王春勇，姜良鐸，康 雷

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

舌診是中醫(yī)學(xué)和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)疾病診療中最具特色的一大診法[1]，早在《內(nèi)經(jīng)》中已有記載，從《傷寒論》到《千金方》再到《外感溫?zé)崞罚瑲v代家醫(yī)無不重視舌診。時(shí)至今日，望舌依然是臨證中判斷患者寒熱、虛實(shí)、表里、陰陽等臨證信息的重要來源?！杜R證驗(yàn)舌法》所說:“凡內(nèi)外雜證，無一不呈其形，著其氣于舌……據(jù)舌以分虛實(shí)，而虛實(shí)不爽焉;據(jù)舌以分陰陽，而陰陽不謬焉;據(jù)舌以分臟腑，配主方，而臟腑不差，主方不誤焉。危急疑難之頃，往往無證可參，脈無可按，而惟以舌為憑;婦女幼稚之病，往往聞之無息，問之無聲，而唯有舌可驗(yàn)。”

《素問·天元紀(jì)大論》:“在天為氣,在地成形,形氣相感而化生萬物矣。”《素問·玉機(jī)真藏論》“黃帝曰：凡治病，察其形氣色澤，脈之盛衰，病之新故，乃治之，無后其時(shí)”，強(qiáng)調(diào)診治疾病要重視患者的形氣色澤。中醫(yī)舌診，同樣要觀舌之形氣色澤，全面收集疾病信息。我們臨證經(jīng)常觀察舌形，包括舌質(zhì)的榮枯、老嫩、胖瘦、點(diǎn)刺、裂紋、齒痕等方面的變化。然而近代曹炳章先生在《彩圖辨舌指南·辨舌查臟腑之病理》[2]中引用“屠漸齋云：辨舌欲知臟腑，當(dāng)先觀其舌形，舌瘦而長者為肝，短而尖者為心病，厚兒大者為脾病，圓而小者為肺病，短闊而動(dòng)如波起狀者為腎病，此大要也?！逼溟g詳細(xì)論述了依照舌體形態(tài)，按照中醫(yī)五行分類方法分別配五臟舌診方法。筆者臨床運(yùn)用此種方法，判斷患者病證臟腑歸屬，發(fā)現(xiàn)有臨床應(yīng)用價(jià)值。檢索現(xiàn)有已發(fā)表的中醫(yī)文獻(xiàn)，目前尚無學(xué)者從五行角度論述舌體形狀，也沒有學(xué)者從此角度用來討論研究舌形與臨證辨證治療關(guān)系，本研究尚屬探索性研究。故搜集臨床常見2種舌型即舌形尖銳和舌體胖大兩種舌象，對(duì)照研究其臟腑歸屬規(guī)律。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象來自于2013年2月至2013年9月在北醫(yī)三院就診的臨床患者，采集患者舌體形態(tài)符合觀察要求的患者共340例，2組間性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 觀察對(duì)象年齡構(gòu)成

表2 觀察對(duì)象性別構(gòu)成

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合舌診診斷內(nèi)容，參照舌型對(duì)照模板，采集舌形尖和舌體胖大兩類患者納入觀察；患者主訴明確，臟腑辨證清晰者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

舌診不符合納入要求者；患者主訴不清楚，臟腑辨證不明確者，病癥復(fù)雜，且尚有爭議者；妊娠或哺乳期婦女，合并有心血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性病者，嚴(yán)重抑郁癥、精神病、老年性癡呆患者；不愿意合作者。

2 研究方法

2.1 由研究人員收集整理臨床特征舌診圖片并分類，做成舌診比色、比型模板，內(nèi)容包括舌尖尖銳、舌體胖大和舌體形態(tài)適中三部分，兼顧舌體老舌、嫩舌采集。以上比型模板請(qǐng)同行兩名以上專家討論，確定后彩印成冊(cè)，作為對(duì)舌象診斷判定的依據(jù)。參照以上內(nèi)容制訂舌象觀察表并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

2.2 中醫(yī)病證歸屬分類

主要參照《素問·至真要大論》病機(jī)十九條內(nèi)容和張伯臾主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》臟腑病機(jī)病證分類[3]，將臨床患者常見病證分為五類。即肺系為感冒、咳嗽、哮證、喘證、肺癰、肺癆、咳血、衄血等。心系為心悸、胸痹、失眠(須有兼癥)、癲狂、癢瘡、夢(mèng)遺等。脾系為噯氣、泄瀉、胃痛、嘈雜、痞證、呃逆、嘔吐、吐血、便秘等；肝系為脅痛、中風(fēng)、眩暈、頭痛(參照疼痛部位分經(jīng)論臟腑)、經(jīng)前乳腺脹痛、痙證、癲狂、厥證、積聚、鼓脹、耳鳴(高調(diào))、耳聾(暴聾)等；腎系：水腫、癃閉、遺精、陽痿、腰痛、健忘、耳鳴(低調(diào)如蟬鳴)、耳聾(久聾)等。依據(jù)患者主訴并參照以上分類，采集填寫患者相關(guān)信息。

2.3 中醫(yī)病證歸屬分類說明

①由于如失眠、乏力、發(fā)熱等癥狀為非臟腑特異癥狀，以此為主訴，采集病例時(shí)不單獨(dú)做五臟歸屬判斷，須有附加特異癥狀才判斷其五臟歸屬。如主訴失眠伴有心悸則歸為心系，如主訴為失眠伴有胃痛則歸為脾系；②患者同時(shí)有多個(gè)典型癥狀，可以同時(shí)選多個(gè)臟系。如胃痛兼脅痛又兼心悸則五臟歸屬為脾系、肝系、心系；③臟腑辨證以簡單、明確辨證為主。如“眩暈”主訴，雖然臨證有“風(fēng)、火、痰、虛”之辨，可分別歸為“肝、心、脾、腎”，但本研究遵循《內(nèi)經(jīng)》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，臟腑歸屬僅歸為肝系，有兼癥再單獨(dú)辨別。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組間舌部特征比較采用方差分析，各組間構(gòu)成比采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

表3顯示，在舌型尖、舌體胖和舌形既尖又胖的3組比較中，歸屬于心、脾、腎各系舌型組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，歸屬肝、肺系各舌型組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。舌型尖患者共95例，其病證多分布于心系為89例(93.7%)，其次為肝系22例(23.2%)，脾系15例(15.8%)，腎系12例(12.6%)，肺系11例(11.6%)。舌體胖大患者共233例，其病證多分布于脾系為122例(52.4%)，其次為肝系80例(34.3%)，腎系57例(24.5%)，心系38例(16.3%)，肺系16例(6.9%)。舌體胖且尖患者共12例，其病證多分布于心系為11例(91.7%)，其次為脾系7例(58.3%)，肝系4例(33.3%)，肺系3例(25%)，腎系1例(8.3%)。3組舌形反映不同的舌體狀態(tài)，為便于闡述現(xiàn)將這3組舌形合并分別進(jìn)行分析。

表3 舌型尖與舌型胖與臟腑歸屬關(guān)系

注：括號(hào)內(nèi)為陽性率

表4顯示，舌形尖患者107例中有100例(93.5%)歸屬心系，舌形胖不尖患者233例有38例(16.3%)歸屬心系，舌形尖患者有22例(20.6%)歸屬脾系，舌形胖不尖患者有122例(52.4%)歸屬脾系，舌形尖患者有13例(12.1%)病證歸屬腎系，舌形胖不尖患者有57例(24.5%)病證歸屬腎系，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明舌形尖患者較舌型胖患者病證主要集中歸屬于心系，較少歸屬于脾系和腎系，其余2組差異不顯著。

表4 舌形尖與舌形胖而不尖臟腑歸屬關(guān)系

注：括號(hào)內(nèi)為陽性率

圖1

舌形“尖”，五行形體類象屬火，取象于“燃燒的火苗”形態(tài)?！渡袝ず榉丁吩唬骸盎鹪谎咨稀?，《內(nèi)經(jīng)》講心應(yīng)南方太陽盛長之氣，性質(zhì)炎上發(fā)散，故部于表。臨床此類患者病理常常表現(xiàn)為患者有如“火”狀態(tài)，即心氣過于表散，難于斂藏，氣機(jī)急躁、心臟失于榮養(yǎng)的狀態(tài)，臨床主訴多為心悸、失眠、胸痛、胸悶及皮膚瘙癢等。舌型尖病證歸屬肝系有26例(24.3%)，這部分患者雖然同胖舌比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在臨證時(shí)，其所占比例也不少。肝五行屬性歸于木，其氣機(jī)主向上升，同心系向上趨勢(shì)相同，臨床這類患者證型多屬于心肝火旺型，表現(xiàn)為氣機(jī)升散過度導(dǎo)致的病證，符合臨床客觀情況，這類患者主訴多為偏側(cè)頭痛、眩暈及脅肋疼痛(帶狀皰疹)等證。

表5 舌形胖與舌型尖而不胖臟腑歸屬關(guān)系

注：括號(hào)內(nèi)為陽性率

表5顯示，舌形胖患者245例有129例(52.7%)歸屬脾系，舌形尖不胖患者有95例僅15例(15.8%)病證歸屬于脾系，舌形胖患者有49例(20%)歸屬心系，舌形尖不胖患者有89例(93.7%)病證歸屬心系，各組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。舌形胖患者有58例(23.7%)歸屬腎系，舌形尖不胖患者12例(12.6%)病證歸屬于腎系，舌形胖患者有84例(34.3%)歸屬肝系，舌形尖不胖患者22例(23.2%)病證歸屬于肝系，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明舌形胖患者較舌型尖患者病證主要集中歸屬于脾和腎系，較少歸屬于心系、肝系，歸屬肺的2組舌形差異不顯著。

圖2

舌型“胖大”的患者，整體狀態(tài)不同于舌形尖的患者氣機(jī)是向上向外的，狀態(tài)應(yīng)當(dāng)是守于中、或是向下、向內(nèi)的狀態(tài)。由構(gòu)成比我們知道舌型胖大患者病證主要集中歸屬在脾系，其次肝系、和腎系。舌形胖大，五行形體類象屬太陰濕土為多，取象土德，形實(shí)體厚，承載萬物，長養(yǎng)五臟的特征?！渡袝ず榉丁贰巴岭技诜w”?！秲?nèi)經(jīng)》講脾胃應(yīng)中央至陰變化轉(zhuǎn)樞之氣，故居中。臨床此類患者病理表現(xiàn)常常表現(xiàn)中焦氣機(jī)升降失和，脾胃受納運(yùn)化失司。臨床患者主訴多為噯氣、胃痛、糟雜、痞證、呃逆、嘔吐、泄瀉等證。臨床中我們還發(fā)現(xiàn)，胖大舌還有很大比例患者病證歸屬厥陰肝系，此研究表明肝系分布為84例(34.3%)，提示木土壅滯中焦，臨證多辨為“土壅木郁”證。多以脅肋疼痛、眩暈、偏頭痛、項(xiàng)部僵急、經(jīng)前乳腺脹痛為主訴。還有一部分胖大舌患者，此研究有少陰腎系58例(23.7%)的患者，這類患者病證多屬歸于下元虧虛、痰飲停滯，臨證多辨為“脾腎兩虛”證，多以腰痛、膝酸、水腫、夜尿頻、健忘、耳鳴如蟬、聽力減退為主訴。

4 討論

姜良鐸教授強(qiáng)調(diào)臨證的過程要明辨患者狀態(tài)[4]，善于見微知著，從細(xì)微處發(fā)現(xiàn)重要的診療信息。舌象猶如觀察人體內(nèi)臟的窗口，能客觀地反映體內(nèi)各種生理和病理變化?？季可囿w自身的特點(diǎn)，首先舌體與人體臟腑通過經(jīng)絡(luò)與經(jīng)筋密切關(guān)聯(lián)?！秲?nèi)經(jīng)》在多篇詳述心開竅于舌，與上焦之氣相通，同手少陰、足少陰、足太陰、足厥陰、足太陽的經(jīng)絡(luò)直接聯(lián)系，與手少陽和足太陽的經(jīng)筋直接聯(lián)系。其次，舌體本身容易暴露觀察，表面沒有皮膚覆蓋，易呈現(xiàn)人體氣血津液的真實(shí)狀態(tài)，這些特點(diǎn)決定了舌診在臨床中的意義。姜良鐸認(rèn)為，本研究的診斷方法是通過患者舌體形狀，辨別患者整體“氣機(jī)狀態(tài)”的方法。由于氣是無形無相，臨床不好辨識(shí)查驗(yàn)，但是患者的形體是可以觀察和認(rèn)知的。在臨證的時(shí)候，中醫(yī)通常通過患者“脈搏”來判斷患者的氣機(jī)狀態(tài)：“浮沉滑數(shù)，弦緊濡緩”。但本研究提示我們，還可以通過相對(duì)穩(wěn)定的舌體形態(tài)來審察患者的氣機(jī)狀態(tài)。中醫(yī)認(rèn)為“形和氣”是統(tǒng)一的，即患者有特定的氣機(jī)狀態(tài)，就會(huì)有其特殊的形體特征，所以臨床中我們可以通過患者的外在形態(tài)特征，來判斷患者內(nèi)在的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，從而為臨證診斷和治療提供依據(jù)，即古人所講的“氣附于形，因形察氣”。

古人研究中醫(yī)最重要的方法，就是取類比象的研究方法，即把萬事萬物的象歸為“陰陽五行”的方法，這種方法貫穿于中醫(yī)的生理、病理、診斷、治療及處方用藥的始終?！秱摗芬惨晕逍辛⒄摚蜓杂小疤觳嘉逍?，以運(yùn)萬類。人秉五常，以有五臟”之論，其方劑中有以五行神獸命名如“白虎湯、小青龍湯、真武湯”，體現(xiàn)了中醫(yī)與五行理論的密切關(guān)系。本研究的臨床指導(dǎo)意義在于，看到患者的舌體形狀是“尖”形，按照中醫(yī)的形氣理論，可以判斷患者氣機(jī)狀態(tài)整體偏向于五行“火”的狀態(tài)、病證和心系相關(guān)聯(lián)。這時(shí)我們?cè)倬C合患者的主訴、脈象和其他綜合檢查，來判斷患者此刻狀態(tài)是向上、向外疏散太過，

還是向上、向外疏散的過程不及，從而決定是用“瀉南補(bǔ)北”還是應(yīng)用“火郁發(fā)之”的處方用藥方法等。同樣舌體胖大提示患者的氣機(jī)狀態(tài)整體偏向于五行“土”的狀態(tài)，病證和脾系相關(guān)聯(lián)，由此推斷患者此刻狀態(tài)應(yīng)當(dāng)屬于“中焦氣化失司”。再進(jìn)一參考患者的主訴、脈象和其他綜合檢查指標(biāo)，判斷患者屬于“脾失健運(yùn)，痰飲留滯”或是“脾腎兩虛，陽虛不化”，還是“土壅木郁，肝胃不和”，從而為立法處方用藥提供了依據(jù)。

通過以上研究我們認(rèn)為，曹炳章先生在《彩圖辨舌指南·辨舌查臟腑之病理》中辨舌形、知臟腑，從而判斷患者體質(zhì)狀態(tài)及其疾病的傾向性和易感性，具有臨床指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值。本次研究僅從舌形尖和舌形胖大2種臨床上容易辨識(shí)的舌體形態(tài)做臨床研究，至于其他舌形診斷“舌瘦而長者為肝，圓而小者為肺病，短闊而動(dòng)如波起狀者為腎病”，尚需要進(jìn)一步臨床應(yīng)用和體會(huì)，以便日后深入研究。

主要研究典型舌診圖形

[1] 陳保平. 略論舌診在臨床上的應(yīng)用意義[ J ]. 中醫(yī)學(xué)報(bào)，2010，25 (150)：890-891.

[2] 張伯臾．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012：17-30.

[3] 曹炳章.彩圖辨舌指南[M].南京：江蘇人民出版社，1962：14.

[4] 焦陽，劉承．姜良鐸內(nèi)科方藥心得[M]．北京：科學(xué)出版社，2012：8.