孫朝陽(yáng)，趙 峰，畢春曉，李中健

人類心臟存在四級(jí)起搏點(diǎn)：竇房結(jié)、心房、房室交界區(qū)和心室，各級(jí)起搏點(diǎn)都有自身固有節(jié)律周期，其中竇房結(jié)自律性最高。在沒有保護(hù)機(jī)制的作用下，通過其頻率抑制作用使竇房結(jié)占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位，形成單一的竇性心律，抑制了低位頻率激動(dòng)的形成，使其激動(dòng)始終不能發(fā)放。當(dāng)高位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢時(shí)(如病態(tài)竇房結(jié)綜合征)，或者因傳導(dǎo)障礙而不能下傳時(shí)(如竇房阻滯或房室阻滯)或其他原因造成長(zhǎng)的間歇時(shí)(如期前收縮后的代償間歇等)，作為一種保護(hù)性措施，竇房結(jié)以下潛在的低位起搏點(diǎn)便被動(dòng)發(fā)出激動(dòng)，形成逸搏或逸搏心律，避免心臟停搏。這就是被動(dòng)性異位搏動(dòng)或心律。

各低位起搏點(diǎn)發(fā)生激動(dòng)的頻率并不一致，一般的規(guī)律是離竇房結(jié)越近，頻率越快；反之，越慢。僅發(fā)生1～2個(gè)緩慢心搏稱為逸搏，連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上稱為逸搏心律。按發(fā)生的部位分為竇性、房性、房室交界性和室性逸搏。臨床上以房室交界性逸搏最為多見，室性逸搏次之，房性逸搏較少見，竇性逸搏罕見。

1 逸搏或逸搏心律的體表心電圖特點(diǎn)

1.1 延遲出現(xiàn) 逸搏周期均長(zhǎng)于1個(gè)竇性周期或基本心律的周期，逸搏心律的頻率也都是緩慢的，一般多在20～60次/min。這表明逸搏或逸搏心律時(shí)，異位起搏點(diǎn)的自律性并不增高，是以其固有頻率發(fā)放激動(dòng)的。當(dāng)?shù)臀黄鸩c(diǎn)的頻率慢于其本身固有頻率(<20～40次/min)時(shí)稱為過緩的逸搏或逸搏心律。

1.2 有固定的逸搏周期 凡起源于同一起搏點(diǎn)的逸搏，即使是散在性的，逸搏周期多是固定的，其差距一般不超過0.08 s。

1.3 節(jié)律通常規(guī)則 低位逸搏起搏點(diǎn)的自律性受自主神經(jīng)影響相對(duì)較小，故常比竇房結(jié)的自律性更為穩(wěn)定，表現(xiàn)為節(jié)律常規(guī)則。有時(shí)逸搏心律也可有心律不齊或伴傳出阻滯，這在低位起搏點(diǎn)多見，如室性逸搏較交界性逸搏多見。

1.4 缺乏傳入阻滯 在逸搏和逸搏心律中，異位起搏點(diǎn)不再受到竇房結(jié)或其他高位起搏點(diǎn)的頻率抑制。一旦竇房結(jié)或其他高位起搏點(diǎn)又能發(fā)放激動(dòng)或激動(dòng)又可下傳時(shí)，則逸搏心律可立即消失。逸搏起搏點(diǎn)一旦有傳入阻滯，便可出現(xiàn)并行心律，此時(shí)逸搏可以以早搏的形式出現(xiàn)。

1.5 逸搏心律持續(xù)時(shí)間 逸搏心律持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短。若竇性起搏點(diǎn)的起搏或傳導(dǎo)異常是永久性的，如在竇性停搏、三度房室阻滯時(shí)，則低位起搏點(diǎn)將持續(xù)不斷地發(fā)出激動(dòng)而形成持續(xù)的逸搏心律。若竇性起搏點(diǎn)的起搏或傳導(dǎo)異常是暫時(shí)性的，例如暫時(shí)性的竇性心動(dòng)過緩或竇房阻滯，則只出現(xiàn)l個(gè)或2個(gè)逸搏或只出現(xiàn)短暫的逸搏心律。有時(shí)竇性心律和逸搏心律的速率相等，若同時(shí)存在竇性心律不齊，則心電圖上竇性心律和逸搏心律將交互出現(xiàn)，通常是當(dāng)竇性心律的速率比逸搏心律低時(shí)逸搏即出現(xiàn)。

2 逸搏或逸搏心律診斷條件

2.1 竇性逸搏和逸搏心律 臨床罕見或體表心電圖難以與其他心律鑒別。

2.1.1 竇性逸搏心電圖特征 在兩陣異位心律的間歇期內(nèi)延遲出現(xiàn)的1～2次竇性心搏。心電圖表現(xiàn)延遲出現(xiàn)的P波形態(tài)與正常竇性P波完全相同，逸搏周期為0.6～1.2 s而且固定，異位節(jié)律消失后可立即恢復(fù)為竇性心律。

2.1.2 竇性逸搏心律心電圖特征 心電圖表現(xiàn)為異位心律終止后延遲出現(xiàn)的3次或3次以上過緩的竇性逸搏，其頻率<60次/min。

2.2 房性逸搏和逸搏心律 當(dāng)竇房結(jié)激動(dòng)的形成或傳導(dǎo)發(fā)生障礙時(shí)(常見病竇綜合征、早搏后長(zhǎng)代償間期等)，心房中的異位起搏點(diǎn)將從竇性的頻率抑制效應(yīng)中解脫出來，以其固有頻率產(chǎn)生舒張期自動(dòng)除極，該激動(dòng)仍經(jīng)正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳至心室。這種逸搏稱為房性逸搏。

2.2.1 房性逸搏心電圖特征 (1)在1個(gè)較竇性心動(dòng)周期更長(zhǎng)的間歇之后，出現(xiàn)1個(gè)房性P′波(P′波形態(tài)異于竇性P波)。(2)P′-R間期0.12～0.20 s(見圖1)。

2.2.2 房性逸搏心律心電圖特征 (1)竇性P波消失，連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上的房性逸搏。(2)頻率50～60次/min(見圖2)。

圖1 心電圖示竇性心動(dòng)過緩、室性早搏后出現(xiàn)過緩的低位房性逸搏

Figure1 The ECG shows sinus bradycardia，slow and low atrial escape beat after ventricular premature beat

圖2 心電圖示房性逸搏心律

2.3 交界性逸搏和逸搏心律 當(dāng)竇性停搏、竇房阻滯、不完全性或完全性房室阻滯及早搏后的長(zhǎng)代償間歇等使心室搏動(dòng)發(fā)生過長(zhǎng)的間歇時(shí)，交界性起搏點(diǎn)便脫離竇房結(jié)的控制而發(fā)出1～2次異位搏動(dòng)，稱為交界性逸搏，3次或3次以上稱為交界性逸搏心律。

2.3.1 交界性逸搏心電圖特征 (1)在1個(gè)較竇性心動(dòng)周期更長(zhǎng)的間歇之后，出現(xiàn)1個(gè)室上性QRS波群，其形態(tài)與竇性下傳者相同，或伴非時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而略呈畸形。(2)此QRS波群前后可有逆行P′波(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置，PaVR直立)，P′-R間期<0.12 s。R-P′<0.20 s，逆行P′波也可重疊于QRS波中不能明視(見圖3)。

2.3.2 交界性逸搏心律心電圖特征 (1)連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上的交界性逸搏(見圖4、5)。(2)心率40～60次/min。

注：上圖心室率為57次/min，R-R間期相等，QRS波群正常，在每組QRS波群之前均有恒定的逆行P′波，P′-R間期<0.12 s；中圖心室率為59次/min，R-R間期相等，QRS形態(tài)正常，在QRS波群前后均無P′波，其P′波隱藏于QRS波中；下圖示心室率為57次/min，R-R間期相等，QRS形態(tài)正常，在每組QRS波群之后均恒定有逆行P′波，R-P′間期<0.20 s

圖3 心電圖示交界性逸搏心律

Figure3 The ECG shows junctional escape rhythm

圖4 心電圖示竇性心律，三度房室阻滯，交界性逸搏心律(上圖)和室性逸搏心律(下圖)

Figure4 The ECG shows sinus rhythm，three-degree atrioventricular block，junctional escape rhythm(image above) and ventricular escape rhythm(image below)

圖5 心電圖示心房纖顫，三度房室阻滯，交界性逸搏心律(上圖)和室性逸搏心律(下圖)

Figure5 The ECG shows atrial fibrillation，three-degree atrioventricular block，junctional escape rhythm(image above) and ventricular escape rhythm(image below)

2.4 室性逸搏和逸搏心律 室性逸搏為起源于心室內(nèi)的異位逸搏心律，心率20～40次/min，見于竇房結(jié)、心房和房室交界區(qū)處于抑制狀態(tài)或位于房室束分支以下的三度房室阻滯時(shí)，亦可由奎尼丁等藥物中毒引起，亦常為臨終前的一種心律。心電圖示心室律規(guī)則或不規(guī)則，QRS波群寬大畸形(起源于束支近端的畸形可不明顯)。臨終前的心室自主心律，QRS時(shí)限可達(dá)0.16 s以上，并呈多種形態(tài)、心室率慢而規(guī)則，心室自主心律可嚴(yán)重影響心排出量，引起低血壓、休克或Adams-Stokes綜合征。

2.4.1室性逸搏心電圖特征 (1)在1個(gè)較竇性心動(dòng)周期更長(zhǎng)的間歇之后，出現(xiàn)1個(gè)寬大畸形QRS波群。(2)一般其QRS波群前后無相關(guān)P波(見圖6)。

2.4.2 室性逸搏心律心電圖特征 (1)連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性逸搏，起搏點(diǎn)越低，QRS波群寬大畸形越明顯。(2)心室率在20～40次/min。(3)若有竇性P波與QRS波群無關(guān)，可見心室奪獲和室性融合波(見圖7)。

3 逸搏奪獲性心律

逸搏性QRS波群(交界性或室性逸搏)之后接踵出現(xiàn)1個(gè)竇性激動(dòng)，該激動(dòng)在引發(fā)1個(gè)竇性P波之后，又下傳至心室引發(fā)1個(gè)QRS波群，心電圖表現(xiàn)為QRS-P-QRS序列，在竇性搏動(dòng)與逸搏的關(guān)系中，竇性搏動(dòng)好似“提前”出現(xiàn)，故稱為“逸搏奪獲性心律”。如果逸搏奪獲性心律連續(xù)發(fā)生，則稱為“逸搏奪獲二聯(lián)律”。

3.1 心電圖特征 (1)兩個(gè)交界性逸搏或室性逸搏中夾有1個(gè)竇性P波；(2)P-R間期>0.12 s；(3)PP間隔與竇性周期相符，竇性P波并不提前出現(xiàn)；(4)RR間隔可因竇性心律不齊而有所改變(見圖8、圖9)。

注：該圖為同步描記，室性逸搏與其前P波無關(guān)系

圖6 心電圖示室性逸搏

Figure6 The ECG shows ventricular escape beat

注：第2個(gè)QRS波為融合波，形態(tài)介于竇性下傳的QRS波與室性QRS波之間

圖7 心電圖示加速性室性逸搏心律(心室率70次/min)，室性融合波

Figure7 The ECG shows accelerated ventricular escape rhythm(ventricular rate：70 bpm)，ventricular fusion beats

圖9 心電圖示室性逸搏心律，部分伴竇性?shī)Z獲

3.2 鑒別診斷 主要與反復(fù)搏動(dòng)相鑒別，重點(diǎn)觀察2個(gè)QRS波群中P波極性及PP序列。逸搏奪獲二聯(lián)律中兩個(gè)QRS波群之間的P波為竇性而非逆行性P′波，而且整份心電圖上一系列的即間隔的測(cè)量上，PP間隔保持竇性激動(dòng)的間距。后者兩個(gè)QRS波群中間的P′波是逆行性的，該逆行性P′波與其前后PP不同(見圖10)。

圖10 心電圖示交界性逸搏心律伴竇性?shī)Z獲二聯(lián)律(上圖)和交界性逸搏心律伴反復(fù)搏動(dòng)二聯(lián)律(下圖)

Figure10 The ECG shows junctional escape rhythm with sinus capture coupled rhythm(image above),and junctional escape with junctional reciprocal beat coupled rhythm(image below)

4 逸搏與逸搏心律的出現(xiàn)在評(píng)價(jià)竇房結(jié)、房室結(jié)功能中的作用

臨床遇有嚴(yán)重而持久的竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏或竇房阻滯，擬診病態(tài)竇房結(jié)綜合征。但由于該病起病隱匿，發(fā)展緩慢，早期患者常因無明顯自覺癥狀而漏診，給臨床診斷帶來一定困難。

對(duì)竇房結(jié)功能的檢查分為無創(chuàng)和有創(chuàng)兩大類，通常首選無創(chuàng)性檢查方法。其中經(jīng)食管心臟電生理檢查了解竇房結(jié)功能價(jià)值較高。經(jīng)食管心臟電生理檢查可以作為病態(tài)竇房結(jié)功能檢查的“銀標(biāo)準(zhǔn)”，可以彌補(bǔ)無法進(jìn)行竇房結(jié)心電圖檢查的不足，在其診斷中具有重要參考價(jià)值。

在經(jīng)食管心臟電生理檢查中，當(dāng)應(yīng)用超速心臟抑制刺激，如S1S1刺激或S1S2程控刺激時(shí)，高位起搏點(diǎn)發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢時(shí)(如病態(tài)竇房結(jié)綜合征)，此時(shí)逸搏或逸搏心律更易出現(xiàn)。可以通過測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間或竇交恢復(fù)時(shí)間了解竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)功能。

當(dāng)竇房結(jié)自律性明顯低于房室交界區(qū)，或竇房有傳出阻滯時(shí)，可出現(xiàn)房室交界區(qū)逸搏或逸搏心律。此時(shí)交界區(qū)恢復(fù)時(shí)間一般在1 500 ms以內(nèi)，如交界區(qū)恢復(fù)時(shí)間>2 000 ms，或當(dāng)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間>2 000 ms仍無交界區(qū)逸搏出現(xiàn)，提示雙結(jié)病變(見圖11)。

注：患者病史不詳，因超過5 s時(shí)間未出現(xiàn)逸搏和逸搏心律(中圖和下圖)而心房起搏，竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)異常，提示竇房結(jié)、房室結(jié)雙結(jié)病變

圖11 經(jīng)食管心臟電生理檢查診斷雙結(jié)病變

Figure11 Double node lesions diagnosed by trans-esophageal cardiac electrophysiology