王 媛,徐 斌

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029)

瘙癢是一種引起機(jī)體產(chǎn)生抓撓欲望的不愉快感覺(jué)。皮膚瘙癢是濕疹、蕁麻疹、皮膚干燥癥、接觸性皮炎、淺部真菌感染、銀屑病和特應(yīng)性皮炎等皮膚疾病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),也是糖尿病、膽汁瘀積癥、慢性腎病、腫瘤和艾滋病(AIDS)等系統(tǒng)性疾病的重要臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，有關(guān)針灸治療皮膚瘙癢癥的報(bào)道日益增多, 針灸止癢有良好療效，方法多樣，相對(duì)藥物治療更安全無(wú)毒副作用?，F(xiàn)將近年來(lái)針灸治療皮膚瘙癢的相關(guān)研究進(jìn)展概述如下。

1 針灸治療皮膚瘙癢

中醫(yī)對(duì)癢癥早有記載，《靈樞·刺節(jié)真邪》說(shuō)：“邪氣之中人也……其入深，搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠里開(kāi)，毫毛搖，氣往來(lái)行，則為癢?！?《素問(wèn)·至真要大論》中指出：“諸痛癢瘡, 皆屬于心?！敝斓はJ(rèn)為“諸癢為虛，血不榮肌膚, 所以癢也?！?《諸病源候論中》認(rèn)為：“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖阃鶃?lái)在皮膚之間，邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也。”皮膚瘙癢屬于中醫(yī)“癢風(fēng)”范疇，從病因辨癢，癢外因風(fēng)、濕、熱、蟲(chóng)、毒客于肌膚，引起皮肉間氣血不暢所致；內(nèi)因血虛生風(fēng)生燥、肌膚失養(yǎng)而成。按病因可分為風(fēng)勝作癢、熱勝作癢、濕勝作癢、血虛作癢、瘡毒作癢和蟲(chóng)淫作癢。治療以祛風(fēng)止癢、涼血活血、清熱利濕、養(yǎng)血潤(rùn)燥、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為原則[1]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，瘙癢的產(chǎn)生是由于體內(nèi)外各種物理、化學(xué)性有害因素的刺激，導(dǎo)致局部釋放組胺、激肽和蛋白分解酶等化學(xué)介質(zhì)作為瘙癢介質(zhì)，通過(guò)與游離神經(jīng)末梢上的特異性受體結(jié)合而產(chǎn)生癢感神經(jīng)沖動(dòng)，通過(guò)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)到神經(jīng)節(jié)背根、脊索，再通過(guò)神經(jīng)突觸連接二級(jí)神經(jīng)元，其軸突交叉至對(duì)側(cè)，然后通過(guò)脊髓丘腦束到達(dá)丘腦的板層核，最后到達(dá)大腦皮層軀體感覺(jué)區(qū)，引起癢覺(jué)[2]。依據(jù)神經(jīng)生理學(xué)發(fā)病機(jī)制和臨床特征將瘙癢分為4類(lèi)[3]，即皮膚源性瘙癢、神經(jīng)病源性瘙癢、神經(jīng)源性瘙癢和心源性瘙癢。

已有眾多臨床報(bào)道證實(shí)，針刺治療皮膚瘙癢癥療效顯著[4～6]。臨床上針灸治療皮膚瘙癢癥方法多樣,包括針刺、電針、溫針灸、耳穴壓籽、刺絡(luò)拔罐、穴位自血、穴位注射法、拔罐、艾灸、梅花針叩刺、刮痧、藥線點(diǎn)灸等多種方法，且不同的治療方法取穴側(cè)重亦不相同。筆者通過(guò)整理有關(guān)針灸止癢的60篇文獻(xiàn)，對(duì)體針取穴進(jìn)行統(tǒng)計(jì)(結(jié)果見(jiàn)圖1)。

劉景衛(wèi)等[7]采用針刺耳穴皮質(zhì)下、肝、脾、內(nèi)分泌、腎上腺等治療老年皮膚瘙癢癥取得顯著療效(統(tǒng)計(jì)見(jiàn)圖2)。

戴林希等[8]采用針灸、中藥、刮痧與刺血拔罐并用治療老年性皮膚瘙癢癥，取得了較好療效。刮痧能促進(jìn)血液循環(huán)，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，利于邪氣透散,并于出疹處點(diǎn)刺后拔罐，能直接去除病邪。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，刮痧多選用膀胱經(jīng)和瘙癢局部。

吳喜慶等[9]采用針灸、刺絡(luò)拔罐和中藥綜合療法治療72例皮膚瘙癢癥患者療效顯著。孟向文等[10]以刺絡(luò)拔罐為主并結(jié)合針刺和中藥并用的治療方法對(duì)老年性皮膚瘙癢癥取得顯著療效。中醫(yī)認(rèn)為皮膚病多由“風(fēng)、濕、熱、毒”所致,故治療以宣泄為主,令腠理開(kāi)、血脈通、病邪達(dá)表,從皮膚而解。刺絡(luò)拔罐放血祛風(fēng)散熱,使血液外泄,有引邪外出之功(結(jié)果見(jiàn)圖3)。

圖1 體針選穴頻次

圖2 耳穴選穴頻次

鄭建宇[11]采用曲池、足三里、肺俞、膈俞等穴位自血療法配合耳穴壓丸法治療單純性皮膚瘙癢癥68例，總有效率為94.11%。張紅星[12]采用曲池、血海穴位注射當(dāng)歸注射液治療瘙癢癥，總有效率100.0%。穴位自血的取穴頻次由高到低分別是血海、膈俞、曲池、足三里、肺俞、局部、大椎等，穴位注射最常選擇的穴位為曲池、血海、足三里等。

郭乃琴[13]針刺加神闕穴拔火罐治療皮膚瘙癢癥37 例，總有效率94.6%。拔火罐能祛風(fēng)散寒、行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、振奮陽(yáng)氣、祛邪外出而止癢?，F(xiàn)代研究表明, 火罐中的負(fù)壓能刺激神經(jīng)、肌肉、血管及皮下腺體,使毛細(xì)血管擴(kuò)張、汗孔增大,改善局部血液循環(huán),使淋巴循環(huán)加速,促進(jìn)新陳代謝,引起一系列神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，拔罐治療皮膚瘙癢選用穴位頻次由高到低分別是神闕、關(guān)元、督脈、肺俞、大椎、大杼。

何靖國(guó)等[14]采用梅花針配合中藥治療老年性皮膚瘙癢癥65例，療效顯著。文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示，梅花針叩刺多選用患處，其次為膀胱經(jīng)背俞穴。十二皮部與經(jīng)絡(luò)、臟腑聯(lián)系密切, 運(yùn)用梅花針叩刺患部皮膚,可激發(fā)調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能。

《內(nèi)經(jīng)》云:“針?biāo)粸? 灸之所宜?！?傳統(tǒng)中醫(yī)的灸法具有行氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)壯保健的作用?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明, 灸法可調(diào)整機(jī)體各系統(tǒng)的功能活動(dòng), 增強(qiáng)特異性和非特異性免疫, 以提高機(jī)體的免疫能力。艾灸治療皮膚瘙癢選穴主要為患處阿是穴、血海、神闕、曲池。

此外，除單用針灸治療外,還可配合針灸的綜合療法。綜合療法多采取針灸配合中西藥內(nèi)服、局部理療等[15，16]。以上療法結(jié)合使用能更有效地調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫機(jī)能，拮抗組胺、5-HT和乙酰膽堿等瘙癢介質(zhì),抑制變態(tài)反應(yīng)和毛細(xì)血管擴(kuò)張,降低滲透性,從而使皮疹消退,瘙癢消失。文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn)，臨床上治療皮膚瘙癢常采用多種治療方法配合使用綜合療法，取得滿(mǎn)意療效。因此，筆者建議臨床治療皮膚瘙癢時(shí)不宜拘泥一法，可多種方法聯(lián)合使用，以提高療效。

2 針灸治療皮膚瘙癢的可能機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，多種瘙癢介質(zhì)和受體在瘙癢產(chǎn)生的過(guò)程中起重要作用。參與瘙癢的遞質(zhì)多而復(fù)雜，包括組胺、5-羥色胺(5-HT)、乙酰膽堿、緩激肽、P物質(zhì)、前列腺素、白細(xì)胞介素、阿片肽等。不同疾病引起瘙癢的機(jī)制及其參與的遞質(zhì)也不同，即使是同一種疾病, 不同臨床類(lèi)型其炎癥遞質(zhì)也有所不同, 可見(jiàn)瘙癢性疾病參與的遞質(zhì)非常復(fù)雜[17]。

組胺為最常見(jiàn)的瘙癢介質(zhì)，也是許多藥物治療的靶分子之一，主要由肥大細(xì)胞釋放作用于感覺(jué)神經(jīng)末梢上分布的組胺受體。5-HT在外周和中樞系統(tǒng)均可以誘導(dǎo)癢的產(chǎn)生，在外周5-HT通過(guò)表皮肥大細(xì)胞釋放的組胺而間接的發(fā)揮作用，而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)則是通過(guò)阿片類(lèi)物質(zhì)信號(hào)系統(tǒng)發(fā)揮作用，是尿毒癥瘙癢的主要炎癥介質(zhì)。研究表明，針灸能減少局部炎癥介質(zhì)如組胺、5-HT、前列腺素等[18]。孟宏等[19]研究指出，針刺曲池、血海能顯著減少右旋糖酐誘發(fā)的小鼠皮膚瘙癢持續(xù)時(shí)間,明顯減少小鼠腹部藍(lán)染的風(fēng)團(tuán)面積,抑制磷酸組織胺所致小鼠毛細(xì)血管通透性亢進(jìn)，提示針刺曲池、血海有較好的止癢和抗組胺、抗過(guò)敏作用。

肥大細(xì)胞可釋放多種瘙癢介質(zhì)，針灸對(duì)病變部位異常增多的肥大細(xì)胞具有抑制作用，針灸可能通過(guò)抑制肥大細(xì)胞來(lái)發(fā)揮止癢作用。如李熳[20]等發(fā)現(xiàn),福爾馬林所致的局部炎癥能導(dǎo)致病灶肥大細(xì)胞數(shù)急劇增加，經(jīng)過(guò)電針治療后，病灶肥大細(xì)胞數(shù)較炎癥組顯著降低；何天峰[21]發(fā)現(xiàn)，針刺可顯著抑制佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠滑膜組織肥大細(xì)胞的數(shù)量和脫顆粒率的上升，認(rèn)為針刺可能通過(guò)抑制肥大細(xì)胞功能起治療作用。

臨床觀察,當(dāng)機(jī)體攝入嗎啡類(lèi)阿片物質(zhì)可以引起瘙癢。研究證實(shí), 阿片樣肽作用于外周和中樞μ-阿片肽受體可產(chǎn)生瘙癢，而激活k-阿片肽受體則通過(guò)抑制炎性介質(zhì)的釋放如SP從而抑制瘙癢。研究表明，100 Hz電針刺激能使強(qiáng)啡肽含量升高，強(qiáng)啡肽主要激活k-阿片肽受體。研究發(fā)現(xiàn)[22]，應(yīng)用k-阿片肽受體阻斷劑顯著抑制120 Hz電針的止癢效應(yīng)，說(shuō)明120 Hz電針的止癢效應(yīng)是通過(guò)激活k-阿片肽受體而產(chǎn)生的。

功能性磁共振成像技術(shù)研究表明，瘙癢產(chǎn)生的脊髓以上的傳遞過(guò)程自中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)(PAG)到丘腦(T),后傳至初級(jí)感覺(jué)皮層(SI)和次級(jí)感覺(jué)皮層(SII)，然后投射到前扣帶皮層和前額葉皮層。腦活體成像研究表明，針灸能調(diào)節(jié)參與瘙癢中樞傳遞廣泛的大腦網(wǎng)絡(luò)，如軀體感覺(jué)皮層、運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)以及丘腦、前扣帶皮層和前額葉皮層等[23]。

介導(dǎo)癢傳導(dǎo)的主要纖維是C-纖維。研究證實(shí)，針刺可興奮包括Aα、Aβ、Aδ、C 4類(lèi)神經(jīng)纖維，針灸可能通過(guò)激活C類(lèi)纖維消耗神經(jīng)遞質(zhì)，從而產(chǎn)生快速耐受性以起到止癢效果[23]。

瘙癢的發(fā)生與人體免疫功能失調(diào)有關(guān)，飲食不節(jié)、環(huán)境改變、感染因素、精神因素、系統(tǒng)疾病等刺激時(shí)，均可造成免疫功能失調(diào)、激活肥大細(xì)胞、誘發(fā)不同介質(zhì)釋放引起瘙癢產(chǎn)生。針灸具有免疫調(diào)節(jié)作用，從而起到止癢作用。研究表明[24]，針刺可降低慢性蕁麻疹患者血清組胺及總IgE水平，表明針刺能有效抑制活躍的變態(tài)反應(yīng)；散刺法配合耳穴貼壓可顯著降低痤瘡患者血清IgG含量,從而抑制變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生[25]。此外，針刺在一定程度上可以抑制炎癥細(xì)胞，特別是嗜酸性細(xì)胞的聚集和活化，抑制嗜酸性細(xì)胞的活力，起到治療炎癥的作用。

以上結(jié)果提示，針灸對(duì)瘙癢的治療效果是通過(guò)作用于多環(huán)節(jié)多層次調(diào)節(jié)而達(dá)到其治療效果。目前臨床上系統(tǒng)或局部應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇、抗組織胺藥、鈣劑和免疫抑制劑已成為西醫(yī)抑制瘙癢的常用方法，因其多針對(duì)單一靶點(diǎn)且常出現(xiàn)不良反應(yīng)無(wú)法長(zhǎng)期應(yīng)用,治療間斷后瘙癢迅速?gòu)?fù)發(fā)。針灸止癢辨證取穴，通過(guò)對(duì)穴位的刺激，激發(fā)機(jī)體良性的自我調(diào)整并調(diào)節(jié)全身機(jī)能，改善身體的內(nèi)環(huán)境，達(dá)到“以外治內(nèi),扶正祛邪”的作用，且療效好、費(fèi)用低、副作用小，在瘙癢的治療方面具有現(xiàn)實(shí)意義和廣闊前景。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，針灸治療瘙癢癥療效良好，方法多樣，且副作用小。近年來(lái)，針灸在治療瘙癢方面已經(jīng)取得了一定的成績(jī)，為治療皮膚瘙癢開(kāi)辟了新的途徑，但也存在下述問(wèn)題：方法多、取穴多，療程和療效不一；許多方法還停留在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)上，缺乏統(tǒng)一的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；針灸止癢有較好的近期療效，但對(duì)開(kāi)展遠(yuǎn)期療效的觀察、隨訪還須引起重視；文獻(xiàn)報(bào)道主要偏重于臨床觀察，涉及機(jī)理研究的文獻(xiàn)較少。

以上提示我們，針灸對(duì)治療該病的科學(xué)性和臨床有效性需要用一種嚴(yán)格的方法才能得以驗(yàn)證，針灸在鎮(zhèn)痛、抗炎等方面具有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)借鑒針灸學(xué)其他研究領(lǐng)域的一些思路、實(shí)驗(yàn)方法和技術(shù),從細(xì)胞、分子和基因表達(dá)的調(diào)控水平開(kāi)展針灸止癢作用機(jī)制的研究, 從機(jī)制上闡明針灸止癢的優(yōu)越性，促進(jìn)其臨床上應(yīng)用。

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