畢敬濤，郭晏同，趙景明，伊 新，王 欣，胡 琳，劉亞奇，侯曉蕾

糞石性結(jié)腸穿孔(stercoral perforation of colon，SPC)是一種少見的致命性急腹癥，該病病因不明，且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，術(shù)前確診率低，常延誤診治，預(yù)后較差。因SPC發(fā)病率低，目前仍沒有大宗病例報道及相關(guān)的試驗研究結(jié)果。本研究采用系統(tǒng)評價方法對現(xiàn)有臨床證據(jù)進行總結(jié)，旨在深入探討SPC的發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)及早期診斷方法，為臨床工作者提供有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 (1)納入標準：經(jīng)手術(shù)確診的SPC個案報道及臨床研究，包括中文和英文文獻；(2)排除標準：病例敘述不清晰、臨床資料不完整、未行腹部X線或CT檢查等，無法獲取全文及重復(fù)報道文獻。

1.2 文獻檢索策略 采用電子文獻數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)絡(luò)引擎兩種方法進行檢索。電子文獻數(shù)據(jù)庫包括萬方期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普期刊數(shù)據(jù)庫)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、Medline、PubMed、Elsevier電子期刊全文數(shù)據(jù)庫、Springer數(shù)據(jù)庫、Ovid平臺數(shù)據(jù)庫共9個數(shù)據(jù)庫。使用Google、Yahoo、Baidu網(wǎng)絡(luò)搜索引擎。檢索年限為1966-01-01至2013-09-01。采取自由詞檢索方式進行檢索，并對檢索到的文獻的參考文獻進行檢索，以擴展資料納入范圍。中文檢索詞：“結(jié)腸糞性穿孔”“糞性腸穿孔”“糞性穿孔”“結(jié)腸穿孔，糞性”“糞性”“直腸穿孔”“糞石梗阻”“慢性便秘”“自發(fā)性結(jié)腸破裂”；英文檢索詞：“stercoral perforation”“stercoral，perforation”“stercoraceous perforation”“stercoraceous，perforation”“fecal impaction”“faecal impaction”“stercoral”。

1.3 資料提取 由2名評價員嚴格按照文獻納入與排除標準篩選符合要求的文獻并進行質(zhì)量評估，獨立提取病例詳細信息，遇有不一致時通過協(xié)商解決，必要時通過E-mail方式與作者聯(lián)系，以獲取詳細準確的病例信息。提取的資料包括文獻作者、發(fā)表時間、文題、刊名及病例性別、年齡、發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療措施以及預(yù)后等。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索情況 初步檢索共獲得相關(guān)中文文獻47篇，英文文獻233篇，根據(jù)文獻排除標準去除重復(fù)報道、病例敘述不清晰、資料不完整、診斷不明確及無全文文獻后，最后共納入54篇文獻[1-54]，其中中文文獻15篇，英文文獻39篇，共包括91例病例。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 文獻發(fā)表時間及國家(地區(qū)) 納入文獻的發(fā)表時間為1973—2013年，其中2001—2013年發(fā)表的文獻共39篇；共來自19個國家(地區(qū))，具體見表1。

2.3 病例一般情況 納入的91例病例中男44例，女47例；年齡4～106歲，平均63.9歲；69例病例有發(fā)病到就診時間的描述，為2～720 h，其中≤24 h者44例(63.8%)，>72 h者13例(18.8%)；57例病例有白細胞計數(shù)的描述，其中<4×109/L者3例(5.3%)，(4～10)×109/L者15例(26.3%)，>10×109/L者39例(68.4%)。治療方面，所有病例進行了手術(shù)治療，其中45例(49.5%)行Hartmann術(shù)，12例(13.1%)行腸穿孔外置術(shù)；預(yù)后方面，15例病例(16.5%)在術(shù)中或術(shù)后4周內(nèi)死亡，其余76例(83.5%)術(shù)后4周隨訪生存。詳見表2。

2.4 發(fā)病誘因及既往史 72例病例有發(fā)病誘因的描述，其中無明顯誘因46例(63.8%)，用力排便16例(22.2%)，暴飲暴食4例(5.6%)，藥物灌腸4例(5.6%)，應(yīng)用瀉藥2例(2.8%)。71例病例有排便情況的描述，其中有慢性便秘史者62例(87.3%)。27例病例有藥物史的描述，其中12例(44.5%)長期應(yīng)用非甾體抗炎藥(NSAIDs)，7例(25.9%)長期應(yīng)用阿片類藥物，4例(14.8%)長期應(yīng)用抗精神類藥物，4例(14.8%)長期應(yīng)用瀉劑。

表1 納入文獻的發(fā)表時間及國家(地區(qū))

表2 納入病例的一般情況

2.5 臨床表現(xiàn) 90例病例有腹痛的描述，其中腹痛88例(97.8%)；80例有腹痛起始部位的描述，其中全腹部30例(37.5%)，下腹部26例(32.5%)；67例病例有是否腹脹的描述，其中腹脹20例(29.9%)；67例病例有是否惡心、嘔吐的描述，其中惡心、嘔吐28例(41.8%)；63例病例有是否發(fā)熱的描述，其中發(fā)熱31例(49.2%)；72例有是否便血的描述，其中便血4例(5.6%)；83例病例有腹部體征的描述，其中全腹部腹膜炎59例(71.1%)，局限性腹膜炎15例(18.1%)，無腹膜炎9例(10.8%)；其他臨床表現(xiàn)包括心動過速、嘔血、肛周痛、排尿困難、昏迷。詳見表3。

表3 納入病例的臨床表現(xiàn)

2.6 影像學(xué)表現(xiàn) 62例病例術(shù)前行立位腹部平片檢查，其中6例術(shù)前明確診斷，術(shù)前診斷率為9.7%；立位腹部平片主要表現(xiàn)：單側(cè)或雙側(cè)膈下游離氣體影、下腹結(jié)直腸內(nèi)糞塊影及腸管擴張等。29例病例術(shù)前行腹部CT檢查，其中16例術(shù)前明確診斷，術(shù)前診斷率為55.2%；CT主要表現(xiàn)：腸管內(nèi)和/或腸管外糞塊影，腹腔內(nèi)游離氣體影，腸管旁氣泡征及脂肪結(jié)構(gòu)紊亂，腸管壁增厚、變薄、模糊或不完整，腸管擴張，腸管旁或腹腔積液等。

3 討論

SPC最早在1894年由Berry[55]首先報道，但至今沒有一個確切的定義，通常認為是由于糞便團塊的持續(xù)壓迫造成腸壁缺血、潰瘍形成，最終導(dǎo)致腸穿孔[56]。隨著對SPC的認識深入以及重視程度的提高，2000年以后報道的SPC病例越來越多，但多在術(shù)中才能確診，而術(shù)前常被誤診為結(jié)腸腫瘤穿孔，上消化道穿孔或其他疾病。

3.1 發(fā)病誘因 本研究通過分析納入的91例病例發(fā)現(xiàn)，SPC可發(fā)生于任何年齡段，60歲以上老年人為高發(fā)人群，占63.7%。研究表明，SPC多有易感因素或發(fā)病誘因。本組病例中72例有發(fā)病誘因的描述，其中無明顯誘因者占63.8%；71例有排便情況的描述，其中有慢性便秘史者占87.3%；27例有藥物史的描述，其中44.5%長期應(yīng)用NSAIDs，25.9%長期應(yīng)用阿片類藥物，14.8%長期應(yīng)用抗精神類藥物，14.8%長期應(yīng)用瀉劑。還有一部分患者為老年癡呆患者，嚴重者長期臥床需人照顧。各種因素引起胃腸功能障礙，導(dǎo)致糞便易形成質(zhì)硬團塊，不易通過相對狹窄的遠端結(jié)腸，造成腸內(nèi)壓增高，而糞便團塊持久的壓迫使血供不良的對系膜緣腸壁缺血、潰瘍，最終導(dǎo)致穿孔。本研究有發(fā)病誘因的72例病例中，用力排便者占22.2%，暴飲暴食者占5.6%，藥物灌腸者占5.6%，應(yīng)用瀉藥者占2.8%，表明腹壓瞬時增高、腸管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致了腸壁上糞石壓迫性潰瘍的穿孔，引起糞性腹膜炎，提示長期嚴重便秘是SPC的重要原因，但不是必要條件。Serpell等[57]報道，SPC患者中61%～81%有便秘病史，其余患者可能沒有任何病史或發(fā)病誘因。因此在臨床工作中，對于無誘因的腹痛更不能忽略，在問診和檢查時應(yīng)予以足夠的重視，對具備SPC高危因素的老年患者要警惕SPC的可能，并及早應(yīng)用改善胃腸功能的措施，如增加富含膳食纖維的飲食及通便灌腸等，做好預(yù)防工作，改善患者預(yù)后。

3.2 臨床表現(xiàn) 本研究中90例病例有腹痛的描述，其中腹痛者占97.8%；80例有腹痛起始部位的描述，其中全腹部者占37.5%，下腹部者占32.5%，常伴有腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、便血等，部分患者可有心動過速、嘔血、肛周痛、排尿困難、昏迷等?？梢奡PC臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣，且無特異性，給臨床診斷造成了一定困難，容易出現(xiàn)誤診誤治，延誤病情。因此，臨床上對于不典型腹痛患者要引起足夠重視，分析其有無SPC的高危因素及發(fā)病誘因，警惕SPC的可能。

本研究中83例病例有腹部體征的描述，其中全腹部腹膜炎者占71.1%，局限性腹膜炎者占18.1%，無腹膜炎者占10.8%。腹膜炎是胃腸穿孔的重要體征，是開腹探查的手術(shù)指征，但SPC有其特殊性，可表現(xiàn)為腹部很局限的腹膜炎或無腹膜炎表現(xiàn)，且部分SPC患者的白細胞計數(shù)在參考范圍內(nèi)或低于參考范圍，嚴重影響臨床診斷。SPC的臨床表現(xiàn)及病情進展可能取決于穿孔大小、位置以及機體的反應(yīng)能力。本研究中69例病例有發(fā)病到就診時間的描述，為2～720 h，其中≤24 h者占63.8%，>72 h者占18.8%；57例病例有白細胞計數(shù)的描述，其中<4×109/L者占5.3%，(4～10)×109/L者占26.3%，>10×109/L者占68.4%。分析部分病例就診較晚的原因是腸穿孔小、無膈下游離氣體及明顯腹腔滲出，加上患者高齡、反應(yīng)遲鈍和抵抗力低下，其腹痛不劇烈，腹膜刺激征不典型；如實驗室檢查結(jié)果不支持腹腔感染等則容易延誤診治而影響患者預(yù)后，因此臨床工作中應(yīng)該引起重視，加強對SPC相關(guān)知識的宣教及學(xué)習(xí)，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，積極改善患者預(yù)后。

3.3 早期診斷 隨著電子計算機的廣泛應(yīng)用及影像學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，多層螺旋CT以及三維重建技術(shù)為臨床診斷提供了強大的技術(shù)支持，已成為急腹癥診斷與鑒別診斷的重要手段[58]，尤其是對于臨床表現(xiàn)不典型的病例。本研究中62例病例術(shù)前行立位腹部平片檢查，術(shù)前診斷率為9.7%；29例病例術(shù)前行腹部CT檢查，術(shù)前診斷率為55.2%。對于臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果與實際病情不符的病例，CT檢查尤為重要，腹部CT較立位腹部平片能顯示更多信息，通過特異的CT表現(xiàn)可明確SPC的診斷，有利于術(shù)前充分準備，制定手術(shù)方案，從而改善患者預(yù)后。

3.4 治療及預(yù)后 本研究中所有病例進行了手術(shù)治療，其中49.5%行Hartmann術(shù)，13.1%行腸穿孔外置術(shù)，其他還包括腸切除吻合+保護性造瘺、腸修補+近端保護性造瘺、單純乙狀結(jié)腸造瘺、單純腸切除吻合、單純腸修補、結(jié)腸部分切除+腸管外置、結(jié)腸雙口造瘺等；預(yù)后方面，15例病例(16.5%)在術(shù)中或術(shù)后4周內(nèi)死亡，其余76例(83.5%)術(shù)后4周隨訪生存。Hartmann術(shù)是SPC主要的手術(shù)方式，效果肯定，但需要麻醉、手術(shù)時間較長，且為了還納造口還要進行二次手術(shù)。對于高齡、合并癥較多、難以耐受大手術(shù)及麻醉且穿孔較小、腹腔污染輕的病例，可以考慮行腸外置術(shù)、腸修補術(shù)等。而隨著近年來影像學(xué)技術(shù)及手術(shù)操作水平的發(fā)展、危重癥醫(yī)學(xué)的進步以及對SPC的認識加深，SPC病死率逐漸降低。

總之，SPC雖然少見，但在急腹癥的診斷和鑒別診斷中應(yīng)常規(guī)考慮，合并慢性便秘等的老年病例出現(xiàn)不明原因腹痛時要警惕SPC的可能；腹部CT可作為首選檢查，早期診斷、及時采用療效確切的手術(shù)治療是改善患者預(yù)后的重要措施。但本研究采用病例報告進行系統(tǒng)評價，文獻證據(jù)等級相對較低，有可能存在文獻發(fā)表偏倚、選擇性偏倚等，所得結(jié)論有一定的局限性，仍有待于進一步深入研究。

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