馮 虹，汪婭莉，張 娜，劉志誠(chéng)，徐 斌

(南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)家重點(diǎn)省部共建針?biāo)幗Y(jié)合實(shí)驗(yàn)室，南京 210029)

中國(guó)是糖尿病(DM)患病率較高的國(guó)家之一，約有5100萬(wàn)患者備受該病困擾，其中2型糖尿病(T2DM)患者占全部DM的90%～95%[1]。DM患者后期往往伴隨心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高的死亡率。目前對(duì)其治療多以早期介入、藥物為主的多樣化綜合治療方式。針灸對(duì)糖尿病具有較好的效果[2]，筆者運(yùn)用電針治療胃熱滯脾型2型糖尿病患者取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究62例女性患者均來(lái)源于南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂門診部專家門診，依據(jù)中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為胃熱滯脾型2型糖尿病。按照1∶1比例按隨機(jī)數(shù)字表法分為電針組和單純針刺組各31例。其中，電針組年齡最小18歲，最大48歲，平均年齡(33.97±8.24)歲；病程最短1年，最長(zhǎng)23年，平均病程(6.75±5.54)年；有家族遺傳史19例；輕度肥胖13例，中度肥胖12例，重度肥胖6例。針刺組31例，年齡最小19歲，最大53歲，平均年齡 (34.74±9.12)歲；病程最短1年，最長(zhǎng)24年，平均病程(6.71±5.68)年；有家族遺傳史19例；輕度肥胖14例，中度肥胖12例，重度肥胖5例。2組患者年齡、病程、肥胖度、遺傳史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2組患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)專家委員會(huì)報(bào)告《糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷屬胃熱滯脾型，癥見(jiàn)食欲旺盛、消谷善饑、口渴多飲、腹脹便秘或便溏、疲乏無(wú)力、肢腫嗜睡、性情急躁、舌苔黃膩、脈象弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

2型糖尿病患者經(jīng)中醫(yī)辨證均為胃熱滯脾型。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

妊娠及哺乳期女性糖尿病患者；僅用飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉后可恢復(fù)正常血糖，及接受其他治療方法的患者；伴有相關(guān)并發(fā)癥的患者；其他中醫(yī)證型者。

2 方法

2.1 治療方法

依據(jù)中醫(yī)辨證論治的基本理論，治療組采用電針?lè)椒?，?duì)照組給予單純針刺，2組患者皆采用耳體針結(jié)合的療法。治宜清熱運(yùn)脾化濕，體穴取胰俞、脾俞、章門、中脘、足三里、三陰交、胃俞、豐隆、陰陵泉、沖陽(yáng)、內(nèi)庭、太白，耳穴取胃、脾、胰、內(nèi)分泌、饑點(diǎn)、渴點(diǎn)等穴位。

2.2 針灸方法及療程

針刺體穴隔日1次，每次留針30 min。耳體針同時(shí)進(jìn)行，以3個(gè)月為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。針刺方法：實(shí)者以瀉法為主，虛者多用補(bǔ)法。電針組針刺得氣后使用G6805型電針儀以5 Hz、疏密波電針刺激足三里-豐隆(雙側(cè))、陰陵泉-三陰交(雙側(cè))、沖陽(yáng)-內(nèi)庭(雙側(cè))。耳穴埋王不留行籽，膠布固定，每日自行按壓3次，每次每穴按壓1 min～2min，3～5 d更換1次，兩耳交替治療。

2.3 觀察項(xiàng)目與指標(biāo)

分別觀察患者針灸治療前后癥狀、體征及下述指標(biāo)。

2.3.1 血糖和血脂指標(biāo) 治療3個(gè)月前后的空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)，并參照李光偉引進(jìn)的方法計(jì)算胰島素敏感性指數(shù)(ISI)=-log(FINS×FPG)[4]。評(píng)價(jià)胰島素敏感性及胰島B細(xì)胞分泌功能，采用穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法(Homeostasis Model Assessment)[5]，即胰島素抵抗指數(shù)(Homa-IR)=(FPG×FINS)/22.5，胰島B細(xì)胞功能指數(shù)(Homa-B)=(20×FINS)/(FPG-3.5)。

治療前和1個(gè)療程結(jié)束后早晨8∶00，抽取空腹靜脈血5 ml。放射免疫檢測(cè)法：胰島素(FINS)檢測(cè)藥盒由上海第二軍醫(yī)大學(xué)神經(jīng)生物學(xué)教研室提供，采用放射免疫(RIA)用SN-695Br計(jì)數(shù)器(上海日環(huán)儀器廠)測(cè)定胰島素。分光光度法：由南京建成生物工程研究所提供的血糖和血脂試劑盒，操作按照說(shuō)明書檢測(cè)血糖和血脂含量。

2.3.2 肥胖指標(biāo) 測(cè)量并發(fā)肥胖組患者治療前后的身高、體質(zhì)量及皮脂厚度(肱三頭肌、肩胛角和腹壁的皮脂厚度)，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)和脂肪百分率[6]。

2.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]。顯效:治療后癥狀基本消失， 血糖較治療前積分下降 30%以上；有效:治療后癥狀明顯改善，較治療前血糖明顯下降 10%～30%；無(wú)效:治療后癥狀無(wú)明顯改善，血糖下降 10%以下。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組療效比較

表1 2組患者療效比較

表1顯示，2組患者治療1個(gè)療程后均取得良好療效，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 治療前后患者胰島B細(xì)胞功能相關(guān)參數(shù)比較

項(xiàng) 目電針組(n=31)針刺組(n=31)治療前治療后治療前治療后FBS(mmol/L)12.79±2.287.85±2.62**12.43±2.028.45±2.59**FINS(mIU/L)48.84±10.3427.85±11.49**45.21±7.4630.42±9.93**ISI-1.28±0.29-1.24±0.12-1.29±0.04-1.27±0.10Homa-IR28.75±10.7510.99±8.81**25.60±8.3212.49±8.31**Homa-B103.26±19.01147.96±46.94**102.87±8.68138.11±43.78**

注：與本組治療前比較:**P<0.01

表2顯示，2組患者治療后FBG、FINS、Homa-IR水平顯著降低(P<0.01)，Homa-B明顯增加(P<0.01)，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明電針及單純針刺均可提高糖尿病患者胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，提高機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用。

3.3 治療前后血脂水平比較

表3 治療前后2組患者血脂水平變化

注：與本組治療前比較:**P<0.01

表3顯示，2組患者治療后血脂相關(guān)參數(shù)呈非常顯著的下降趨勢(shì)(P<0.01)，說(shuō)明電針及單純針刺均能明顯改善糖尿病患者的血脂狀況。

3.4 治療前后肥胖指標(biāo)比較

表4 治療前后2組患者肥胖指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較:**P<0.01

表4顯示，2組患者治療后體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)及脂肪百分率均顯著下降(P<0.01)，說(shuō)明電針及單純針刺對(duì)糖尿病伴肥胖患者有良好的減重減脂作用。

4 討論

在消渴的病變演化過(guò)程中，各個(gè)證候之間相互兼夾或轉(zhuǎn)化，是辨證診斷不可忽視的一個(gè)特征。筆者探討了有關(guān)疾病中醫(yī)證候量化診斷及病機(jī)演變規(guī)律，基于中消患者實(shí)際的證候狀態(tài)，運(yùn)用中醫(yī)病因、病機(jī)、病位、病程、病理產(chǎn)物、癥狀、體征等相關(guān)理論，給出客觀科學(xué)的證候診斷。筆者臨床所見(jiàn)，在中消證型診斷上，胃熱燥盛型和氣陰兩虛型之間還有一種過(guò)渡證型，即胃熱滯脾型較為多見(jiàn)。

本文胃熱滯脾型T2DM患者，陽(yáng)熱體質(zhì)居多，由于飲食不節(jié)、過(guò)食肥甘厚味或辛辣溫燥之品，致使燥熱傷及脾胃，熱積胃中，濕濁積聚體內(nèi)，出現(xiàn)口渴多飲、消谷善饑、腹脹、便干為主的胃火熾盛之癥狀；過(guò)食損傷脾胃，脾氣不足不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，則水谷精微下流注入小便，故小便味甘；脾虛日久，運(yùn)化失常，濕濁中阻，化為膏脂，多見(jiàn)形體肥胖、腹脹、便干或便溏不爽、水腫、肢體困重，女性白帶清稀等癥狀。舌質(zhì)淡紅、苔多黃膩、脈弦滑均為胃熱滯脾證之象。

針對(duì)胃熱滯脾型T2DM患者的證候，治以清胃泄熱、健脾利濕，取足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)腧穴為主?！昂现蝺?nèi)腑”，脾之合穴陰陵泉健脾益氣，運(yùn)化水濕；胃經(jīng)之合穴足三里擅治中消消谷善饑。三陰交有調(diào)補(bǔ)肝腎、健脾益氣、調(diào)和氣血之功，與足三里相伍振發(fā)中焦陽(yáng)氣、健脾滋陰、益氣養(yǎng)血，使清氣升、濁氣降。募穴及背俞穴與臟腑關(guān)系密切。胃之募穴中脘疏調(diào)胃腸氣機(jī)、通調(diào)胃腑，配胃俞益胃，健脾以布津液；脾之募穴章門健脾和胃、升清化濁，取脾俞以加強(qiáng)脾臟之轉(zhuǎn)輸水谷津液之功；胰俞為治療消渴之經(jīng)驗(yàn)效穴，與脾俞相伍共治其本，清胃泄熱。“五臟六腑之疾者，皆取其原也”，故取脾之原太白穴以滋養(yǎng)脾陰、益氣生津；胃之原穴沖陽(yáng)助以清胃泄熱?！皽钪魃頍帷保瑑?nèi)庭清瀉胃火，配合豐隆化痰祛濕。三陰交通達(dá)肝脾腎三臟，亦可調(diào)和中焦脾胃之氣機(jī)，諸穴共奏運(yùn)脾化濕降脂之效。加胃、脾、胰等耳穴按壓，胃可清實(shí)熱，脾、胰、內(nèi)分泌生津滋陰降虛火，饑點(diǎn)、渴點(diǎn)以助生津止渴。

消渴主要指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病。T2DM的病因病理仍在探索之中，目前認(rèn)為其發(fā)病與基因、民族及地區(qū)差異等方面相關(guān)[7]，飲食、肥胖以及社會(huì)心理等被視為發(fā)病的危險(xiǎn)因子。當(dāng)今認(rèn)為，肥胖和T2DM之間關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜、互為因果。T2DM發(fā)病機(jī)制中，胰島素抵抗和B細(xì)胞的分泌功能障礙具有重要作用。大多數(shù)T2DM患者胰島素抵抗發(fā)生在前，為維持血糖水平穩(wěn)定，胰島B細(xì)胞需分泌更多的胰島素進(jìn)行代償，一旦代償功能失調(diào)、胰島素分泌不足，血糖就不可避免地升高，從而發(fā)生糖尿病[8]。由于DM 本身是一種內(nèi)分泌代謝疾病，因而常伴隨膽固醇、甘油三酯、脂蛋白等水平異常。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，針刺可對(duì)中樞神經(jīng)多部位、多層次、多核團(tuán)、多種神經(jīng)遞質(zhì)、多因子進(jìn)行綜合整合。針灸對(duì)糖尿病機(jī)體內(nèi)分泌代謝具有良性調(diào)整作用，包括對(duì)血糖調(diào)節(jié)激素的作用，以及對(duì)胰島素抵抗的糾正等[9]。如針刺足三里、三陰交穴可降低血漿纖維蛋白原，改善血液循環(huán)；針刺脾俞、胃俞、腎俞穴可使毛細(xì)血管通透性升高，血糖明顯降低，保護(hù)胰島[10]。

本文臨床研究表明，電針及單純針刺對(duì)胃熱滯脾型T2DM均可奏效，可顯著降低空腹血糖和胰島素水平，糾正胰島素抵抗，增強(qiáng)胰島素敏感性和胰島B細(xì)胞功能，改善患者的臨床癥狀和體征，對(duì)伴發(fā)肥胖的患者亦有明顯的減重減脂作用。由于電針的治療優(yōu)勢(shì)，可代替手針對(duì)穴位進(jìn)行持續(xù)運(yùn)針，加強(qiáng)刺激，促進(jìn)血液循環(huán)和代謝，改善組織營(yíng)養(yǎng)，亦可針對(duì)患者個(gè)體狀況調(diào)整刺激量和施針時(shí)間，因而電針組患者的療效較單純針刺組更為明顯。尤其在糖尿病發(fā)病初期，可顯著糾正糖脂代謝紊亂，改善糖尿病相關(guān)指標(biāo)，延緩糖尿病發(fā)病進(jìn)程。

臨床研究資料顯示，中消演變過(guò)程中胃熱滯脾型T2DM患者比較多見(jiàn)，屬于胃熱燥盛和氣陰虧虛兩證間的過(guò)渡證型。在中醫(yī)證型診斷上，突破了消渴病傳統(tǒng)三消的辨證方法，治病求本，既病防變，做到診治個(gè)體化，既繼承和豐富了中醫(yī)中消診斷內(nèi)容，也充實(shí)了中醫(yī)陰陽(yáng)、臟腑、氣血、津液的辨證內(nèi)涵，為進(jìn)一步發(fā)展消渴病的中消針灸治療提供了寶貴資料。針刺對(duì)胃熱滯脾型T2DM患者的降糖減脂減重效果顯著，取得了滿意的治療結(jié)果。2組患者的臨床療效有明顯差異，但統(tǒng)計(jì)學(xué)處理并無(wú)意義。我們

認(rèn)為，本研究觀察樣本數(shù)過(guò)小，如增加觀察例數(shù)，將有利于明確電針與單純針刺治療胃熱滯脾型T2DM間的差異。

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