劉香紅, 楊 晨

(北京市密云中醫(yī)醫(yī)院血液透析中心,北京 101500)

糖尿病腎病( diabetic nephropathy，DN) 是導(dǎo)致終末期腎衰竭的重要因素[1]，其臨床最常表現(xiàn)為蛋白尿。有研究表明，蛋白尿與 DN 的嚴(yán)重程度及疾病的進(jìn)展有著密切聯(lián)系[2]，因此如何有效地減少蛋白尿、延緩 DN 的進(jìn)展有著十分重要的意義。傳統(tǒng)治療 DN 尿蛋白的方法有限，主要是應(yīng)用胰島素控制血糖，其次是應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，這使得 DN 的療效在一定程度上受到影響。中醫(yī)藥治療早期DN具有良好的療效和前景，我們應(yīng)用補腎活血方治療早期DN在臨床應(yīng)用中取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2010年7月至2013年7月在我院老年病科門診及住院患者116例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各58例。治療組男35例，女23例；年齡46～69歲，平均年齡(57.3±8.5)歲；病程5～31年，平均病程(8.70±4.61)年。對照組男29例，女29例；年齡44～70歲，平均年齡(56.1±9.4)歲；病程4～33年，平均病程(9.15±5.73)年。2組在性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及世界衛(wèi)生組織(1999)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，DN 診斷、分期標(biāo)準(zhǔn)參考Mongensen 診斷分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，中醫(yī)辨證參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中有關(guān)糖尿病腎病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

有確切的糖尿病史；給予放射免疫法測定 24 h 尿微量清蛋白排泄率(MAU)2 次，取其平均值，MAU100～200 μg/min(MAU20～200 μg/min 為 DN III期的分期標(biāo)準(zhǔn)[4])；隨機尿微量白蛋白肌酐比>3.0 mg/mmol[6]；血壓 110～140/60～80 mmHg。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

血肌酐>135 μmol/L；尿微量白蛋白排泄量<30 mg/24 h或>300 mg/24 h；高血壓服用血管緊張素 II 拮抗劑或血管緊張素 II 受體拮抗劑降壓治療；眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管瘤及眼底出血、滲出；其他疾病導(dǎo)致蛋白尿增加如泌尿系感染、急慢性腎炎、原發(fā)性高血壓、心力衰竭、發(fā)熱及近期應(yīng)用腎毒性藥物史等；或合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病和精神病者；有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒及感染者；不合作者。

1.5 治療方法

基礎(chǔ)治療：常規(guī)降糖治療，包括飲食控制(糖尿病飲食、每日蛋白攝入 0.8～1.0 g/kg)、口服降糖藥(格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、拜糖蘋)、口服降糖藥不能控制者給予皮下注射胰島素治療，合并高血壓者給予鈣拮抗劑、β受體拮抗劑控制血壓，待血壓控制在 140/90 mmHg以下且空腹血糖≤10 mmol/L時進(jìn)入試驗。對照組給予糖尿病腎病西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組給予基礎(chǔ)治療加補腎活血方：黃芪30 g，生地15 g，山藥18 g，山萸肉15 g，川牛膝20 g，肉桂10 g，水蛭15 g，丹參30 g，生大黃 6 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，炮甲粉5 g。所需中藥由密云中醫(yī)醫(yī)院制劑室制成袋裝中藥飲劑，150 ml/袋，每天2次早晚飯后口服，療程28 d 。

2 觀察指標(biāo)

2.1 觀察治療前后MAU、UMALB/UCR及空腹血糖情況

MAU 采用免疫比濁法檢測，尿肌酐采用酶法檢測。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中的尿蛋白療效評定標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效：24 h 尿蛋白減少≥40%；有效：24 h 尿蛋白減少<40%；無效：24 h 尿蛋白未減少或增加。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

4 結(jié)果

治療組完成56例，脫落2例；對照組完成56例，脫落2例。脫落病例為療效不佳或數(shù)據(jù)填寫缺失。

4.1 2組治療前后臨床療效比較

表1顯示，治療組總有效率92.9%，對照組76.8%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組臨床療效比較(n，%)

注：與對照組比較：*P<0.05

4.2 2組治療前后血糖情況

表2顯示，經(jīng)過糖尿病基礎(chǔ)治療，2組患者均能有效控制空腹血糖，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組治療前后血糖情況比較

注：與治療前比較：#P>0.05；對照組比較：※P>0.05

4.3 治療前后MAU、UMALB/UCR情況

表3顯示，治療后2組 24 hMAU均下降，治療組MAU為(131.56±25.11 μg/24 h)，對照組MAU為(155.59±26.15 μg/24 h)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后2組UMALB/UCR比值均下降，治療組UMALB/UCR為(20.40±4.42 mg/mmol)，對照組UMALB/UCR為(23.47±4.38 mg/mmol)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

5 討論

DN 是導(dǎo)致終末期腎病的重要原因之一[1]，近年來發(fā)病率呈顯著上升趨勢，其早期臨床多表現(xiàn)為尿蛋白，而尿蛋白不僅反映 DN 的腎損害程度，也是 DN 進(jìn)展至終末期腎病的獨立危險因素[2]。尿微量蛋白定量是反映腎小球受損的敏感指標(biāo)，其測定不僅可以對DN損傷做早期診斷，而且可作為判斷病情和預(yù)后的依據(jù)。因此，早期干預(yù) DN、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展顯得十分重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對早期DN的治療缺乏有效的方法和手段，多在降糖基礎(chǔ)上加用 ACEI 或 ARB 類藥物等，有一定效果。但對于微量白蛋白尿期的糖腎病人合并高血壓病的不多，臨床醫(yī)師給予ACEI/ARB 類藥物的意識尚未形成，患者長期服用該藥的依從性亦不高。近年來，隨著中醫(yī)藥對早期 DN 的臨床研究不斷深入，中醫(yī)藥在改善早期 DN的臨床癥狀、降低蛋白尿的治療中具有一定的優(yōu)勢。

表3 2組治療前后MAU、UMALB/UCR比較

注：與治療前比較：#P>0.05；與對照組比較：*P<0.05

糖尿病腎病在中醫(yī)典籍中沒有明確記載?！蹲C治準(zhǔn)繩》云：“渴而便數(shù)有膏，為下消(經(jīng)謂腎消)”，即可認(rèn)為是糖尿病腎病蛋白尿的描述。該病初期多歸于“下消”范疇，臨床表現(xiàn)為本虛標(biāo)實證候，本虛多責(zé)之為脾、腎，初期脾失固攝、腎失封藏、精微下泄形成蛋白尿。脾腎虧虛久則陰損及陽，脾腎衰敗，水濕潴留，泛溢肌膚；氣化不利，水濕內(nèi)停；陰虛易生內(nèi)熱，灼傷津液，血脈失濡，瘀血內(nèi)生，故標(biāo)實以瘀多見。 筆者自擬補腎活血方中,生地、山藥、山萸肉、川牛膝滋補肝腎；黃芪、茯苓、白術(shù)、澤瀉補氣健脾利濕；活血之品首推丹參,其活血而兼養(yǎng)血，水蛭、炮甲粉氣腥而竄,貫穿經(jīng)絡(luò)活血化瘀；生大黃清熱利濁、活血通絡(luò),全方共奏補脾益腎、活血化瘀之功?，F(xiàn)代藥理研究證明，黃芪有抗氧化、改善腎小球濾過屏障、抗 TGF-β1等細(xì)胞因子等作用，對糖尿病腎臟有積極的治療和保護(hù)作用；丹參可顯著降低 DN 大鼠腎臟 TGF-β1等細(xì)胞因子表達(dá)，減少 ECM 的沉積，減少尿蛋白的排泄，起到保護(hù)腎臟的作用。

本研究結(jié)果表明，與對照組比較補腎活血方可以較好地降低早期DN 患者24 hMAU及UMALB/UCR比值，臨床療效優(yōu)于對照組，值得臨床推廣。

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