傅玉瓶

重慶市南岸區(qū)龍門(mén)浩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，重慶 400064

探討糖尿病合并高血壓患者臨床用藥技巧

傅玉瓶

重慶市南岸區(qū)龍門(mén)浩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，重慶 400064

目的糖尿病的臨床重要特征是血糖升高，屬于代謝性疾病群，其發(fā)病原理主要是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足或胰高血糖素升高所引起的代謝紊亂。糖尿病和高血壓是臨床中的常見(jiàn)病與多發(fā)病，而且都會(huì)誘發(fā)心臟危險(xiǎn)事件，患者經(jīng)常伴有心、腦、血管等多臟器并發(fā)癥。值得注意的是高血壓與糖尿病會(huì)相互作用、相互影響，形成惡性循環(huán)。該文中將探討糖尿病合并高血壓患者的臨床用藥技巧，為臨床治療提供參考。

糖尿??；高血壓；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ARBs）；血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ACEI）

臨床中要根據(jù)患者的身體狀況和治療目的對(duì)糖尿病合并高血壓患者進(jìn)行藥物選擇，合理的降壓藥物與降糖藥物配伍可以共同作用，控制疾病的發(fā)展，減少相互不良反應(yīng)。目前，臨床中對(duì)高血壓的治療仍以流行病學(xué)和臨床調(diào)查為依據(jù)[1]，還要綜合分析患者的危險(xiǎn)水平、降壓療效、患者依從性以及藥物安全性等多方面共同考慮，為患者選擇最佳的治療藥物。該文中將以該院糖尿病合并高血壓的患者的臨床用藥情況進(jìn)行分析，具體報(bào)告如下。

1 糖尿病合并高血壓的發(fā)病機(jī)制

臨床中普遍認(rèn)為糖尿病合并高血壓的發(fā)病機(jī)制與高胰島素血癥有直接關(guān)聯(lián)，高胰島素血癥會(huì)加快患者對(duì)Na+的再吸收，增加交感神經(jīng)興奮性，使陽(yáng)離子迅速向血管轉(zhuǎn)移，加快血管收縮。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，高血壓與糖尿病之間的病因?qū)W聯(lián)系也得到了進(jìn)一步明確了G蛋白β3基因C825T多態(tài)性與高血壓之間的關(guān)系[2]。此基因與肥胖、胰島素抵抗、高血壓家族史等因素也密切相關(guān)。

2 高血壓合并糖尿病的治療目標(biāo)

高血壓合并糖尿病的治療目的是將患者的血壓及血糖控制在正常水平內(nèi)，以避免冠心病、腦卒中、糖尿病腎病等疾病的發(fā)生與發(fā)展，同時(shí)也可以降低心血管疾病的死亡率與致殘率。大量國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)[3]：（1）當(dāng)患者血壓控制在＜130/85 mmHg時(shí)，可有效降低心血管事件的發(fā)生率；（2）當(dāng)患者舒張壓控制在＜80 mmHg，可以更好地保護(hù)靶器官。

3 用藥方法

3.1 ACEI和ARBs

ACEI能減少患者體內(nèi)的血管緊張素Ⅱ，ARBs能阻斷血管緊張素Ⅱ與受體結(jié)合，兩種藥物共同作用能夠降低血壓，減輕胰島素抵抗（IR），同時(shí)還具有降血脂、防止動(dòng)脈粥樣硬化、減輕或者逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、改善心功能等功效，非常適合糖尿病合并高血壓患者的臨床降壓治療。

3.2 CCB

鈣離子通道拮抗劑的降壓機(jī)制是通過(guò)阻止鈣離子進(jìn)入血管平滑肌和心肌細(xì)胞內(nèi)，從而達(dá)到放松血管平滑肌、降低心肌收縮力的效果。CCB包括二氫吡啶類和非二氫吡啶類，其藥效穩(wěn)定、效果持久，對(duì)器官損傷小，不會(huì)影響糖、脂代謝，而且有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。

3.3 利尿劑

利尿劑主要包括噻嗪類和袢利尿劑兩種，臨床數(shù)據(jù)表明長(zhǎng)期使用利尿劑可以增高患者血糖、血脂、血尿酸水平，降低血鉀含量，并可引起男性一定程度上的性功能障礙，因此，在糖尿病合并高血壓的患者治療中不是最佳選擇。

3.4 β-受體阻滯劑

β-受體阻滯劑的種類主要包括：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、普萘洛爾等，可以加重IR，造成血脂異常，延遲低血糖恢復(fù)，因此，在世界衛(wèi)生組織（WHO）和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(ISH)在1999年將Ⅰ型糖尿病列為β-受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。但UKPDS證實(shí)[4]，阿替洛爾與卡托普利在對(duì)比治療糖尿病合并高血壓患者中，糖尿病終點(diǎn)、心肌梗死、腦卒中及死亡率等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此，正確使用β-受體阻滯劑可以應(yīng)用于治療糖尿病合并高血壓患者，尤其是同時(shí)合并冠心病的患者。

3.5 α-受體阻滯劑

α-受體阻滯劑包括哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。不會(huì)對(duì)血糖、血脂產(chǎn)生不良影響，但會(huì)引起耐藥性。

4 討論

據(jù)國(guó)內(nèi)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)20歲以上成年人糖尿病的發(fā)病率約為10.14%，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查顯示，約有60%的糖尿病患者合并有高血壓，高血壓的發(fā)病率是糖尿病發(fā)病率的2～3倍，高血壓是最常見(jiàn)的疾病之一，高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病的重要原因。有效的降低血壓并使血壓控制目標(biāo)在130/80 mmHg。

糖尿病患者如果合并有高血壓，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥，增加其致死率。目前我國(guó)80%左右的60歲以上糖尿病患者的死亡原因是繼發(fā)心腦血管并發(fā)癥。控制好患者的血壓對(duì)低糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生率以及提高患者的生活質(zhì)量有非常重要的意義。

現(xiàn)階段臨床中，常用的聯(lián)合用藥方案[5]主要有：ACEI+CCB、ACEI/ARB+利尿劑、CCB+β受體阻斷劑、利尿劑+β受體阻斷劑、α1受體阻斷劑+β受體阻斷劑等，藥物功能互補(bǔ)，降壓效果非常理想，一般不建議將作用相似或重疊的藥物（如ACEI與β-受體阻滯劑）聯(lián)用。有報(bào)道稱，ACEI與非二氫吡啶類鈣拮抗劑配伍可以加強(qiáng)對(duì)腎臟的保護(hù)，而且不會(huì)影響糖代謝，尤其適用于清晨降壓及老年高血壓患者的降壓治療，而且該方案不會(huì)影響脂代謝，是糖尿病患者的理想用藥方案。

綜上所述，臨床中針對(duì)糖尿病合并高血壓的患者，在使用降壓藥時(shí)要注意方法，用藥時(shí)應(yīng)充分考慮藥物的相互影響，最大程度地保護(hù)靶器官。

[1]金世蘭.高血壓合并糖尿病患者的降壓目標(biāo)及治療[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2008(1)：1022-1023.

[2]潘興時(shí).糖尿病合并高血壓的降壓治療研究進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18（8）：1333-1335.

[3]劉薇，徐武華，李恒青，等.糖尿病合并高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的臨床特點(diǎn)及各危險(xiǎn)因子的關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(15)：2608-2609.

[4]管弦，余江毅.糖尿病高血壓的治療[J].臨床內(nèi)科雜志，2009，21(10)：717-719.

[5]劉國(guó)仗，馬文君.從ALLHAT結(jié)果看利尿劑在高血壓治療中的地位[J].中華心血管病雜志，2009，31(8)：625-626.

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1672-4062（2014）06（b）－0050-01

2014-03-27）

傅玉瓶（1973.10-），女，重慶長(zhǎng)壽區(qū)人，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，研究方向：研究慢性病的治療及隨訪。