湯婷，王繼華，張景波，何永靜，張穎佳，楊云

皮膚擴(kuò)張法修復(fù)外傷性耳廓缺損

湯婷，王繼華，張景波，何永靜，張穎佳，楊云

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科云南昆明650101）

目的：探討皮膚擴(kuò)張結(jié)合自體肋軟骨支架修復(fù)外傷性耳廓缺損的可行性和效果。方法：根據(jù)耳廓缺損面積的大小選擇50～80ml擴(kuò)張器置入缺損后乳突區(qū)筋膜下，注水?dāng)U張至70～100ml。Ⅱ期手術(shù)時(shí)取出擴(kuò)張器切取對(duì)側(cè)第7、8或7、8、9肋軟骨制作耳支架，用皮瓣包裹修復(fù)缺損，3個(gè)月后進(jìn)行支架與殘耳銜接修整。結(jié)果：除1例患者支架表面皮膚0.5cm×0.5cm壞死換藥后愈合外，其余病例創(chuàng)口Ⅰ期愈合無并發(fā)癥，耳廓外形滿意。結(jié)論：皮膚擴(kuò)張結(jié)合自體肋軟骨支架修復(fù)外傷性耳廓缺損能取得較好的手術(shù)效果。

耳廓缺損；皮膚擴(kuò)張法；自體肋軟骨移植

耳廓位于頭顱兩側(cè)，因位置凸出，很容易受到切割、撕咬、擠壓、打擊、燒灼等而損傷造成耳廓缺損畸形[1]。因外耳位置凸顯，外觀明顯，一旦出現(xiàn)耳廓的缺損畸形，尤其是較大面積的耳廓缺損更加嚴(yán)重美觀及影響患者的心理。耳廓存在著許多精細(xì)而復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)，因而成為整形外科器官再造的難題之一[2]。目前常用的外傷性耳廓缺損的方法包括：直接拉攏縫合、Antia-Buch雙向推進(jìn)耳輪法、Davis耳甲皮膚軟骨復(fù)合組織瓣修復(fù)法、Converse隧道法等[1]。本文對(duì)我科2006年1月至2014年5月期間，使用耳后皮膚擴(kuò)張法結(jié)合自體肋軟骨移植技術(shù)對(duì)較大面積外傷性耳廓缺損進(jìn)行修復(fù)的19例病例進(jìn)行回顧總結(jié)。個(gè)月，注水量位70～100ml后再行Ⅱ期手術(shù)。Ⅱ期手術(shù)為耳后擴(kuò)張器取出、自體肋軟骨移植、缺損耳廓修復(fù)術(shù)。①擴(kuò)張器取出和皮瓣制作：根據(jù)耳廓缺損的部位及面積大小，于擴(kuò)張皮瓣上設(shè)計(jì)蒂位于缺損耳廓前或耳后的局部皮瓣并劃出手術(shù)切口線。切開皮膚，取出擴(kuò)張器，去除包裹擴(kuò)張器的筋膜，徹底止血，制作蒂在創(chuàng)緣或乳突區(qū)的皮瓣；②切取肋軟

圖1 a術(shù)前；圖1b擴(kuò)張器置入（Ⅰ期）術(shù)后；圖1c軟骨片；圖1d耳廓缺損修復(fù)（Ⅱ期）術(shù)后1月

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組共19例，男14例，女5例，年齡6～38歲（平均22歲）。致傷原因：刀砍傷9例，燒傷5例，咬傷5例。受傷時(shí)間由1周至30余年不等。單耳缺損17例，雙耳缺損2例。耳缺損面積：全耳缺損2例，3/4耳缺損1例，1/2耳缺損16例。除1例刀砍傷全耳廓患者行Ⅰ期清創(chuàng)縫合后，游離耳廓壞死，其余18例患者均為陳舊外傷性耳廓缺損畸形。

1.2 手術(shù)方法：Ⅰ期手術(shù)為缺損區(qū)后皮膚擴(kuò)張器置入術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在創(chuàng)口愈合1個(gè)月后進(jìn)行。根據(jù)耳廓缺損面積的大小，選擇50ml或80ml的腎形或柱形皮膚擴(kuò)張器置于缺損后，擴(kuò)張器前緣緊貼殘耳，擬埋置區(qū)域內(nèi)的骨膜上浸潤注射1:20萬腎上腺素-生理鹽水溶液使剝離腔隙層次清晰并減少出血。發(fā)際內(nèi)0.5～1cm處做長約4cm手術(shù)切口切開頭皮、皮下、耳后筋膜，在筋膜下剝離腔隙至所劃范圍，徹底止血。檢查擴(kuò)張器無漏水后平鋪置入剝離腔隙內(nèi)。擴(kuò)張器注射壺可內(nèi)置于頭皮下、筋膜上層次內(nèi)或外置。腔隙內(nèi)放置負(fù)壓引流，嚴(yán)密縫合筋膜層，全層縫合頭皮。1周后注水，擴(kuò)張器注水2～3骨和耳支架形成：根據(jù)軟骨需要量切取對(duì)側(cè)第7、8或7、8、9肋軟骨。如為耳輪、耳舟缺損取第9肋軟骨，如為耳輪、耳舟、對(duì)耳輪、耳甲腔及其1/2以上的耳廓缺損，則需切取第7、8或第7、8、9肋軟骨。根據(jù)缺損耳廓的形狀、大小，對(duì)取出的肋軟骨進(jìn)行雕刻塑形后，5-0不可吸收不銹鋼縫線（強(qiáng)生公司）連接固定。將成形的軟骨支架置入擴(kuò)張的皮瓣內(nèi)，調(diào)整軟骨支架位置，用皮瓣包裹覆蓋軟骨支架后，縫合皮瓣于創(chuàng)緣，放置負(fù)壓引流維持再造耳廓外形。對(duì)于Ⅱ期手術(shù)后修復(fù)部分與正常耳廓之間有重疊的病例，3個(gè)月后進(jìn)行Ⅲ期手術(shù)修整銜接。（圖1a～圖4d）。

圖2 a擴(kuò)張器置入（Ⅰ期）術(shù)后；圖2b軟骨片；圖2c耳廓缺損修復(fù)（Ⅱ期）術(shù)后1月

圖3 a擴(kuò)張器置入（Ⅰ期）術(shù)后；圖3b軟骨支架；圖3c支架置入（Ⅱ期）術(shù)后；圖3d殘耳銜接（Ⅲ期）術(shù)后即刻

圖4 a術(shù)前；圖4b擴(kuò)張器置入（Ⅰ期）術(shù)后；圖4c軟骨片；圖4d耳廓缺損修復(fù)（Ⅱ期）術(shù)后1月

1.3 結(jié)果：除1例患者出現(xiàn)局部軟骨表面皮膚0.5cm×0.5cm壞死，經(jīng)過換藥治療痊愈，其余18例患者恢復(fù)良好，外形滿意。術(shù)后1月～半年隨訪，無明顯攣縮或后遺畸形。

2 討論

耳廓的組織結(jié)構(gòu)為皮膚包裹軟骨結(jié)構(gòu)，外傷性耳廓缺損即為耳廓皮膚與軟骨的缺失。傳統(tǒng)手術(shù)方法，如直接拉攏縫合、Antia-Buch雙向推進(jìn)耳輪法、Davis耳甲皮膚軟骨復(fù)合組織瓣修復(fù)法、Converse隧道法等，修復(fù)耳廓缺損存在包括皮膚及軟骨在內(nèi)的組織量不足，術(shù)后修復(fù)耳廓有縮小、變形的可能性，以及植皮后植皮區(qū)顏色、質(zhì)地差異而導(dǎo)致修復(fù)后耳廓美觀及整體感欠缺。近年來，皮膚擴(kuò)張結(jié)合自體肋軟骨支架已成功的用于小耳畸形耳再造[3-4]和重度杯狀耳[5]的治療，Yu等應(yīng)有耳后筋膜瓣結(jié)合皮膚擴(kuò)張治療外傷性耳廓缺損，大大彌補(bǔ)了耳廓再造修復(fù)的皮膚和軟骨材料的不足，再造耳廓的形狀、大小、位置、顏色與對(duì)側(cè)耳相匹配[6]，但因包裹軟骨支架后方帶有耳后筋膜，筋膜表明植皮，手術(shù)步驟及難度增加。

我科在使皮膚擴(kuò)張法治療外傷性耳廓缺損時(shí)，Ⅰ期手術(shù)時(shí)擴(kuò)張器置入筋膜下方，擴(kuò)張期間無并發(fā)癥，擴(kuò)張順利。通過超量擴(kuò)張皮膚獲得足夠包裹軟骨的皮膚，避免耳后使用筋膜加植皮帶來的手術(shù)復(fù)雜性，因無需植皮，使用擴(kuò)張皮瓣的覆蓋，避免了再造耳廓植皮的補(bǔ)丁樣外觀而影響美觀，一致的顏色及皮膚質(zhì)地使得再造耳廓更匹配。Ⅱ期手術(shù)時(shí)去除包裹擴(kuò)張器的纖維囊，減少皮瓣攣縮，有利于軟骨支架得到及時(shí)的營養(yǎng)供應(yīng)，減少軟骨吸收[7-8]，又能使貼附軟骨支架的皮瓣厚薄適度，能更好的再現(xiàn)耳廓亞單位。

先天性小耳患者進(jìn)行外耳再造的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明，自體肋軟骨是外耳再造中支架材料的最佳選擇。自體肋軟骨支架易于雕刻，無排異反應(yīng)，外露的可能低，只要成活，基本不會(huì)發(fā)生吸收和變形[9]。但成人的肋軟骨大多已鈣化，柔韌性差，不易雕刻和塑形，術(shù)后容易發(fā)生吸收和變形。對(duì)于超過40歲的患者，Medpor支架可能是適合的選擇[10]。

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Skin expansion for repairing post-traumatic auricle defects

TANG Ting,WANG Ji-hua,ZHANG Jing-bo,HE Yong-jing,ZHANG Ying-jia,YANG Yun
(Department of Plastic Surgery,The Second Affiliated Hospital to Kunming Medical University,Kunming 650101,Yunnan,China)

Objective To investigate the feasibility and effect of using skin expansion combined with autologous rib cartilage framework repair post-traumatic auricle defects.Methods According to th size of auriclar defect,50-80ml expander was implanted beneath retroauricular facia behand auricle. The second stage operation began when the expansion volume reached 70-100ml,expander was removed and the opposite 7th,8th or 7th,8th and 9th rib cartilage were harvested,and ear framework was fabricated,we used skin flap to envelope rib cartilage and repair the defects,The operation of auricular framework joined reisdual auricle was performed after 3 months.Results Except 0.5cm× 0.5cm skin necrosis accured in 1 patient,and healed through dressing,the wounds of all cases wereheallednormallywithoutcomplications,Thesatisfactoryauriculeappearancewereacquired. ConclusionSkinexpansion combined with autologous rib cartilage framework repairposttraumatic auricle defects can aquire better affects.

auricle defect,skin expansion,autologous rib-catilage transplantion

R764.9

A

1008-6455（2014）24-2054-03

2014-10-16

2014-12-12

編輯/張惠娟

王繼華，主任醫(yī)師，科主任，主要研究方向：器官再造（耳鼻畸形矯正及再造）；昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科，郵編：650101