后晨蓉，劉祥廈，張有良，曾瑞曦，蘇愛(ài)云，唐慶

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形修復(fù)外科廣東廣州510080）

自體脂肪移植修復(fù)面部凹陷性及萎縮性瘢痕

后晨蓉，劉祥廈，張有良，曾瑞曦，蘇愛(ài)云，唐慶

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形修復(fù)外科廣東廣州510080）

目的：探討自體脂肪移植修復(fù)面部凹陷性及萎縮性瘢痕的方法和臨床療效。方法:對(duì)10例面部凹陷性及萎縮性瘢痕患者采用自體脂肪移植進(jìn)行治療。脂肪獲取、提純及注射采用3M3L移植技術(shù)。每例自體脂肪移植1～3次，每次間隔3～6個(gè)月，綜合評(píng)價(jià)患者術(shù)后面部輪廓畸形、瘢痕皮膚質(zhì)地改善情況。結(jié)果：患者均獲隨訪3個(gè)月～1年，無(wú)感染、囊腫、鈣化、血管和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生,也未產(chǎn)生新畸形及新瘢痕。輪廓凹陷畸形得到矯正，瘢痕皮膚質(zhì)地及色澤有所改善，患者均對(duì)治療效果滿意。結(jié)論：自體脂肪移植是一種治療面部凹陷性及萎縮性瘢痕可行的微創(chuàng)方法。

自體脂肪移植；面部凹陷性及萎縮性瘢痕

面部凹陷性及萎縮性瘢痕常由感染、創(chuàng)傷及醫(yī)源性損傷所致。一方面，瘢痕造成面部輪廓的畸形，另一方面，瘢痕皮膚色素沉著或減退、缺失呈“花癍樣”改變，質(zhì)地堅(jiān)硬，缺乏彈性。單純瘢痕切除、磨削、激光治療、填充劑注射等傳統(tǒng)方法的療效均不盡理想。2013年8月至2014年8月，筆者應(yīng)用自體脂肪移植修復(fù)患者面部凹陷性及萎縮性瘢痕，療效良好，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料:10例面部凹陷性及萎縮性瘢痕患者，男3例，女7例，年齡18～27歲，平均23歲。其中7例為凹陷性瘢痕，另3例為萎縮性瘢痕。每例脂肪移植1～3次，每次間隔3～6個(gè)月。供區(qū)脂肪選擇腰腹部或大腿部。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 自體脂肪顆粒制備：術(shù)前測(cè)量出瘢痕的具體范圍并以劃線筆標(biāo)記，評(píng)估受區(qū)脂肪移植量。選擇下腹部或大腿內(nèi)、外側(cè)作為供區(qū)。常規(guī)消毒鋪巾后，供區(qū)作2mm大小的切口，注射腫脹麻醉液（10ml 2%利多卡因+0.5ml 1:1000腎上腺素+500ml生理鹽水）并壓迫該區(qū)域數(shù)分鐘，以利腫脹液滲透。選用2.5mm直徑的鈍頭雙孔吸脂管連接20ml注射器，注射器中預(yù)留5ml空氣，以低速、連續(xù)、扇形的方式手動(dòng)抽吸脂肪。注射器垂直靜置20min，提取上層純凈脂肪，獲取的脂肪顆粒分裝入1ml注射器中備用。

1.2.2 瘢痕皮下分離：瘢痕處作局部浸潤(rùn)麻醉，以Keith針從瘢痕邊緣進(jìn)針，在瘢痕下多點(diǎn)、多層次、多平面呈扇形前后來(lái)回抽動(dòng)，廣泛松解瘢痕與皮下組織或骨面的粘連，增大皮下隧道空間，利于移植脂肪的存活。擠出皮下分離腔隙內(nèi)的血液并壓迫數(shù)分鐘以止血。

1.2.3 自體脂肪顆粒注射：受區(qū)局部麻醉后。進(jìn)針點(diǎn)選擇在發(fā)際緣、口角、眉部、原瘢痕邊緣處等隱蔽部位，運(yùn)用直徑為1.8～2mm的鈍頭套管針連接裝有脂肪顆粒的1ml注射器，以多點(diǎn)、多層次、多隧道、邊退針邊注射的方式移植脂肪。受區(qū)脂肪移植量應(yīng)根據(jù)對(duì)側(cè)飽滿度即“鏡像原則”來(lái)確定。

1.2.4 術(shù)后處理：術(shù)后受區(qū)進(jìn)針點(diǎn)涂紅霉素軟膏，無(wú)需縫合，局部禁止壓迫及按摩。術(shù)后1～3個(gè)月隨訪，評(píng)價(jià)治療效果，判定是否需再次手術(shù)。

2 結(jié)果

10例患者，每例治療1～3次，平均2次。術(shù)后隨訪3個(gè)月至1年。患者術(shù)后基本恢復(fù)局部皮下組織容量，輪廓畸形改善明顯，瘢痕皮膚質(zhì)地變軟，彈性增加，色澤改善。無(wú)感染、囊腫、鈣化、血管和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，也未產(chǎn)生新畸形及新瘢痕?；颊邔?duì)面部輪廓改觀滿意（圖1）。

3 討論

瘢痕是組織損傷后修復(fù)重建產(chǎn)物，它可以發(fā)生于身體的任何部位，輕者影響美觀，重者影響功能，給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)。凹陷性瘢痕是瘢痕處皮膚與皮下組織（筋膜）形成粘連進(jìn)而在體表形成的凹陷畸形，輕度僅累及局部區(qū)域的低陷，嚴(yán)重時(shí)造成輪廓凹陷畸形。萎縮性瘢痕是由深達(dá)脂肪層的創(chuàng)面僅依靠邊緣的上皮爬行修復(fù)而形成，表面僅覆蓋薄層的上皮組織，皮膚缺乏彈性且色素減退或缺失呈“花癍樣”改變，瘢痕與深部組織粘連緊密，牽拉周圍正常組織造成輪廓凹陷畸形[1]。目前治療上述瘢痕的方法主要包括磨削、激光、軟組織注射填充劑和手術(shù)等,這些方法均各有利弊。皮膚磨削術(shù)常用于治療面部表淺的凹陷性瘢痕[2]，但不能糾正瘢痕所致面部輪廓畸形，磨削過(guò)深還易形成瘢痕及皮膚色素沉著。高能脈沖CO2激光和Er：YAG激光多用于治療淺表性凹陷性及萎縮性瘢[3-4]，可改善瘢痕的皮膚柔軟度及臨床外觀，但無(wú)法改善瘢痕所致輪廓畸形且存在永久性色素沉著等并發(fā)癥。軟組織注射填充劑雖可一定程度改善輪廓畸形，但對(duì)瘢痕皮膚質(zhì)地的改善療效欠佳且需反復(fù)多次、定期注射。單純瘢痕松解會(huì)導(dǎo)致皮膚與皮下瘢痕組織的重新粘連，也無(wú)法改善因瘢痕皮下組織缺乏而造成的輪廓畸形。瘢痕切除縫合、植皮、皮瓣移植等手術(shù)治療無(wú)疑增加了患者受創(chuàng)傷的幾率，若術(shù)區(qū)張力過(guò)大則形成新的瘢痕，局部組織缺乏則形成新的畸形。面部凹陷性及萎縮性瘢痕一方面存在輪廓畸形，另一方面瘢痕色澤及質(zhì)地與正常皮膚有異，需要一種可以同時(shí)改善上述兩方面問(wèn)題的治療方法。但傳統(tǒng)治療方法均難以兼顧，甚至?xí)a(chǎn)生新瘢痕及新畸形，因而臨床上對(duì)于這類瘢痕尚無(wú)滿意的治療手段。

圖1 A術(shù)前正位；圖1B術(shù)后6個(gè)月正位；圖1C術(shù)前側(cè)位；圖1D術(shù)后6個(gè)月側(cè)位

隨著20世紀(jì)70年代脂肪抽吸術(shù)的發(fā)明，脂肪移植已成為目前最廣泛應(yīng)用的整形美容技術(shù)之一，主要用于面部年輕化及輪廓塑形、隆乳等，治療面部凹陷性及萎縮性瘢痕卻鮮見(jiàn)報(bào)道。筆者將獲取的脂肪顆粒填充于瘢痕皮下分離所形成的腔隙中，不僅糾正了因皮下組織量缺乏而致的輪廓畸形，也改善了瘢痕皮膚質(zhì)地，同時(shí)預(yù)防了皮膚與皮下瘢痕組織的重新粘連。這樣一種微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、術(shù)后不產(chǎn)生新畸形及新瘢痕的治療方法具有明顯的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

術(shù)后移植物的吸收是目前脂肪移植最大的缺陷，一般均需再次手術(shù)才能達(dá)到患者滿意的效果。關(guān)于自體脂肪移植后移植物持久性及完整性存在兩大理論-“宿主替代理論”[5]和“細(xì)胞存活理論”[6]，目前仍無(wú)定論，但明確的是脂肪顆粒只有在更好的定植空間及受區(qū)早期血運(yùn)盡快建立的基礎(chǔ)上才能取得良好的臨床療效。減少脂肪移植吸收率的技術(shù)方法時(shí)有報(bào)道，如“3M3L”移植技術(shù)[7]，移植物中添加生長(zhǎng)因子[8]，利用細(xì)胞輔助的脂肪移植技術(shù)（CAL）[9]、運(yùn)用軟組織外部擴(kuò)張器（BRAVA）輔助脂肪移植[10]等，這些方法均不同程度地提高了移植物的存活率。筆者操作時(shí)以Keith針多層次、多隧道廣泛松解瘢痕與皮下組織的粘連，增大皮下隧道空間，對(duì)于貼骨性瘢痕，避免分離出單個(gè)移植腔隙，而要保留部分纖維條索粘連，為移植脂肪提供纖維支架結(jié)構(gòu)，使脂肪顆粒能夠均勻注射移植入受區(qū)，不至于聚集成團(tuán)塊增加移植物的組織間隙壓力，利于移植脂肪充分接觸周圍組織并盡早建立新的血供。同時(shí)擠出皮下隧道內(nèi)的血液，避免脂肪細(xì)胞進(jìn)一步受損。

患者輪廓畸形改善的同時(shí)，筆者還發(fā)現(xiàn)瘢痕局部皮膚變軟，彈性及光澤度增加，色素沉著減輕等現(xiàn)象。研究表明脂肪組織中的脂肪來(lái)源干細(xì)胞（ASCs）、血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及周細(xì)胞等非脂肪細(xì)胞能夠分泌相當(dāng)一部分的細(xì)胞因子[11-12]。因此，脂肪移植后瘢痕皮膚質(zhì)地的改善很可能涉及脂肪組織的內(nèi)分泌功能。關(guān)于其具體機(jī)制仍需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。

患者術(shù)后輪廓畸形明顯改善，但仍未達(dá)到與對(duì)側(cè)相媲美的飽滿度，這可能與瘢痕局部皮膚延展性有關(guān)。由于瘢痕皮膚張力過(guò)大，移植的脂肪向四周彌漫，無(wú)法集中在一點(diǎn)，致使瘢痕局部始終存在輕微的凹陷。另外，多隧道、多層次廣泛徹底地松解瘢痕與皮下組織或骨面的粘連，增大皮下移植空間，有利于移植脂肪的存活。

總之，自體脂肪作為一個(gè)良好的軟組織填充物，應(yīng)用于治療面部凹陷性及萎縮性瘢痕，不僅對(duì)瘢痕所致輪廓畸形進(jìn)行重塑，也一定程度上改善了局部膚質(zhì)及膚色，同時(shí)不產(chǎn)生新的畸形及新的瘢痕，達(dá)到良好的臨床效果，在推崇微創(chuàng)治療的現(xiàn)今具有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。

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Autologous fat grafting for facial depressed and atrophic scars

HOU Chen-rong,LIU Xiang-xia,ZHANG You-liang,ZENG Rui-xi,SU Ai-yun,TANG Qing
(Department of Reconstructive and Plastic Surgery,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University,Guangzhou 510080,Guangdong,China)

Objective To evaluate the methodology and clinical efficacy of autologous fat grafting for the reconstruction of facial depressed and atrophic scars.Methods 10 patients with facial depressed and atrophic scars were treated with autologous fat grafting.Fat harvest,refinement and injection were done by 3M3L's fat grafting technique.Every patient was treated 1-3 times with an interval of 3-6 months.The improvement of facial contour deformity and skin texture were assessed after surgery. Results All patients were followed up postoperatively within 3-12 months.No complications such as infection,cysts,calcification,vascular or nerve injury occurred,nor new deformity and scars were observed.The contour deformity was corrected significantly compared before.The local skin texture of scars was also improved greatly.Patients were all satisfied with the cosmetic results.Conclusion Although furtherstudies are required toprovide surgeonswithdefinitiveguidelinesforthe implementation of fat grafting,we propose autologous fat grafting is a feasible minimally invasive and safe technique for facial depressed and atrophic scars.

autologous fat grafting;facial depressed and atrophic scars

R622

A

1008-6455（2014）24-2035-03

2014-10-25

2014-12-16

編輯/張惠娟

唐慶，男，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師；主要研究方向：面部輪廓整形美容手術(shù)，注射美容，隆乳及自體脂肪移植的臨床應(yīng)用等；E-mail:sumstq@163.com。