于 健，鄭奎宏，姚 生，任文慶

急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病的臨床、影像與腦電圖分析

于 健，鄭奎宏，姚 生，任文慶

目的探討一氧化碳中毒遲發(fā)腦病（delayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning，DEACMP）患者的臨床、影像及腦電圖改變特點。方法收集海軍總醫(yī)院2010年2月—2012年5月收治的42例DEACMP患者的臨床資料，回顧性分析DEACMP發(fā)作期的臨床資料。結(jié)果42例中男性24例，女性18例；發(fā)病年齡37～68歲，平均53.5歲；假愈期5～50 d，平均23 d。DEACMP的首發(fā)癥狀依次為反應(yīng)遲鈍（14例）、言語異常（12例）、傻笑（8例）、記憶力減退（5例）、情感異常（2例）和震顫（1例）。疾病達(dá)到高峰時表現(xiàn)為不同的臨床癥候群；其中，癡呆癥候群（41例）表現(xiàn)為言語異常、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、情感異常及精神障礙，運動障礙癥候群（38例）表現(xiàn)為肌張力異常、摸索、共濟(jì)失調(diào)、小碎步、肢體癱瘓和震顫，其他癥狀（30例）表現(xiàn)為二便失禁、癲癇和失語。42例在DEACMP發(fā)生后1周內(nèi)行頭MRI檢查；其中，腦白質(zhì)受累型17例，主要表現(xiàn)為側(cè)腦室旁和半卵圓中心的白質(zhì)脫髓鞘；基底節(jié)受累型12例，表現(xiàn)為雙側(cè)豆?fàn)詈思吧n白球的彌漫性病變；多灶型13例，病灶彌漫和多部位受累。DEACMP發(fā)生后1周內(nèi)腦電圖檢查示高度不正常11例，中度不正常13例，不正常9例，輕度不正常5例，正常4例。結(jié)論DEACMP常見的首發(fā)癥狀依次為反應(yīng)遲鈍、言語異常和傻笑；疾病高峰時主要表現(xiàn)為癡呆、精神癥狀、運動障礙和其他神經(jīng)功能缺損。影像學(xué)主要表現(xiàn)為皮質(zhì)下白質(zhì)及基底節(jié)區(qū)累及，臨床特點與顱內(nèi)責(zé)任病灶相關(guān)。腦電圖特點主要表現(xiàn)為α波頻率減慢、節(jié)律減少或消失，θ波和δ波增多甚至大量出現(xiàn)。

一氧化碳中毒遲發(fā)腦??；臨床特點；影像學(xué)；腦電圖

急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦?。╠elayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning，DEACMP）是指急性一氧化碳中毒患者經(jīng)過治療以后，其意識障礙恢復(fù)正常，但部分患者經(jīng)過一段時間的“假愈期”后再次出現(xiàn)以癡呆、精神異常和錐體外系癥候群為主的腦功能障礙。本文收集入住我院神經(jīng)內(nèi)科和高壓氧科的42例DEACMP患者，回顧性分析DEACMP發(fā)作期的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及腦電圖改變特點。

1 資料和方法

1.1 對象 收集海軍總醫(yī)院2010年2月—2012年5月收治的DEACMP 42例。

1.2 方法

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 參照第6～8版《內(nèi)科學(xué)》CO中毒遲發(fā)腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有明確的CO中毒史；②CO急性中毒意識恢復(fù)后有2～60 d的假愈期；③有以下癥狀之一：智能障礙（癡呆）、錐體外系功能障礙、精神癥狀、局灶性神經(jīng)功能缺損；④顱腦CT或MRI表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球、額、頂、枕葉大腦半球白質(zhì)彌漫性異常信號改變，側(cè)腦室擴(kuò)大，腦溝變寬；或正常。

1.2.2 資料采集 采集42例DEACMP發(fā)作期的臨床資料、頭MRI和／或MRA檢查以及多次腦電圖檢查?；仡櫺苑治?2例DEACMP患者發(fā)作期的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及腦電圖改變特點。腦電圖的診斷報告參照劉曉燕編著的《臨床腦電圖學(xué)》［1］，分為高度、中度、不正常、輕度不正常和正常腦電圖。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點 42例中，男性24例，女性18例；發(fā)病年齡37～68歲，平均53.5歲；假愈期自5～50 d，平均23 d。DEACMP的首發(fā)癥狀分別為反應(yīng)遲鈍14例（33.3%）、言語異常12例（28.6%，言語減少8例占19.0%和言語混亂4例占9.5%）、傻笑8例（19.0%）、記憶力減退5例（11.9%）、情感異常2例（4.8%）和震顫1例（2.4%）。疾病達(dá)到高峰時表現(xiàn)為：①癡呆癥候群41例（97.6%），表現(xiàn)為不同程度的記憶力、計算力、定向力下降，反應(yīng)遲鈍等；②精神癥狀23例（54.8%），表現(xiàn)為言語錯亂、行為怪異、易激怒、幻覺等；③錐體外系功能障礙33例（78.6%），表現(xiàn)為肌張力增高、肌張力異常、小碎步和震顫；④錐體系功能障礙30例（71.4%），表現(xiàn)為摸索、肢體癱瘓、假性球麻痹及病理反射陽性；⑤小腦功能障礙13例（30.9%），共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)；⑥其他神經(jīng)功能缺損40例（95.2%），包括尿便失禁、失語、繼發(fā)癲癇等。

2.2 影像學(xué)檢查 42例在DEACMP期均行頭MRI檢查（1周以內(nèi)），按照累及部位不同可分為3型：①腦白質(zhì)受累型17例（40.5%），側(cè)腦室旁和／或半卵圓中心白質(zhì)脫髓鞘，為對稱分布的大片狀病灶呈稍長T1長T2信號，病灶可波及胼胝體、皮質(zhì)下U形纖維、外囊、內(nèi)囊；②基底節(jié)受累型12例（24.6%），主要分布于雙側(cè)豆?fàn)詈思吧n白球，表現(xiàn)為彌漫性低信號，提示有鐵質(zhì)沉積；③多灶型13例（31.0%），彌漫性多部位受累表現(xiàn)，含額葉、頂葉、枕葉、顳葉、小腦、側(cè)腦室旁白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)以及丘腦等（圖1）。

圖1 DEACMP患者頭MRI

2.3 腦電圖檢查 42例在DEACMP期（1周以內(nèi)）均行腦電圖檢查。高度不正常11例（26.2%），表現(xiàn)為未見明顯α節(jié)律，各導(dǎo)聯(lián)大量低或低至中波幅θ波和δ波，睜閉眼試驗無改變；中度不正常13例（31.0%），表現(xiàn)為后部導(dǎo)聯(lián)α節(jié)律明顯減慢，主要為7～8 Hz的慢α波，或α節(jié)律明顯減少或消失，各導(dǎo)聯(lián)大量θ波和較多δ波，有的表現(xiàn)為慢波左右明顯不對稱；不正常腦電圖9例（21.4%），表現(xiàn)為后部導(dǎo)聯(lián)以α節(jié)律為主，或α頻率輕度減慢，各導(dǎo)聯(lián)大量θ波少量δ波或額、顳部導(dǎo)聯(lián)較多的δ波；輕度不正常5例（11.9%）：后部導(dǎo)聯(lián)以α節(jié)律為主或α波頻率輕度減慢，較多θ波以額部導(dǎo)聯(lián)為著或額部導(dǎo)聯(lián)慢波輕度部對稱；正常范圍腦電圖4例（9.5%）。

3 討論

急性一氧化碳中毒患者經(jīng)過積極救治以后臨床癥狀恢復(fù)正常，但是部分患者經(jīng)過幾天至數(shù)周的假愈期后再次出現(xiàn)以急性癡呆為主的一系列神經(jīng)精神癥狀，臨床上稱為DEACMP。關(guān)于DEACMP的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，而且如何預(yù)防和減少DEACMP的發(fā)生依然是目前研究的重點和難點。文獻(xiàn)報道DEACMP的病因可能與多種因素相關(guān)［2］，發(fā)病機(jī)制也比較復(fù)雜，單純用一種機(jī)制很難全面解釋其發(fā)病原因［3］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DEACMP發(fā)病機(jī)制為多種病生理機(jī)制協(xié)同作用所致，包括細(xì)胞毒性、腦循環(huán)障礙、興奮性氨基酸、再灌注和自由基、神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常、腦變態(tài)反應(yīng)及CO的直接毒素作用機(jī)制相關(guān)［4］，這些因素可誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡以及白質(zhì)脫髓鞘改變，最終導(dǎo)致臨床DEACMP的發(fā)生。而最新的研究發(fā)現(xiàn)一氧化氮／一氧化氮合酶系統(tǒng)，特別是腦缺血狀態(tài)下誘導(dǎo)型一氧化氮合酶大量表達(dá)參與遲發(fā)性神經(jīng)毒性作用在DEACMP發(fā)病機(jī)制發(fā)揮著重要作用［5］。而遺傳易感性以及環(huán)境因素的相互作用在DEACMP的發(fā)生也不容忽視［6-7］。

本組觀察的42例中，平均發(fā)病年齡53.5歲。在急性一氧化碳中毒后經(jīng)過治療所有患者意識均恢復(fù)正常，然而經(jīng)過了5～50 d（平均23 d）的假愈期后發(fā)生了DEACMP。假愈期后首發(fā)癥狀依次表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍（33.3%）、言語異常（28.6%）、傻笑（19.0%）、記憶力減退（11.9%）、情感異常（4.8%）和震顫（2.4%），可見反應(yīng)遲鈍、言語異常、傻笑是最為常見的首發(fā)癥狀。這些首發(fā)癥狀多以高級皮質(zhì)功能損害為主，可能與大腦皮質(zhì)、深部灰質(zhì)核團(tuán)以及海馬對缺血缺氧比較敏感有關(guān)。而當(dāng)疾病發(fā)展到高峰時則出現(xiàn)不同的臨床癥候群，表現(xiàn)為癡呆、精神癥狀、運動障礙和二便失禁等。結(jié)合患者的影像特點、腦電圖結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的臨床特點均與DEACMP患者的顱內(nèi)責(zé)任病灶相關(guān)。

所有患者在DEACMP發(fā)生后1周以內(nèi)均進(jìn)行了頭MRI檢查，MRI改變多具有雙側(cè)對稱性特點，表現(xiàn)為點狀、斑片狀或融合病灶，TlWI呈低信號，T2WI、T2FLAIR、DWI呈高信號，部分蒼白球病變在T2WI、T2FLAIR呈混雜信號。按照累及部位的不同可分為腦白質(zhì)受累型（40%）、基底節(jié)受累型（29%）以及彌漫多灶型（31%）［8］。而彌漫性多部位受累則表現(xiàn)為額頂顳枕葉、小腦半球、側(cè)腦室旁白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)以及丘腦受累。而在大腦皮質(zhì)和小腦幕未見明顯病灶。病理研究發(fā)現(xiàn)DEACMP的腦病理改變?yōu)槟X病灶區(qū)域的彌漫性缺血、水腫、脫髓鞘及壞死性改變。本組患者以皮質(zhì)下白質(zhì)和／或腦室周圍白質(zhì)、雙側(cè)基底節(jié)病變?yōu)橹?，為患者臨床癥候的責(zé)任病灶。而在急性一氧化碳中度期如果T2WI／FLAIR發(fā)現(xiàn)雙側(cè)白質(zhì)出現(xiàn)對稱性異常信號，提示發(fā)生DEACMP的風(fēng)險明顯增加［9］。最近文獻(xiàn)報道，頭MRI彌散張力成像可以判斷DEACMP腦組織損傷的嚴(yán)重程度，對判斷預(yù)后有一定幫助［10］。

42例在DEACMP期（1周以內(nèi)）均行腦電圖檢查，異常腦電圖占90.5%，正常腦電圖占9.5%。腦電圖可反映大腦半球生物電活動的變化，由于腦細(xì)胞代謝對缺血缺氧非常明感，腦電圖可應(yīng)用于缺血缺氧狀況下腦功能改變的監(jiān)測。本組腦電圖特點主要表現(xiàn)為腦電背景活動α波頻率減慢、節(jié)律減少或消失，α波頻率減慢是腦功能減退的早期敏感指標(biāo)；而θ波和δ波增多甚至大量出現(xiàn)，以額、顳部導(dǎo)聯(lián)為著，少部分慢波左右不對稱；嚴(yán)重時腦電活動低平，可見彌漫低波幅慢波，提示存在彌漫性腦損傷。慢波改變局部明顯的可能與這些部位是缺血缺氧的易損區(qū)有關(guān)。有報道DEACMP患者腦電圖表現(xiàn)異常率為100%［11］，而本組中有4例為正常范圍腦電圖，可能與腦電圖的檢查時間及疾病的不同發(fā)展階段有關(guān)。盡管腦電圖對診斷DEACMP的敏感性較高，但特異性差，很難預(yù)測遲發(fā)腦病的發(fā)生。但是，腦電圖對于DEACMP的預(yù)后判斷有較大幫助。腦電圖異常程度輕的DEACMP患者預(yù)后較好。通過腦電圖檢查結(jié)合患者的臨床癥狀和影像學(xué)改變特點判斷患者的預(yù)后及治療時間，以達(dá)到改善預(yù)后的目的。在鑒別診斷方面應(yīng)與脫髓鞘病、代謝性腦病、克雅病、顱內(nèi)深靜脈血栓、海洛因白質(zhì)腦病及后部可逆性腦病綜合征［12］鑒別。由于DEACMP發(fā)生后治療效果差［13］，目前國內(nèi)大部分學(xué)者認(rèn)為高壓氧可作為DEACMP的治療手段之一，在一般狀況良好及沒有禁忌證的前提下適當(dāng)使用，并通過臨床、影像、腦電圖檢查進(jìn)行綜合評估，以達(dá)到最好治療效果［14］。

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Clinical，image and EEG analysis on delayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning

YU Jian1，ZHENG Kuihong2，YAO Sheng3，RENWengqing1
（1.Department of Navy Logistics Medical Examiniation Center，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；2.Medical Imaging Center，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；3.Department of Neurology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

ObjectiveTo investigate the changes of clinical，medical imaging and electroencephalogram（EEG）for patients suffering from delayed encephalopathy after carbonmonoxide poisoning CDEACMP.M ethods To collect the information for 42 patients in Navy General Hospital from Feb 2010 to May 2012 who were suffering from DEACMP，and then retrospectively analyze the clinical data during attack stage of those patients.ResultsAmong the 42 patients，24 of them are male and 18 are female with a wide age range from 37 to 68 years old（average age of53.5）.Clinical quiescent period is from 5 to 50 days with an average of 23 days.Initial symptoms for DEACMP are slow response（14 cases），speech abnormality（12 cases），smirking（8 cases），memory deterioration（5 cases），emotional abnormality（2 cases）and tremor（1 case）.During peak stage of DEACMP，the patients are showing different clinical features dementia（41 cases）with the symptoms of speech abnormality，slow response，memory deterioration，emotional abnormality and mental disorders，dyskinesia（38 cases）with the symptoms of muscular tension abnormality，ataxia，split step，limb para-lysis and tremor.Other symptoms（30 cases）included stool incontinence，epilepsy and aphasia.Forty two patients received MRI examination within 1 week after DEACMP occurring.Affected white matter type（17 cases）manifested white matter demyelination of adjacent lateral ventricles，semioval center.Affected basal ganglia type（12 cases）manifested diffuse lesions in the bilateral putamen and globus pallidus.Multifocal type（13 cases）manifested diffuse lesions and multi-site involvement.Within 1 week after DEACMP occurring，EEG showed high abnormality in 11 cases，moderate abnormality in 13 cases，medial abnormality in 9 cases，mild abnormality in 5 cases，and normality in 4 cases.ConclusionThe common initial symptoms of DEACMP were slow response，abnormal speaking and giggling. At the peak of the disease，patients mainly manifested dementia，psychiatric symptoms，movement disorders and other neurological deficits.Imaging mainly manifested involvement of subcortical white matter and basal ganglia，whose clinical features associated with the responsible intracranial lesions. Main features of EEG included frequency slowing，rhythm decreased or disappearance ofαwave，increasing or even a large quantity ofθwave andδwave obviously.

Delayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning（DEACMP）；Clinical features；Medical imaging；Electroencephalogram（EEG）

R749.6＋3

B

2095-3097（2014）02-0092-04

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.02.007

2014-03-19 本文編輯：馮 博）

首都醫(yī)學(xué)科研發(fā)展基金（2009-3089）

100048北京，海軍總醫(yī)院?？涨隗w檢中心（于 健，任文慶），影像中心（鄭奎宏），神經(jīng)內(nèi)科（姚 生）

姚 生，E-mail：bjyaosheng＠sina.com