張慧珍，張彥麗，魏小萌，杜耀戰(zhàn)

(1.南陽理工學(xué)院張仲景國醫(yī)學(xué)院，河南 南陽 473000； 2.南陽理工學(xué)院附屬醫(yī)院，河南 南陽 473000)

黃體功能不全(LPD)是因下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)異常所導(dǎo)致的疾病，是指排卵后卵泡形成的黃體功能不良或過早退化使孕酮分泌不足，或子宮內(nèi)膜對(duì)孕酮反應(yīng)性降低而引起的分泌期子宮內(nèi)膜發(fā)育遲緩或停滯，或基質(zhì)和腺體發(fā)育不同步，不利于受精卵種植和早期發(fā)育而引起月經(jīng)失調(diào)、不孕、流產(chǎn)等疾病。不孕患者中診斷為黃體不健者占3.5%～10%[1]，在習(xí)慣流產(chǎn)者中約占23%～67%[2]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)不調(diào)”、“不孕”、“胎漏”、“胎動(dòng)不安”、“滑胎”等范疇。西醫(yī)學(xué)多采用激素治療，但其副作用較大，且停藥后療效難以維持。而中醫(yī)藥從調(diào)整“腎氣-天癸-沖任-胞宮”生殖軸著手，采用中醫(yī)辨證和中藥周期療法治療取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例來源于 2008年3月至2011年4月就診于南陽理工學(xué)院附屬醫(yī)院門診的患者，將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的82例患者按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組。治療組42例，其中年齡18～42歲，月經(jīng)失調(diào)22例，不孕癥10例，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)8例，病程最短3年，最長(zhǎng)6年；對(duì)照組40例，其中年齡19～41歲，月經(jīng)失調(diào)21例，不孕癥13例，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)6例，病程最短2年，最長(zhǎng)5年。2組在年齡、病種、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考1993年及2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)診斷學(xué)》的辨證標(biāo)準(zhǔn)及診斷要點(diǎn)[3]制定:①腎陽虛證。主癥:月經(jīng)后期，月經(jīng)量少、色淡，或閉經(jīng)，婚久不孕，胎漏，胎動(dòng)不安，頭暈耳鳴，腰腿酸軟，腰膝冷痛，性欲淡漠。次癥:小便清長(zhǎng)，大便溏薄或曾屢有墮胎，夜尿頻多，五更瀉泄，白帶清稀量多，神疲乏力。舌脈:舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)；②腎陰虛證。主癥:婚久不孕，月經(jīng)先期，月經(jīng)量少、色紅，崩漏，閉經(jīng)，胎漏，胎動(dòng)不安，頭暈心悸，腰腿酸軟，腰痛。次癥:五心煩熱，咽干口渴，失眠多夢(mèng)。舌脈:舌質(zhì)紅，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定。①月經(jīng)失調(diào)(月經(jīng)頻發(fā)、黃體早期少量陰道出血、月經(jīng)過多、月經(jīng)過少、經(jīng)期延長(zhǎng)等)、不孕或孕早期流產(chǎn)；②基礎(chǔ)體溫雙向性，但高溫相小于<11 d，移行期>3 d，高低溫差<0.3℃，并持續(xù)3個(gè)月以上者;③子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2 d;④BBT上升第7天(P<10ng/mL);⑤婦科檢查無引起功血的生殖器官器質(zhì)性病變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡在18～42歲；符合黃體不健診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證腎虛型。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;合并有心、肝、腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾病、患有其他內(nèi)分泌疾病或生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變者;近3個(gè)月接受性激素治療者；未按計(jì)劃用藥或資料記錄不全影響療效判斷者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 中藥治療：腎陰虛型用左歸丸加減：熟地9 g，炒山藥15 g，山萸肉12 g，枸杞子20 g，鹿角膠12 g，菟絲子12 g，龜板膠15 g，川牛膝15 g，炙甘草6 g。腎陽虛型用右歸丸加減：熟地9 g，炒山藥15 g，山萸肉12 g，枸杞子20 g，鹿角膠12 g，菟絲子12 g，當(dāng)歸10 g，肉桂3 g，制附子9 g，炙甘草6 g。于經(jīng)后期加女貞子15 g、旱蓮草15 g、何首烏15 g、補(bǔ)骨脂12 g；經(jīng)間期加仙靈脾15 g、赤芍12 g、澤蘭12 g、益母草15 g；經(jīng)前期加仙茅10 g、仙靈脾15 g、巴戟天10 g、柴胡12 g、香附15 g；行經(jīng)期用桃紅四物湯加減：熟地10 g、赤芍15 g、當(dāng)歸12 g、桃仁10 g、紅花12 g、川牛膝15 g、澤蘭15 g、益母草20 g、炙甘草6 g。

2.1.2 對(duì)照組 黃體功能替代療法：自基礎(chǔ)體溫上升后開始每天肌注黃體酮針10 mg，共10～14 d。以上治療均以3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程后觀察療效，隨訪6個(gè)月，治療期間不需避孕，若BBT高溫期>18 d則停藥，確診早孕后保胎治療。

2.2 觀察指標(biāo)

治療前后臨床癥狀的變化，包括月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量及伴隨癥狀(如腰酸腰痛)等；治療前后BBT的變化：觀察治療前后黃體期持續(xù)時(shí)間和溫差變化；在B超監(jiān)測(cè)排卵后7 d抽取靜脈血測(cè)定P含量。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)黃體不健療效判定標(biāo)準(zhǔn)及其他相關(guān)資料制定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:月經(jīng)正常,不孕癥者妊娠B超提示胚胎發(fā)育正常,隨訪妊娠維持超過上次流產(chǎn)月份,臨床癥狀接近消失,BBT及內(nèi)分泌結(jié)果及其他輔助檢查恢復(fù)正常(且3個(gè)月后仍正常者);顯效:月經(jīng)基本正常，臨床癥狀明顯改善,BBT高溫相≥12 d但不穩(wěn)定，黃體中期P值顯著升高并接近正常值；有效:月經(jīng)周期短，臨床癥狀有改善,BBT高溫相較前延長(zhǎng)但仍<11 d，黃體中期P值有所升高；無效:月經(jīng)及臨床癥狀幾乎無改善，妊娠后陰道出血不止，流產(chǎn)或陰道無出血，但B超提示胎兒停止發(fā)育或發(fā)育異常，BBT及內(nèi)分泌結(jié)果及其他輔助檢查無改善者。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組臨床療效比較(表1)

表1 2組治療后臨床療效比較

注：與對(duì)照組比較：*P<0.05

3.2 2組BBT指標(biāo)及P比較(表2)

4 典型病案

肖某，女，31歲，2009年12月3日初診，因結(jié)婚3年同居未避孕未孕來就診。經(jīng)西醫(yī)診斷為不孕癥(LPD)，曾用CC、HCG、黃體酮等治療無效而求治于中醫(yī)。月經(jīng)14歲初潮，周期18～20 d一行，經(jīng)期3～5 d，月經(jīng)量少，色淡，伴頭暈、腰膝酸軟、失眠多夢(mèng)、舌質(zhì)紅、苔少、脈細(xì)數(shù)。末次月經(jīng)12月1日，觀察治療前3個(gè)周期BBT，階梯樣上升，移行期4 d，高低溫差0.25℃。診斷為不孕癥，辨證屬腎陰虛型、黃體功能不健，治以滋腎養(yǎng)陰、調(diào)周助孕，方用左歸丸加減結(jié)合中醫(yī)周期療法。治療2個(gè)療程后頭暈、腰膝酸軟、失眠多夢(mèng)等癥消失，月經(jīng)周期22～25 d，量中等，BBT高溫相持續(xù)12 d，但高低溫差仍<0.3℃。繼續(xù)治療2個(gè)療程，月經(jīng)周期、經(jīng)量均正常，BBT雙相型，高溫相持續(xù)13 d，高低溫差0.4～0.5℃,BBT上升第7天P16ng/ml,停藥觀察。半年后隨訪，末次月經(jīng)2010年6月26日，已停經(jīng)3個(gè)月，B超診斷早孕。

表2 治療前后BBT指標(biāo)及P的比較

注：與同組治療前比較:*P<0.05，與對(duì)照組治療后比較：#P<0.05

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，下丘腦-垂體-卵巢軸的任一環(huán)節(jié)失調(diào)均可導(dǎo)致黃體不健。神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂，導(dǎo)致卵泡期促卵泡刺激素(FSH)缺乏，使卵泡發(fā)育緩慢，雌激素分泌減少；黃體生成素(LH)不足使排卵后黃體發(fā)育不全，孕激素分泌減少；LH和FSH比率異常也可能造成性腺軸功能紊亂，使卵泡發(fā)育不良，以及子宮內(nèi)膜對(duì)孕酮反應(yīng)性低下等均可導(dǎo)致排卵后黃體發(fā)育不全。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由腎虛導(dǎo)致的“腎氣-天癸-沖任-胞宮”生殖軸生理功能紊亂是導(dǎo)致本病發(fā)生的主要原因。腎主生殖，為先天之本，元陰、元陽之宅，促使天癸成熟，在月經(jīng)的產(chǎn)生及調(diào)節(jié)中起主導(dǎo)作用。在由排卵前期、排卵期(經(jīng)間期)至排卵后期機(jī)體陰精充盛，陰極陽生，由陰轉(zhuǎn)陽、陽氣漸旺的重要階段。如腎失溫煦，導(dǎo)致陰轉(zhuǎn)陽遲緩，轉(zhuǎn)陽不及，以致陽長(zhǎng)不足，不能到達(dá)高水平的重陽；且氣血根于腎，胞宮系于腎，胎元因于腎，因此任何致病因素干擾了腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸及臟腑氣血陰陽消長(zhǎng)，均可導(dǎo)致黃體不健，臨床易引起月經(jīng)失調(diào)、不孕、胎漏、胎動(dòng)不安、滑胎等疾病。

目前黃體功能不全的治療西醫(yī)主要采用促排卵療法、孕酮補(bǔ)充療法、刺激黃體療法等促進(jìn)卵泡發(fā)育，改善黃體功能。臨床上使月經(jīng)周期延長(zhǎng)、經(jīng)期縮短，達(dá)到滿意的治療效果。但長(zhǎng)期大劑量使用常可抑制下丘腦-垂體-卵巢軸的正常運(yùn)行，抑制自身分泌激素的能力，且有一定的副作用和并發(fā)癥。

本研究中醫(yī)辨證屬腎虛型黃體功能不全，分別用左歸丸、右歸丸治療。方中熟地、山藥為補(bǔ)血滋陰要藥，可益精填髓；菟絲子甘溫，既補(bǔ)腎陰又補(bǔ)腎陽，具有補(bǔ)陽而不燥、補(bǔ)陰而不膩的特點(diǎn)；山萸肉補(bǔ)力平和、壯陽而不助火，滋陰而不膩膈，收斂而不留邪，為補(bǔ)益肝腎的要藥；枸杞滋補(bǔ)肝腎、益精明目?！侗静輩R言》認(rèn)為，枸杞能使“氣可充，血可補(bǔ)，陽可生，陰可長(zhǎng)，風(fēng)濕可去，有十全之妙焉”；龜板膠、鹿角膠滋補(bǔ)腎陰；肉桂、制附子溫補(bǔ)腎陽。諸藥合用補(bǔ)腎調(diào)沖任，分別用于治療腎陰虛及腎陽虛所導(dǎo)致的黃體功能不全。

中藥人工周期療法是1963年符式圭等為治療排卵功能障礙及月經(jīng)病提出并創(chuàng)立的，近幾年在治療LPD方面取得了較好療效。中醫(yī)婦科把月經(jīng)周期分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期和經(jīng)后期4個(gè)時(shí)期，腎陰陽消長(zhǎng)、氣血盈虧在各個(gè)時(shí)期發(fā)生著規(guī)律性的變化。經(jīng)后期(卵泡發(fā)育期)：此期為陰長(zhǎng)期，經(jīng)后子宮、胞脈相對(duì)空虛，尤以陰血不足為著。此期血室已閉，胞宮藏精氣而不瀉，通過腎氣的封藏、蓄養(yǎng)陰精，使精血漸長(zhǎng)充盛于沖任、胞脈。此期加女貞子、旱蓮草、何首烏、補(bǔ)骨脂以滋補(bǔ)腎陰、調(diào)理沖任為主，促進(jìn)卵泡發(fā)育；經(jīng)間期(排卵期)：又稱“真機(jī)”、“的候”，經(jīng)過經(jīng)后的蓄養(yǎng)，陰精充沛，沖任氣血旺盛，已達(dá)到“重陰”狀態(tài)，在腎中陽氣的鼓動(dòng)下，重陰必陽，是由陰轉(zhuǎn)陽階段，陰精化生陽氣，出現(xiàn)氤氳之候。此期加仙靈脾、赤芍、澤蘭、益母草以溫腎助陽、行氣活血，使陽氣升發(fā)，促進(jìn)陰陽轉(zhuǎn)化，誘發(fā)排卵；經(jīng)前期(黃體期)：進(jìn)入陽氣漸長(zhǎng)階段，此期陰精陽氣皆充盛，達(dá)到“重陽”狀態(tài)，子宮、胞脈氣血旺盛、血海充盈，為行經(jīng)和孕育做好準(zhǔn)備。此期加仙茅、仙靈脾、巴戟天、柴胡、香附以平補(bǔ)陰陽、調(diào)和氣血、調(diào)沖任以健黃體；月經(jīng)期(月經(jīng)期)：此期特性為重陽必陰，即腎的陽氣增長(zhǎng)到一定程度而轉(zhuǎn)化為陰的階段，也即血海滿盈后在陽氣推動(dòng)下而瀉的結(jié)果。本期用藥應(yīng)本著因勢(shì)利導(dǎo)的原則，用桃紅四物湯加減以養(yǎng)血活血通經(jīng)為主，使經(jīng)血通暢、推陳出新。

中藥人工周期療法借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)卵巢周期性變化及對(duì)相應(yīng)靶器官子宮的影響機(jī)理，以中醫(yī)學(xué)關(guān)于“腎主生殖”、生殖與腎氣-天癸-沖任-胞宮之間平衡為理論基礎(chǔ)，并結(jié)合中醫(yī)辨證論治，從調(diào)整人體氣血出發(fā)，調(diào)節(jié)促進(jìn)下丘腦-垂體-卵巢軸的周期性活動(dòng)，促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵功能，改善黃體功能及子宮內(nèi)膜的分泌與發(fā)育，以使月經(jīng)正常來潮或妊娠。近年來廣泛用于月經(jīng)失調(diào)、不孕、胎漏、胎動(dòng)不安、滑胎等多種疾病中，還可用于體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)中，在提高IVF-ET的排卵率和妊娠率、降低流產(chǎn)率及不良反應(yīng)中有顯著效果[6]。中醫(yī)治療LPD注重全身機(jī)能的調(diào)節(jié)，通過補(bǔ)肝腎、益精血、調(diào)沖任而達(dá)到改善黃體功能的目的，其整個(gè)過程屬自然周期、無副作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 羅麗蘭.不孕不育[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1998：281.

[2] 俞藹峰.不育癥與內(nèi)分泌[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1989：57.

[3] 王小霞.中西醫(yī)結(jié)合治療黃體不健不孕51例[J].廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，20(2):200-202.

[4] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：306.

[5] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002：240.

[6] 余曉輝，徐升陽.中醫(yī)婦科腎主生殖理論在體外受精-胚胎移植中的應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010,37(10)：1943-1944.