李京，劉磊，黃新，趙黎花，張崢崢

腋下切口全程內(nèi)窺鏡隆乳術(shù)的臨床體會

李京1，劉磊2，黃新1，趙黎花1，張崢崢1

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院整形美容中心廣西南寧530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)廣西南寧530001）

目的：探討經(jīng)腋下切口全程運(yùn)用內(nèi)窺鏡隆乳術(shù)的臨床體會和手術(shù)方法。方法：本科室于2012年3月～2013年10月間應(yīng)用內(nèi)窺鏡經(jīng)腋下切口隆乳手術(shù)64例（128側(cè)），54例行胸大肌下分離腔隙植入假體，10例行乳腺下分離腔隙植入假體，均全程運(yùn)用內(nèi)窺鏡隆乳設(shè)備。結(jié)果：64例手術(shù)患者經(jīng)復(fù)診和隨訪至少6個月，未發(fā)現(xiàn)包膜攣縮變硬案例，2例術(shù)后短期出現(xiàn)乳房外側(cè)皮膚麻木感，術(shù)后半年感覺恢復(fù)正常；1例慢性疼痛兩周后恢復(fù)，其余傷口均Ⅰ期愈合，無二次手術(shù)，無血腫感染等并發(fā)癥，雙側(cè)乳房外形對稱圓潤，手感柔軟。結(jié)論：腋下切口全程內(nèi)窺鏡隆乳術(shù)，切口瘢痕隱蔽，避免在術(shù)中盲視下操作、減少術(shù)中血管神經(jīng)的誤傷,便于分離、止血、通過技術(shù)改良能達(dá)到創(chuàng)傷更小,恢復(fù)更快,達(dá)到效果更滿意的目的,值得推廣應(yīng)用。

腋下切口；內(nèi)窺鏡；隆乳術(shù)

微創(chuàng)外科手術(shù)是外科發(fā)展中的一個重要趨向,微創(chuàng)技術(shù)在整形外科中的應(yīng)用,使手術(shù)效果更趨完美。20世紀(jì)90年代,RAMINAZ將內(nèi)鏡技術(shù)引入到整形美容的領(lǐng)域[1],現(xiàn)在越來越多的整形外科醫(yī)師接受這項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)。從2012年3月～2013年10月筆者應(yīng)用內(nèi)窺鏡經(jīng)腋下切口隆乳手術(shù)64例，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2012年3月～2013年10月我科收治需要隆胸的患者64例，均為女性，年齡20～41歲，都采用全程內(nèi)窺鏡腋下切口方式，其中10例乳房輕度萎縮，采用乳腺下植入假體，其余均采用胸大肌下植入，假體容量180～240ml,均為圓形假體。

1.2 手術(shù)設(shè)備：內(nèi)窺鏡系統(tǒng)顯示器，攝像機(jī)，光源，電凝器和圖像視頻存儲設(shè)備，10mm 30°硬質(zhì)內(nèi)鏡，內(nèi)窺鏡隆胸專用U形拉鉤，內(nèi)鏡抓持器，內(nèi)鏡電鉤，針尖式電凝，負(fù)壓吸引器。

1.3 手術(shù)方法：術(shù)前站立位設(shè)計(jì)，手術(shù)時均采用氣管插全麻，患者平臥，雙上肢外展90°，消毒鋪巾后，連接內(nèi)窺鏡隆乳設(shè)備。術(shù)者在患者頭側(cè)與肩之間的位置操作。

切口在腋窩頂部長4～5cm，位于胸大肌外側(cè)緣之后，切開切口皮膚至真皮層后，電凝筆止血，并繼續(xù)用混合切、凝電流的針尖式電凝在胸外側(cè)筋膜上做切口，顯露胸大肌外側(cè)緣，用手指鈍性分離胸大肌下間隙或乳腺下間隙，初步造出腔穴。

插入內(nèi)窺鏡隆胸專用U形拉鉤，由助手提起，掌握方向及深度。術(shù)者操作手持內(nèi)鏡電鉤，另一只手持內(nèi)鏡抓持器，即可進(jìn)行高清直視下操作。開始從切口進(jìn)入腔隙剝離的理想方向，是在切口下方朝著乳頭和鎖骨連線中點(diǎn)位置[2]。術(shù)者持內(nèi)鏡抓持器向上抵住即將剝離位置上方的組織，給一定張力，方便操作手的內(nèi)鏡電鉤剝離，電鉤可以鉤亦可向前推組織進(jìn)行剝離。乳腺下間隙剝離時，上面是疏松的組織，用電凝器貼著胸肌筋膜進(jìn)行剝離；胸大肌下間隙剝離時，疏松間隙很容易剝離。首先進(jìn)行上中部腔隙剝離，接著行內(nèi)側(cè)剝離，再沿乳房下皺襞離段部分胸大肌，最后行腔隙外側(cè)剝離，直至術(shù)前畫出的界限，通過助手按壓乳腺皮膚標(biāo)記線或在標(biāo)記線處刺入套管穿刺針以便在鏡下能看到是否剝離到位。剝離過程中遇到血管，可換用內(nèi)鏡鉗電凝血管止血，即使不慎出血，也可在直視下止血；如果遇到神經(jīng)束，可充分游離，盡量避免切斷，防止出現(xiàn)術(shù)后乳頭感覺不敏感。

充分剝離完腔隙后，檢查整個術(shù)區(qū)有無活動性出血，有則電凝止血。自腋窩切口導(dǎo)入圓形硅膠假體，再次導(dǎo)入內(nèi)窺鏡觀察假體的外形，觀察假體放置是否到位，周圍邊緣是否平整，在內(nèi)鏡下予舒平。乳房外觀不夠圓潤者,可做出標(biāo)記,暫時撤離假體,在內(nèi)鏡下對相應(yīng)部分進(jìn)行剝離,最后達(dá)到美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[3]。縫合腋窩傷口時，準(zhǔn)確對合各個解剖層次，逐層縫合，雙側(cè)不必放置負(fù)壓引流管，術(shù)區(qū)棉墊加壓包扎，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天。

2 結(jié)果

64例手術(shù)患者經(jīng)復(fù)診和隨訪至少6個月，未發(fā)現(xiàn)包膜攣縮變硬案例，2例術(shù)后短期出現(xiàn)乳房外側(cè)皮膚麻木感，術(shù)后半年感覺恢復(fù)正常；1例慢性疼痛兩周后恢復(fù)，其余傷口均Ⅰ期愈合，無二次手術(shù)，無血腫感染等并發(fā)癥，雙側(cè)乳房外形對稱圓潤，手感柔軟。

3 討論

3.1 手術(shù)器械選擇：腋下切口隆乳術(shù)，屬于Ⅳ型視腔，是內(nèi)鏡整形外科中最常使用的，需使用內(nèi)窺鏡隆胸專用U形拉鉤系統(tǒng)，可以獨(dú)立調(diào)整內(nèi)鏡的視野，方便助手協(xié)助，醫(yī)生進(jìn)行操作則不會造成器械擁擠現(xiàn)象。隆乳的手術(shù)通常采用更大的10mm 30°內(nèi)鏡，大口徑內(nèi)鏡可以增加大視腔的透光量，另外，它們不太容易在操作過程中被損壞[4]。手術(shù)過程中醫(yī)生操作手持內(nèi)鏡電鉤，另一手持內(nèi)鏡抓持器，內(nèi)鏡抓持器用來抵住腔隙上方組織給予張力，方便操作手剝離。

圖1 內(nèi)窺鏡輔助胸大肌下疏松組織剝離；圖2內(nèi)窺鏡下離斷胸大肌

圖3 術(shù)前術(shù)后對比照(A.術(shù)前正位；B.術(shù)后正位；C.術(shù)前側(cè)位；D.術(shù)后側(cè)位）

3.2 術(shù)中注意事項(xiàng)：對于假體放置層次，胸大肌下假體置入隆胸術(shù)的操作更加便捷，且受乳腺組織影響的程度較小，能夠適應(yīng)各類乳房下垂或平胸的治療[5]，同時，胸大肌后為疏松間隙，很容易剝離，大大縮短手術(shù)時間。剝離到乳房下皺襞時，離段部分胸大肌,保留胸骨旁胸大肌起點(diǎn),形成雙平面，雙平面法能在最大程度上降低胸大肌對假體的擠壓力度，從而降低包膜攣縮的發(fā)生率，同時由于減弱了假體的上升趨勢，對乳房假體的移位與變形具有良好的預(yù)防作用[6]。雙平面隆乳術(shù)是一種全新的隆乳術(shù)，其將假體一部分置于乳腺組織下，一部分置于胸大肌下，對假體進(jìn)行乳腺及胸大肌雙平面定位[7]，此隆乳術(shù)唯有在內(nèi)窺鏡輔助下才能完成。術(shù)中操作內(nèi)鏡時應(yīng)始終提起U型拉鉤，避免內(nèi)鏡與創(chuàng)面直接接觸，鏡面碰上血液導(dǎo)致視野不清[8]，可退出內(nèi)鏡，予先碘伏紗布擦拭。

3.3 腋下入路內(nèi)窺鏡隆胸的優(yōu)勢和前景：腋下入路的隆乳術(shù)，相比經(jīng)乳暈切口和乳房下皺襞切口隆乳術(shù)，一直更深受廣大患者的喜愛和歡迎，因?yàn)槠渚哂星锌陔[藏在腋窩的優(yōu)點(diǎn)。早期，腋下入路隆乳，都是采用的鈍性、盲視下的剝離技術(shù)，所以可能造成很多術(shù)后并發(fā)癥，如包膜攣縮、假體移位、慢性疼痛、Mondor's綜合征、乳房感覺障礙和血腫等。然而，隨著內(nèi)窺鏡腋下隆胸技術(shù)的使用，結(jié)合精細(xì)的外科操作技術(shù)，許多問題可以得到解決而使這種方法被廣泛接受。它可以通過設(shè)備的引導(dǎo)，放大術(shù)野，提高清晰度，增加分辨率，定位準(zhǔn)確，止血徹底，減少了盲視手術(shù)的眾多并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性，縮短了患者術(shù)后恢復(fù)的時間，減輕術(shù)后的疼痛，在手術(shù)的效果上，也能夠達(dá)到患者的滿意[9]。內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)技術(shù)在整形美容外科的應(yīng)用將成為主導(dǎo),并成為未來的發(fā)展方向，國外一些整形醫(yī)生也有使用內(nèi)鏡經(jīng)臍部行隆乳術(shù),已經(jīng)初見成果[10]，由于內(nèi)窺鏡下操作有一定的難度，這就要求醫(yī)者應(yīng)更加熟練掌握內(nèi)鏡技術(shù)、仔細(xì)操作、解決內(nèi)窺鏡整形外科手術(shù)中的不足。2012年，衛(wèi)生部整形外科內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地在廣西南寧筆者整形中心成立，它是整形外科內(nèi)鏡發(fā)展中的又一個契機(jī)，年輕醫(yī)生經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)化的內(nèi)鏡與微創(chuàng)培訓(xùn)后會更好掌握這項(xiàng)新技術(shù)，將進(jìn)一步推進(jìn)了整形外科內(nèi)鏡與微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，為廣大求美者提供更好的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)[11]。

[1]Potter EH,Rohrich RJ,Bolden KM.The role of silicone granulomas in recurrent capsular contracture:a review of the literature and an approach to management[J].Plast Reconstr Surg,2013,131(6):888e-895e.

[2]陳育哲,余力.特貝茨隆乳術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2014:349.

[3]葉秀娣,虞渝生,王萃,等.經(jīng)腋胸肌下隆乳術(shù)中內(nèi)窺鏡應(yīng)用的探討一鏡下所見及處理[C].2006年浙江省整形外科與醫(yī)學(xué)美容學(xué)術(shù)會議論文匯編,2006：114-117.

[4]陳育哲,余力.內(nèi)鏡整形手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2011：282.

[5]李傳榮,謝德翠,牟方國,等.胸肌筋膜下隆乳術(shù)的臨床應(yīng)用探析[J].中國美容醫(yī)學(xué),2006,22(18)：1834-1836.

[6]吳繼東.雙平面隆乳術(shù)的應(yīng)用解剖及臨床研究[D].重慶醫(yī)科大學(xué),2010.

[7]沈祥,張艷.內(nèi)窺鏡輔助下雙平面隆乳術(shù)[J].中國美容醫(yī)學(xué), 2014,23(18)：1514-1516.

[8]葉懷挺,仇樹林,白鵬麗.內(nèi)窺鏡輔助下切口隆乳術(shù)的應(yīng)用體會[J].中國美容醫(yī)學(xué),2014,23(5)：356-358.

[9]李高峰,呂寧,劉志剛.內(nèi)窺鏡輔助下腋窩入路隆乳術(shù)的臨床體會[J].中國美容醫(yī)學(xué),2013,22(1)：148-150.

[10]Brattwall M,Warré n Stomberg M,Rawal N,et al.Patients' assessment of 4-week recovery after ambulatory surgery. [J].Acta Anaesthesiol Scand,2011,55(1):92-98.

[11]李京,邱竣.內(nèi)窺鏡在整形外科中的應(yīng)用及展望[J].中國美容醫(yī)學(xué),2012,21(11)：2076-2078.

編輯/張惠娟

Clinical experience of subaxillary incision full endoscopic augmentation mammoplasty

LI Jing1,LIU Lei2,HUANG Xin1,ZHAO Li-hua1,ZHANG Zheng-zheng1
(1.PlasticSurgeryCenterofGuangxiTraditionalChineseMedicineUniversityAffiliatedRuikangHospital, Nanning530001,Guangxi,China2.GuangxiUniversityofChineseMedicine,Nanning530001,Guangxi,China)

Objective To investigate the clinical experience and operation throughsubaxillary incision method whole using endoscopic augmentation mammoplasty.Methods 64 cases of undergraduate course room mirror through subaxillary incision endoscopic breast augmentation operation from March 2012 to October 2013 in application(128 sides),the separation of lacunar implants in 54 cases under the pectoralis major muscle,10 cases of breast prosthesis implantation separation lacuna,are full use of endoscopic breast augmentationequipment.Results 64 cases of operation patients after referral and follow-up for at least 6 months,found no capsular contracture hardened case,2 cases of postoperative breast short-term lateral skin numbness,after half a year,feel back to normal.1 cases of chronic pain after two weeks of recovery,the resthealed in two times,no operation,no hematoma complications such as infection,bilateral breast symmetry mellow,soft to the touch. Conclusion Subaxillary incision full endoscopic augmentation mammaplasty,cut scar concealments, avoid blind operation during the operation,reduce vascularnerve intraoperative injury,easy separation, hemostasis,through technical improvement can achieve less trauma,faster recovery,to achieve the effect of a more satisfactory purpose,it is worthy of popularization and application.

axillary incision;endoscope;augmentation mammoplasty

R655.8

A

1008-6455（2014）24-2042-03

2014-09-16

2014-12-13