楊建生,韓啟民

(河南省中醫(yī)院麻醉科，鄭州 450002)

目前鎖骨骨折手術多采用全身麻醉或神經(jīng)叢阻滯麻醉，但全身麻醉費用較高，病人術后蘇醒需一定時間，且術后并發(fā)癥較多。而神經(jīng)叢阻滯麻醉效果有時不完善，術中由于疼痛病人會出現(xiàn)躁動，而靜脈輔助應用較多的鎮(zhèn)痛藥則可能發(fā)生呼吸抑制，增加病人的風險性。針灸學作為中醫(yī)藥學的重要組成部分具有不可比擬的優(yōu)勢，尤其是電針刺激穴位具有一定的鎮(zhèn)痛效果，對病人生理干擾小、恢復快、安全易行。我們將電針刺激與頸叢神經(jīng)阻滯相結合取得了非常滿意的結果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇80例擇期行鎖骨骨折手術的病人，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，無嚴重高血壓及心肺功能失調,無嚴重肝腎功能障礙及腦血管疾病，能耐受針灸者，所有病人均不用術前藥。其中男44例，女36例，年齡17～55歲，體質量46～72 kg，術前無局麻藥過敏史。按隨機數(shù)字表法將病人分為頸叢神經(jīng)阻滯組(A組40例)和電針刺激聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯組(B組40例)，2組患者性別、年齡、體質量、手術時間等比較差異無統(tǒng)計學意義。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 方法

2組患者均未用術前藥，入手術室后開放靜脈通道，用飛利浦MP50監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)、心率(HR)。A組行頸叢神經(jīng)阻滯：持20 ml注射器接七號針頭，在胸鎖乳突肌后緣中點進針，頂?shù)焦琴|后稍后退，回抽無血液和液體后注入1%鹽酸利多卡因+0.4%甲磺酸羅哌卡因混合液10 ml后，針退至皮下筋膜，行頸淺叢神經(jīng)阻滯，阻滯面呈扇形，共注入相同麻藥8ml，待麻醉成功后術者消毒鋪巾開始手術。B組先行電針刺激，選取病人患側合谷、內關、扶突穴，用0.3 mm×0.25 mm和0.30 mm×40 mm毫針(華佗牌無菌針灸針，蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))進針，針刺入穴位后捻轉，患者有酸麻沉脹感后，接G6805-2型針麻儀，電針參數(shù)為2/15 Hz疏密波，從小到大調節(jié)電流刺激強度,至患者清醒狀態(tài)下能忍受的最大強度,一般為5～10 mA持續(xù)刺激，待刺激30 min后，行患側頸叢神經(jīng)阻滯，方法同A組。但麻醉藥總劑量控制在13 ml之內(其中頸深從6～8 ml,頸淺從5～7 ml)，然后消毒鋪巾開始手術，術中電針持續(xù)刺激至術畢。2組病人若有術中鎮(zhèn)痛不全，則分次靜脈注射芬太尼，每次0.8 μg/kg。

1.3 觀察指標

記錄2組患者在術前(T0)、切皮時(T1)、剝離骨膜時(T2)、復位上內固定時(T3)、縫皮時(T4)、術畢(T5)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)和心電圖(ECG)，以及各時段患者的疼痛評分，采用視覺模擬評分法(VAS)：0分為無痛，10分為劇痛，并記錄2組芬太尼的用量。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

在T1、T2、T3、T4各時段，B組的MAP、HR均低于A組，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明B組術中血流動力學更穩(wěn)定。在SPO2對比上，B組在術中各時段均略高于A組，但兩者比較差異無統(tǒng)計學意義，說明2組都未發(fā)生明顯的呼吸抑制。在VAS對比上，B組在T1、T3、T4時段均低于A組，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明B組的術中鎮(zhèn)痛效果更好。2組靜脈注射芬太尼的量是：A組為0.09±0.03 mg，B組為0.06±0.02 mg，B組低于A組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明B組術中芬太尼的用量減少，從而降低了呼吸抑制發(fā)生的可能性。

表2 2組生命體征情況比較

注：與A組比較：△P<0.05,*P<0.05

表3 2組各時段VAS評分比較

注：與A組比較：▲P<0.05

3 討論

鎖骨骨折手術麻醉多采用神經(jīng)阻滯麻醉或氣管插管全麻，但插管全麻費用較高，且存在術后咽喉痛及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，對病人生理干擾大。而單純采用神經(jīng)阻滯麻醉如傳統(tǒng)的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯操作較復雜，需要豐富的經(jīng)驗，穿刺時需要尋找異感，但肥胖病人不易定位，且反復穿刺也可造成出血、血腫和神經(jīng)損傷。若定位不準確，則麻醉效果差。而頸叢阻滯麻醉作為一種操作簡單、安全有效的麻醉方法，目前已廣泛應用于鎖骨骨折術中[1]，一針法頸深叢加頸淺叢神經(jīng)阻滯更加方便，易掌握。但我們知道，鎖骨附近神經(jīng)支配比較復雜，既有頸叢神經(jīng)支配，又有臂叢神經(jīng)支配，所以無論是單一的頸叢神經(jīng)阻滯還是單一的臂叢神經(jīng)阻滯，都不一定能達到最佳的麻醉效果，而兩者合用操作復雜，麻醉藥用量又大，麻醉并發(fā)癥多，增加病人的風險。針刺麻醉作為中醫(yī)學的繼承和發(fā)揚，現(xiàn)在已越來越多地應用于臨床，針刺作為一種物理刺激，具有安全性高、起效迅速、整體調治的特點[2]。另外，針刺療法具有調節(jié)陰陽和扶正驅邪作用，使機體能抗御外界刺激對生理功能的干擾，并能改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)對機體的調節(jié)和控制作用[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為，針灸可使大腦釋放阿片肽等物質，與特異的阿片受體結合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[4]。在國外，也有電針刺激在外科手術中的運用[5]。石丸圭荘[6]研究認為，電針刺激合谷穴可使該經(jīng)絡的痛閾值上升，并激活β-內啡肽作用于全身而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。楊博[7]等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穴位電刺激合谷和內關兩穴可加強麻醉鎮(zhèn)痛作用，明顯減少術中丙泊酚和瑞芬太尼用量。亦有學者研究證明，將針刺與異丙酚麻醉二者結合，不僅充分保障患者在鎮(zhèn)靜、無痛苦、不知覺狀態(tài)下進行胃鏡檢查，而且還能減少麻醉藥的用量，減輕藥物不良反應，降低麻醉風險[8]。還有學者研究表明，在對腎絞痛的

治療中，電針刺激郄募穴臨床療效好于肌注強痛定，且腎絞痛的復發(fā)率亦明顯降低[9]。

本次研究我們對于鎖骨骨折病人手術前采用電針刺激合谷、內關、扶突穴。合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴，陽明經(jīng)多氣多血與肺經(jīng)相表里，具有鎮(zhèn)驚止痛作用，可使元氣通達，抗御病邪；內關為手厥陰心包經(jīng)穴，具有寧心安神理氣之功。有研究表明，針刺內關穴對心血管系統(tǒng)作用的相對特異性，有抑制或興奮的雙向調整作用[10]；扶突穴為手陽明大腸經(jīng)的腧穴，位于頸外側部，是頸神經(jīng)分布的區(qū)域，針刺該穴可以強化頸叢阻滯的麻醉效果。馬武華[11]等研究證明，電針刺激輔助頸叢神經(jīng)阻滯能有效抑制圍術期應激反應，且以2Hz/15Hz的中低頻刺激頻率的抑制作用更為突出。 亦有學者證明，HANS治療儀復合頸叢阻滯可以減輕手術時的心血管應激反應，同時具有強化麻醉的作用[12]。我們通過觀察對比發(fā)現(xiàn)，電針刺激合谷、內關、扶突穴聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯應用于鎖骨骨折手術，其麻醉效果優(yōu)于單純頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，且局麻藥用量和靜脈鎮(zhèn)痛藥芬太尼的用量均少于單純頸叢神經(jīng)阻滯，對患者生理干擾小，術中血流動力學更平穩(wěn)，減少了局麻藥中毒和呼吸抑制的可能性，安全性更高，是一種很好的麻醉方法，值得臨床推廣應用。

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