動、灼傷津液，有清熱涼血、滋陰降火、解毒散結功效且清肺養(yǎng)陰；麥冬有滋陰潤肺、益胃生津、寧心安神功效；枸杞滋養(yǎng)肝腎；五味子酸溫，斂肺止汗，生津止渴；白術益氣健脾、和疏肝藥共用可以培土寧風；茯苓健脾化痰、寧心安神，藥性平和；夏枯草清肝明目、瀉火。楊坤[7]等采用夏枯草口服液治療甲狀腺功能亢進癥28例，采用他巴唑聯(lián)合夏枯草口服液治療后，患者甲狀腺大小與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，甲狀腺明顯縮小(P<0.01)，說明能夠明顯改善甲狀腺腫大；淮山藥補脾養(yǎng)胃、生津益肺、補腎澀精，以上諸藥化瘀活血、養(yǎng)陰生津、補氣散郁。心肝火旺證主要見于早期甲狀腺功能亢進癥患者，治療以清肝瀉火為主；丹皮清熱涼血、活血散瘀；梔子瀉火除煩；當歸、白芍柔肝養(yǎng)血；柴胡疏肝解郁，為和解要劑；茯苓、白術健脾化痰、寧心安神，與柴胡合用利于脾運化恢復；加入生姜、薄荷少許，既有助于解郁和中，又有助于疏散肝郁所生之熱[8]，此方劑可疏肝解郁、健脾化痰、寧心安神、清肝瀉火；荔枝核和橘核可行散滯氣；生牡蠣平肝潛陽，有助睡眠；浙貝母行氣化痰消腫，諸藥合用共奏健脾、疏肝、消腫功效。根據(jù)患者情況隨癥加減，效果顯著。

本組研究提示，辨證治療總有效率94.10%，明顯高于對照組80.88%，說明中醫(yī)辨證治療的療效是肯定的；在甲狀腺功能改善方面，與西藥組療效相當，可以顯著改善甲狀腺激素水平，治療后較治療前均明顯改善(P<0.05)；治療后組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在臨床癥狀改善方面，辨證治療組明顯優(yōu)于對照組，說明西藥雖然能調節(jié)甲狀腺激素水平，但對臨床癥狀改善方面不如中醫(yī)辨證治療，可能是中藥對交感神經(jīng)起調節(jié)作用，改善交感神經(jīng)的興奮癥狀[9]。甲亢屬于自身免疫性疾病，中藥能夠調節(jié)患者免疫功能，如白芍、玄參可以使免疫功能恢復正常[10]。夏枯草是一種免疫調節(jié)劑[11]，含有夏枯草皂苷、熊果酸、齊墩果酸，臨床上常用于治療甲狀腺腫大。西藥治療甲亢有明顯的副作用，主要對肝腎功能的損傷， ALT、ALP是肝功能重要指標，治療前后測定ALT、ALP在一定程度上能反映肝功能損傷程度。治療組ALT、ALP較治療前顯著下降(P<0.05)，對照組無明顯變化，說明中藥在一定程度上能保護肝臟。

通過本組研究顯示，辨證治療不僅能改善甲狀腺功能亢進癥的臨床癥狀，而且能夠降低激素水平，較西藥治療安全性高，值得臨床推廣應用。

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