金平亮，李小林，郭文筠，巫國(guó)輝，萬(wàn)冠群

（1.江西省兒童醫(yī)院整形外科江西南昌330006；2.江西省人民醫(yī)院整形外科，江西省頜面整形與再造重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室江西南昌330006；3.江西省人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科江西南昌330006）

·頜面美容·

CSL評(píng)估腭帆提肌重建術(shù)修復(fù)大齡腭裂患者的語(yǔ)音效果

金平亮1，李小林2，郭文筠3，巫國(guó)輝2，萬(wàn)冠群2

（1.江西省兒童醫(yī)院整形外科江西南昌330006；2.江西省人民醫(yī)院整形外科，江西省頜面整形與再造重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室江西南昌330006；3.江西省人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科江西南昌330006）

目的：探討腭帆提肌重建術(shù)式對(duì)大齡單側(cè)完全型腭裂患者術(shù)后語(yǔ)音效果的影響。方法：選擇42例大齡單側(cè)完全型腭裂患者，隨機(jī)分成A組（腭帆提肌重建組）、B組（蘭氏法組），再設(shè)定C組（正常對(duì)照組）。按分組分別采用腭帆提肌重建術(shù)、蘭氏法修復(fù)腭裂。應(yīng)用計(jì)算機(jī)語(yǔ)音工作站（computer speech lab,CSL），對(duì)A、B組手術(shù)前后及C組的語(yǔ)音情況進(jìn)行檢測(cè)、評(píng)估。結(jié)果：所有患者均達(dá)到臨床Ⅰ期愈合，A組術(shù)后語(yǔ)音清晰者的比例為73.7%，B組為40.0%，C組為93.3%；各組間[a]、[e]、[i]、[o]、[u]F1的平均值無(wú)顯著差異（＞0.05）；A、B組術(shù)后單元音[e]、[i]、[o]、[u]F2、F3的平均值均顯著升高，且A組明顯高于B組，有顯著差異（＜0.05），元音[a]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。結(jié)論：腭帆提肌重建術(shù)修復(fù)大齡單側(cè)完全型腭裂能顯著改善患者的語(yǔ)音，優(yōu)于蘭氏法。通過(guò)CSL對(duì)語(yǔ)音頻譜的分析，能正確評(píng)估腭裂患者手術(shù)效果。

腭裂；腭帆提肌重建術(shù)；語(yǔ)音清晰度；CSL

腭裂是頜面部常見的先天性畸形。國(guó)內(nèi)外專家普遍認(rèn)為修復(fù)腭裂的最佳時(shí)期1～2歲，在此階段行腭裂修復(fù)術(shù)，患者能獲得一個(gè)良好的語(yǔ)音功能[1-3]。但是，有些患者由于各種原因不能及時(shí)手術(shù)，錯(cuò)過(guò)了最佳手術(shù)時(shí)期。

本研究選擇大齡單側(cè)完全型腭裂患者為研究對(duì)象，分別采用腭帆提肌重建術(shù)、蘭氏法修復(fù)腭裂，并應(yīng)用CSL對(duì)其語(yǔ)音效果進(jìn)行分析和評(píng)估。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2010年10月～2012年10月在我科治療的42例大齡單側(cè)完全型腭裂患者為研究對(duì)象，年齡10～16歲，平均13.6歲。

隨機(jī)分成A組（腭帆提肌重建組）、B組（蘭氏法組），再設(shè)定C組（正常對(duì)照組）。A組20例（男11例，女為9例），采用腭帆提肌重建術(shù)修復(fù)；B組22例（男12例，女為10例），采用蘭氏法修復(fù)；C組30例（男16例，女14例），選擇無(wú)任何語(yǔ)音異常的非腭裂人群，均會(huì)說(shuō)普通話，不夾雜地方口音，配合良好，均無(wú)智力異常、聽力障礙，均未行語(yǔ)音矯正治療，錄音前均無(wú)感冒、發(fā)熱，無(wú)鼻塞，無(wú)嚴(yán)重牙頜畸形等影響發(fā)音的疾病。

1.2 方法：術(shù)前測(cè)量A、B兩組患者裂隙寬度，無(wú)明顯差異（＞0.05）。B組蘭氏法參考宋儒耀[4]的修復(fù)方法，A組的腭帆提肌重建術(shù)具體手術(shù)步驟與魯勇、石冰[5]的修復(fù)方法基本相同。兩種手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成?；颊咝g(shù)后復(fù)診時(shí)間為出院后6個(gè)月。本組病例中3例未返院復(fù)查，其中A組1例，B組2例。

采集A、B兩組患者術(shù)前及術(shù)后語(yǔ)音樣本：應(yīng)用CSL進(jìn)行錄音，錄音內(nèi)容依據(jù)華西醫(yī)科大學(xué)普通話構(gòu)音測(cè)量表[6]，單元音[a]、[e]、[i]、[o]、[u]音節(jié)進(jìn)行單獨(dú)錄音，由研究者按平常的語(yǔ)速領(lǐng)讀患者，重復(fù)兩次，所有錄音均存檔。要求患者語(yǔ)速自然，音量適中。相同方法采集C組單元音[a]、[e]、[i]、[o]、[u]音節(jié)語(yǔ)音樣本。

表1 術(shù)后患者語(yǔ)音清晰度檢查結(jié)果[n（%）]

表2 A組及B組術(shù)前后和正常組單元音[a]前3個(gè)共振峰F1、F2、F3值（Hz，x±）

主觀語(yǔ)音清晰度評(píng)價(jià)：將高鼻音及鼻漏氣分為正常(無(wú)高鼻音／鼻漏氣)、輕度、中度、重度4個(gè)等級(jí)，并分別賦予0、1、2、3分，高鼻音與鼻漏氣的評(píng)分和等于0定為語(yǔ)音清晰者，等于1定為臨界值，大于1定為語(yǔ)音較差者，臨界值歸入語(yǔ)音較差者[15]。綜合評(píng)定其患者語(yǔ)音清晰度。由3名高年資整形科醫(yī)生同時(shí)聽患者錄音，然后按預(yù)定規(guī)則對(duì)每位實(shí)驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行語(yǔ)音清晰度評(píng)判。

表3 A組及B組術(shù)前后和正常組單元音[e]前3個(gè)共振峰F1、F2、F3值（Hz，x±）

表3 A組及B組術(shù)前后和正常組單元音[e]前3個(gè)共振峰F1、F2、F3值（Hz，x±）

注：與A組術(shù)后比較，a＜0.05，b＜0.01。

?

表4 A組及B組術(shù)前后和正常組單元音[i]前3個(gè)共振峰F1、F2、F3值（Hz，x±）

表4 A組及B組術(shù)前后和正常組單元音[i]前3個(gè)共振峰F1、F2、F3值（Hz，x±）

注：與A組術(shù)后比較，a＜0.05，b＜0.01。

表5 A組及B組術(shù)前后和正常組單元音[o]前3個(gè)共振峰F1、F2、F3值（Hz，x±）

表5 A組及B組術(shù)前后和正常組單元音[o]前3個(gè)共振峰F1、F2、F3值（Hz，x±）

注：與A組術(shù)后比較，a＜0.05，b＜0.01。

?

表6 A組及B組術(shù)前后和正常組單元音[u]前3個(gè)共振峰F1、F2、F3值（Hz，x±）

表6 A組及B組術(shù)前后和正常組單元音[u]前3個(gè)共振峰F1、F2、F3值（Hz，x±）

注：與A組術(shù)后比較，a＜0.05，d＜0.01。

?

客觀聲學(xué)評(píng)價(jià)：應(yīng)用CSL提取所有受試者發(fā)出單元音[a]、[e]、[i]、[o]、[u]的錄音，調(diào)整頻率為100～9000Hz，16位，單聲道。測(cè)量各單元音在語(yǔ)音圖譜上的前3個(gè)共振峰的上、下限值，求其平均數(shù)，作為該元音共振峰的值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：利用SPSS17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有采集數(shù)據(jù)，比較術(shù)前與術(shù)后、術(shù)前與C組，術(shù)后與C組以及不同術(shù)式間各元音F1、F2、F3值，進(jìn)行方差分析，腭裂患者組內(nèi)間進(jìn)行配對(duì)檢驗(yàn)，A組、B組術(shù)后語(yǔ)音清晰度及C組的比例進(jìn)行2檢驗(yàn)。＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

主觀語(yǔ)音清晰度結(jié)果：應(yīng)用華西醫(yī)科大學(xué)普通話構(gòu)音測(cè)量表測(cè)試正常組與實(shí)驗(yàn)組語(yǔ)音清晰度，結(jié)果見表1，A組術(shù)后語(yǔ)音清晰者占本組人數(shù)的73.7%，明顯高于B組，但低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。

2.1 元音聲學(xué)分析結(jié)果

2.1.1 腭裂組術(shù)前、術(shù)后與正常組之間單元音[a]前3個(gè)共振峰F1、F2、F3值（Hz，x±s），見表2。發(fā)[a]的F1、F2、F3平均值，各組間無(wú)明顯差異（＞0.05）。

2.1.2 腭裂組術(shù)前、術(shù)后與正常組之間單元音[e]前3個(gè)共振峰F1、F2、F3值（Hz，x±s），見表3。①C組與A組及B組術(shù)前、術(shù)后相比，F(xiàn)2、F3平均值有顯著差異(＜0.05)；②A組術(shù)后與B組術(shù)后F2、F3平均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；③A組、B組組內(nèi)間進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的F2、F3值比較，有顯著性差異（＜0.01）；④F1平均值各組間比較，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＞0.05）。

2.1.3 腭裂組術(shù)前、術(shù)后與正常組之間單元音[i]前3個(gè)共振峰F1、F2、F3值（Hz，x±s）見表4。①C組與A組及B組術(shù)前、術(shù)后相比，F(xiàn)2、F3平均值有顯著差異(＜0.05)；②A組術(shù)后與B組術(shù)后F2、F3平均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；③A組組內(nèi)間進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的F2、F3值比較，有顯著性差異（＜0.01）B組組內(nèi)間進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的F2平均值有顯著性差異（＜0.01），F(xiàn)3無(wú)明顯差異（＞0.05）；④各組間F1平均值比較，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＞0.05）。

2.1.4 腭裂組術(shù)前、術(shù)后與正常組之間單元音[o]前3個(gè)共振峰F1、F2、F3值（Hz，±），見表5。①C組與A組及B組術(shù)前、術(shù)后相比，F(xiàn)3平均值有顯著差異(＜0.05)；②A組術(shù)后與B組術(shù)后F3平均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；③A組、B組組內(nèi)間進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的F3平均值比較，有顯著性差異（＜0.05）；④各組間F1、F2平均值比較，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＞0.05）。

2.1.5 大齡腭裂組術(shù)前、術(shù)后與正常組之間單元音[u]的F1、F2、F3值（Hz，x±s），見表6。①C組與A組及B組術(shù)前、術(shù)后相比，F(xiàn)2、F3平均值有顯著差異(＜0.05)；②A組術(shù)后與B組術(shù)后F2、F3平均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；③A組、B組組內(nèi)間進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的F2、F3值比較，有顯著性差異（＜0.01）；④各組間F1平均值比較，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＞0.05）。

3 討論

3.1 大齡腭裂患者語(yǔ)音情況：本研究對(duì)42例大齡單側(cè)完全性腭裂患者進(jìn)行語(yǔ)音清晰度評(píng)估，患者術(shù)前均存在不同程度的高鼻音，鼻漏氣。這與楊聞海等[7]對(duì)大齡腭裂患者語(yǔ)音的研究結(jié)果相近。而正常組語(yǔ)音清晰者為28例，僅有兩例語(yǔ)音欠清晰，比例高達(dá)93%以上。這可能是這兩人發(fā)音習(xí)慣的原因，影響患者語(yǔ)音清晰度。通過(guò)CSL對(duì)大齡腭裂患者術(shù)前共振峰值的評(píng)估，除F1值外，F(xiàn)2及F3值差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），語(yǔ)音分析圖譜也證實(shí)大齡患者術(shù)前存在明顯障礙。

患者由于語(yǔ)音清晰度差，為形成清晰的語(yǔ)音，患者不自覺(jué)用舌、鼻腔及咽部造成腭咽閉合。隨著年齡增長(zhǎng)，形成了不良的發(fā)音習(xí)慣，逐漸構(gòu)成腭裂患者特殊的代償型構(gòu)音障礙。這種構(gòu)音障礙在即使術(shù)后獲得正常的腭咽閉合，也難以改變，給大齡腭裂的治療帶來(lái)更大的困難[8]。

3.2 大齡腭裂患者手術(shù)方式的選擇：腭咽閉合主要是指發(fā)音時(shí)軟腭與咽喉壁之間的結(jié)合，兩者結(jié)合廣泛、緊密才能達(dá)到完善的腭咽閉合。在此基礎(chǔ)上，如果軟腭肌肉能協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，即可發(fā)出清晰的語(yǔ)音[9]，大齡腭裂患者由于軟腭過(guò)短，對(duì)術(shù)者及手術(shù)方式的要求尤其高。手術(shù)不但要關(guān)閉裂隙，還要考慮軟腭肌肉的功能。軟腭主要功能肌肉有腭帆提肌、腭帆張肌、及懸雍垂肌。腭帆提肌收縮使軟腭向后上方靠攏咽側(cè)壁，肌環(huán)上抬在軟腭中、后1/3交界區(qū)最為顯著，達(dá)到腭咽閉合[10]。所以腭帆提肌的重建修復(fù)是腭裂修復(fù)術(shù)最重要的一環(huán)，理論上腭帆提肌重建術(shù)能促進(jìn)軟腭的運(yùn)動(dòng)度，改善患者的腭咽閉合功能。

本研究應(yīng)用CSL評(píng)估分析患者語(yǔ)音，術(shù)后單元音[e]、[i]、[o]、[u]F2、F3平均值明顯高于術(shù)前，且腭帆提肌重建組術(shù)后也明顯高于蘭氏組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05)。

Sommer land教授認(rèn)為，腭裂手術(shù)應(yīng)盡量不做兩側(cè)松弛切口，以免暴露上頜骨骨面，影響上頜骨的發(fā)育[11]。大量的研究表明，Sommer land腭帆提肌修復(fù)術(shù)術(shù)后穿孔率明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)，能減輕中線縫合的張力[12]。為此，筆者在修復(fù)大齡腭裂時(shí)，常規(guī)做松弛切口。

3.3 不同手術(shù)方式改善大齡腭裂患者語(yǔ)音功能的效果評(píng)價(jià)：患者手術(shù)的目的是改善語(yǔ)音，能發(fā)出清晰的語(yǔ)音。近三十年，隨著腭裂成形術(shù)的不斷改進(jìn)與更新，腭裂術(shù)后語(yǔ)音功能逐漸成為評(píng)價(jià)手術(shù)效果的最直接的方式[13]。目前，有主觀及客觀兩種評(píng)估語(yǔ)音的方法。臨床上，對(duì)患者語(yǔ)音清晰度的評(píng)估仍以主觀評(píng)估為主，其設(shè)備要求簡(jiǎn)單，任何醫(yī)院和機(jī)構(gòu)均可實(shí)行。但因其主觀性太強(qiáng)，評(píng)估結(jié)果存在一定的誤差?？陀^評(píng)估主要是應(yīng)用聲學(xué)分析技術(shù)分析患者聲學(xué)特點(diǎn)，并用計(jì)算機(jī)數(shù)字成像技術(shù)直觀描述患者聲學(xué)特點(diǎn)。因其直觀，操作方便，較主觀語(yǔ)音分析正確性更好，不受主觀影響。CSL評(píng)估語(yǔ)音技術(shù)主要是對(duì)單音節(jié)的頻率進(jìn)行分析、測(cè)量，定量比較患者語(yǔ)音的差異，逐漸成為主流的語(yǔ)音評(píng)估方法?；颊甙l(fā)元音的清晰度不受其它音素的影響，從聲學(xué)特征看，發(fā)元音時(shí)聲音響亮且清晰，因而元音已成為語(yǔ)音學(xué)家及語(yǔ)音病理學(xué)家評(píng)價(jià)腭裂語(yǔ)音的最佳材料[14]。馬思維、文抑西等通過(guò)元音[i]的測(cè)試，發(fā)現(xiàn)在不同腭裂類型間存在差別[15]。

本研究應(yīng)用主觀語(yǔ)音清晰度表，評(píng)估單側(cè)完全性腭裂患者術(shù)后及C組的語(yǔ)音清晰度，剔除了其他類型的腭裂，以免腭裂類型不同而影響患者的語(yǔ)音功能。結(jié)果顯示，A組術(shù)后語(yǔ)音清晰者的比例為73.7%，B組的比例為40.0%?？梢?，腭帆提肌重建術(shù)能顯著提高患者語(yǔ)音清晰度，優(yōu)于蘭氏法?？陀^CSL評(píng)估患者發(fā)單元音的共振峰頻率值，SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析前三個(gè)共振峰F1、F2、F3的平均值。結(jié)果示：A組術(shù)后F2、F3平均值與蘭氏組術(shù)后比較，差異明顯（＜0.05），前者F2、F3平均值明顯高于后者，但低于正常組。在語(yǔ)音評(píng)估中，我們采用VS-99CSL提取單語(yǔ)音的共振峰頻率（F1、F2、F3）值，測(cè)量其平均值，所有受試者均發(fā)音兩次，以減少人為因素的干擾。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，腭帆提肌重建術(shù)術(shù)后患者語(yǔ)音清晰度的比例為89%[16]。而本研究檢查的樣本中，腭帆提肌重建術(shù)為73.7%，稍低于上述結(jié)果，考慮原因?yàn)榛颊呤中g(shù)年齡的影響。

對(duì)于大齡患者，如何重建腭帆提肌功能，同時(shí)滿足發(fā)音和不發(fā)音時(shí)的腭咽閉合功能，是腭裂手術(shù)的核心[17]。腭帆提肌重建術(shù)可以有效恢復(fù)腭帆提肌正常的解剖結(jié)構(gòu)和位置，重建提肌吊帶，獲得良好的腭咽閉合[18]，這無(wú)疑是對(duì)語(yǔ)音功能的發(fā)育是有好處的。

綜上所述，腭帆提肌重建術(shù)具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，是大齡腭裂修復(fù)的首選方法之一，但由于手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)于年輕的醫(yī)生，一般很難熟練掌握。所以，筆者建議年輕的醫(yī)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下實(shí)施手術(shù)。

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The e ffec t o f leva to r ve lip a la tini reconstruc tion on o ld c le ft pa la te p a tien t's sp eech eva lua ted by CSL

JIN Ping-liang1,LIXiao-lin2,GUOW en-jun3,WU Guo-hu i2,WAN Guan-qun2
(1.The Departmentof Plastic Surgery,JiangxiProvincialChild ren's Hospital,Nanchang 330006,Jiangxi, China;2.The Departmentof Plastic&Dentofacial Surgery,JiangxiProvincial Peop le's Hospital,Jianxi Provincial Key laboratory of Dentofacialand Plastic Surgery,Nanchang 330006,Jiangxi,China;3.The Departmentof Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,JiangxiProvincialPeop le's Hosp ital, Nanchang 330006,Jiangxi,China)

Ob jective To study the phonetic features of older patients w ith c left palate p reoperative and postoperative by CSL.To exp lore the phonetic effects of c left palate by velum levator reconstruc tion.M ethods Choose forty-two c left palate patients,who were selected in our Departm ent form Oc tober 2010 to Oc tober 2012,inc luding 23 male patients and 19 female patients w ith the mean age of 13.6 years(range,10 to 16 years).All patients were divided into two g roup by random,Twenty patients in group A were operated by Velum Levator reconstruction and twenty-two patients in group B were operated by Von langen beck.The patients who were operated by the sam e doctors should review after 6 m onths.Thirty normal child ren were selected by random as normal g roup C,inc luding 16 male child ren and 14 female child ren with the mean age of 12.9 years(range,10 to 16 years).The c linical app lication of CSL to record the first three formant frequency(F1、F2、F3)of [a],[e],[i],[o],[u].To compare the d ifference of formant values between anterior and posterior surgery. At the same tim e,To evaluate the phonetic intellig ib ility of c left palate patients by Huaxi medical university mandarin com pose test form.Resu lts All patients showed c linicalⅠstage heal.The voice c lear ratio of c left palate who in group A is 73.3%,in g roup B is 40.0%and in group C is 93.3%.Theaverage value ofF2,F3 in[e],[i],[o],[u]of all patients in g roup A was obvious higher than in group B (＜0.05).But the average value of F1 was no obvious differences(＞0.05).The average value of F1, F2,F3 in[a]have no any d ifferences among the three groups(＞0.05).Conclusion The older c left palate who were operated by Levator m usc le reconstruction can develop the function of the soft palate musc le,and obvious imp rove the patient's p ronunciation what was better than Von langen beck.By CSL to voice spec trum analysis,it can correctly evaluate patients w ith c left palate surgery effect.

c left palate;levatormusc le reconstruction;articulation;CSL

R782

A

1008-6455（2014）22-1885-05

2014-07-22

2014-10-09

編輯/何志斌

江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃（編號(hào):20121002）

李小林，主任醫(yī)師，科主任；研究方向：唇腭裂序列治療，頜面部整形；E-mai l：lxl jpph@163.com