● 東營市行政管理科學(xué)研究所

東營市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制的實(shí)踐與探索

● 東營市行政管理科學(xué)研究所

為健全醫(yī)療保障體系，東營市陸續(xù)建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，這種城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體制分離的弊端日益凸顯。為適應(yīng)深化醫(yī)療體制改革的要求，近年來東營市在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合方面不斷探索，基本實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌發(fā)展。

2012年11月，東營市確定了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作實(shí)施方案，對(duì)管理體制、資源配置和制度設(shè)計(jì)三個(gè)方面進(jìn)行了調(diào)整，啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌工作。

一是整合管理機(jī)構(gòu)，理順管理體制。設(shè)立市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)研究制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，委員會(huì)辦公室設(shè)在市人社局；統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)，明確了人社部門與衛(wèi)生部門共同管理、以人社部門為主的管理體制。人社部門負(fù)責(zé)管理、經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，從同級(jí)衛(wèi)生部門選派一名工作人員兼任社保中心副主任，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)落實(shí)上級(jí)業(yè)務(wù)部門有關(guān)新農(nóng)合工作的安排部署，配合做好醫(yī)保工作。財(cái)政部門負(fù)責(zé)設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金專用賬戶，加強(qiáng)基金監(jiān)管，并及時(shí)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)基金；統(tǒng)一經(jīng)辦部門，整合過渡期，將原新農(nóng)合縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人財(cái)物全部移交人社部門，并逐步將鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)經(jīng)辦人員、編制由衛(wèi)生系統(tǒng)移交至人社系統(tǒng)，以確保業(yè)務(wù)穩(wěn)定。

二是優(yōu)化資源配置，實(shí)現(xiàn)資源整合。首先，調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合初期，為保障新農(nóng)合的順利移交，將原新農(nóng)合縣級(jí)經(jīng)辦人員全部由衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)移至人社部門，隨著整合過渡期的結(jié)束，對(duì)縣級(jí)原城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合經(jīng)辦人員重新劃定職責(zé)分工，合并相近職責(zé)，將調(diào)整出來的人員派到社保其他崗位，實(shí)現(xiàn)人員優(yōu)化配置；其次，統(tǒng)一信息管理，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)整合后，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息全部納入人社系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一管理，構(gòu)建市、縣、鄉(xiāng)、村上下貫通、一體化管理的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)社保系統(tǒng)的綜合利用；再次，統(tǒng)一基金管理，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和新農(nóng)合基金進(jìn)行合并，納入財(cái)政專戶管理，由人社部門統(tǒng)一支付。

三是優(yōu)化制度設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)制度融合。東營市整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的總體思路是，徹底打破城鄉(xiāng)界限，建立城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障管理制度，按照“一制兩檔、待遇與繳費(fèi)檔次掛鉤”的原則，統(tǒng)籌兼顧既有政策，努力做到“起付線就低、報(bào)銷比例就高、目錄就寬、慢性病種就多”的原則，實(shí)現(xiàn)四個(gè)方面的統(tǒng)一，即統(tǒng)一統(tǒng)籌層次，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由市人社部門制定政策、進(jìn)行資金預(yù)算，市與縣區(qū)實(shí)行分級(jí)管理、分別核算；統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資方式，為確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行，逐步實(shí)現(xiàn)從 “一制兩檔”向“一制一檔”的過渡；統(tǒng)一藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄，按照個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)統(tǒng)一享受相應(yīng)的藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄；統(tǒng)一待遇水平，將待遇水平與個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，一、二檔分別執(zhí)行不同目錄、相同的報(bào)銷比例。目前，東營市已初步建立并逐步完善“城鄉(xiāng)全覆蓋、政策可銜接、繳費(fèi)可選擇、待遇較均衡”的城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

▲ 醫(yī)保辦工作人員正在為住院居民辦理現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷業(yè)務(wù)

改革后的成效主要體現(xiàn)在：一是減輕了城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。依據(jù)整合后的新政策體系，新的待遇標(biāo)準(zhǔn)不僅高于原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，更高于原新農(nóng)合報(bào)銷待遇。農(nóng)民從中得到實(shí)惠，住院報(bào)銷比例有所提高、藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄均有擴(kuò)大、慢性病種類有所增加。二是增強(qiáng)了醫(yī)保體系公平性。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，增強(qiáng)了制度公平性，讓更多的農(nóng)村居民獲益，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保目錄、報(bào)銷比例、就醫(yī)范圍、保障范圍等方面均享有同等待遇。三是節(jié)約了醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼。實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)后，將所有參保人員信息統(tǒng)一錄入社保系統(tǒng)，與職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)信息共享。系統(tǒng)以參保人員身份證號(hào)碼為篩選依據(jù)，無論是職工醫(yī)療保險(xiǎn)或是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，只能參保一次，有效地杜絕重復(fù)參?，F(xiàn)象，避免財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼。在2013年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳中，全市已減少重復(fù)參保8.2萬人，占參保人口總數(shù)的6.85%，節(jié)約財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼2670萬元。四是增強(qiáng)了醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力。一方面，醫(yī)?；鹨?guī)模逐步擴(kuò)大，隨著財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的提升，2013年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹫骼U規(guī)模達(dá)4.8億元，比2012年增加0.57億元；另一方面，醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次提高。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)收統(tǒng)支，基金監(jiān)管水平不斷提升，供給能力有堅(jiān)實(shí)保障。