葛帥娜，代志剛，李 軍

全憑靜脈麻醉下預(yù)注右美托咪定對(duì)羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間和作用時(shí)間的影響

葛帥娜，代志剛，李 軍

目的觀察全憑靜脈麻醉下預(yù)注右美托咪定對(duì)羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間和作用時(shí)間的影響。方法選取50例美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiology，ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)全身麻醉下行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為右美托咪定組和對(duì)照組，每組25例。右美托咪定組于麻醉誘導(dǎo)前15 min開(kāi)始靜脈泵入右美托咪定1.0μg／kg（10min內(nèi)泵注完畢），對(duì)照組同法輸注等量0.9%氯化鈉注射液。給予丙泊酚和舒芬太尼全麻誘導(dǎo)，全憑靜脈輸注丙泊酚及瑞芬太尼麻醉維持。分別記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)給藥前后、氣管插管前及插管后1、3、5 min的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP），心率（heart rate，HR），脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）值。采用加速度法四個(gè)成串刺激（train of four stimulation，TOF）監(jiān)測(cè)肌松，記錄羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間和25%、50%、75%、90%的恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果右美托咪定組與對(duì)照組相比較羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間縮短（P＜0.05），兩組25%、50%、75%、90%恢復(fù)時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論麻醉誘導(dǎo)前預(yù)注右美托咪定可以縮短羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間，但對(duì)羅庫(kù)溴銨的作用時(shí)間沒(méi)有影響。

全憑靜脈麻醉；右美托咪定；羅庫(kù)溴銨；起效時(shí)間；恢復(fù)時(shí)間

羅庫(kù)溴銨是一種快速起效的甾體類非去極化肌松藥，其作用與維庫(kù)溴銨相似但起效更快，靜脈注射后60～90 s即可達(dá)到良好的氣管插管條件［1］。羅庫(kù)溴銨的藥物代謝動(dòng)力學(xué)受到多種因素的影響，如劑量、全麻藥物的選擇、肝腎功能、給藥方法、血管活性藥物等［2］。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，Dex激動(dòng)α2∶α1受體比例為1 620∶1，約是可樂(lè)定（α2∶α1＝220∶1）的8倍［3］。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定不影響維庫(kù)溴銨的起效時(shí)間，但可以顯著增加其神經(jīng)肌松阻滯作用［4］。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，治療劑量的右美托咪定不會(huì)延長(zhǎng)羅庫(kù)溴銨的肌松時(shí)間，但加大劑量可以明顯延長(zhǎng)其神經(jīng)肌肉阻滯作用［5］。右美托咪定及羅庫(kù)溴銨在臨床麻醉中已得到廣泛應(yīng)用，但右美托咪定對(duì)羅庫(kù)溴銨肌松作用的影響未有定論，因此本文采用前瞻性隊(duì)列研究，以接受鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象，觀察全憑靜脈麻醉下預(yù)注右美托咪定對(duì)羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間和作用時(shí)間的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取海軍總醫(yī)院2012年1月—9月美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiology，ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)、擬在全憑靜脈麻醉下行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者50例，男性23例、女性27例，年齡18～45（37.56±10.13）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：體溫異常、高血壓、冠心病、肝腎功能障礙、假性膽堿酯酶異常、術(shù)前使用抗生素（氨基苷類和多肽類抗生素、酰氨-青霉素族抗生素、四環(huán)素和大劑量甲硝唑等）、重癥肌無(wú)力、肌無(wú)力綜合征、家族性周期性麻痹以及肌強(qiáng)直綜合征。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為右美托咪定組與對(duì)照組，每組25例。

1.2 研究方法 患者術(shù)前禁食、水6～8 h，均無(wú)術(shù)前用藥。入手術(shù)室后，常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，予多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)。Dex組于麻醉誘導(dǎo)前15 min開(kāi)始靜脈泵入1.0μg／kg的右美托咪定（10 min內(nèi)泵注完畢），對(duì)照組同法輸注等量的0.9%氯化鈉注射液。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg／kg、舒芬太尼0.4μg／kg、丙泊酚2.0 mg／kg。誘導(dǎo)期間用面罩行人工輔助呼吸，保持SpO2＞98%。待患者睫毛反射消失后行肌松監(jiān)測(cè)定標(biāo)，定標(biāo)完成后給予羅庫(kù)溴銨0.6mg／kg（2ED95），記錄肌松作用時(shí)間［四個(gè)成串刺激（train of four stimulation，TOF）的T1肌顫搐抑制95%的時(shí)間至TOF值恢復(fù)至25%、50%、75%、90%的時(shí)間］。麻醉維持采用靜脈泵注丙泊酚4～12mg／（kg·h）聯(lián)合瑞芬太尼1μg／（kg·h）。

1.3 觀察指標(biāo) 肌松監(jiān)測(cè)，采用TOF-WATCH SX肌松測(cè)定儀刺激尺神經(jīng)，監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)功能。四個(gè)成串刺激（TOF%值）是用一組4個(gè)連續(xù)單次刺激，波形為0.2～0.3 ms波寬的方法，頻率僅2 Hz，刺激持續(xù)時(shí)間共2 s，間隔15 s以上，可再重復(fù)進(jìn)行另一組刺激。采用腕部皮膚表面電極，記錄刺激尺神經(jīng)時(shí)拇內(nèi)收肌的收縮加速度。記錄指標(biāo)包括起效時(shí)間（注藥結(jié)束至T1＝0）及作用時(shí)間（注藥結(jié)束至T1＝25%）。記錄起效時(shí)間，TOF值恢復(fù)至25%、50%、75%、90%的時(shí)間（精確至秒）。

常規(guī)監(jiān)測(cè)，患者入手術(shù)室后，用多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)并記錄給藥前后、氣管插管前及插管后1、3、5 min的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP），心率（heart rate，HR），脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示；兩組間比較用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析，重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 右美托咪定組與對(duì)照組之間的性別、年齡、體質(zhì)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組之間無(wú)可比性（表1）。

表1 兩組年齡、體質(zhì)量及性別情況

2.2 血流動(dòng)力學(xué) MAP、HR、SpO2在給藥后、氣管插管前及插管后1、3、5 min與給藥前（基礎(chǔ)值）相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間各時(shí)間點(diǎn)MAP、HP、SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 肌松監(jiān)測(cè)指標(biāo) 右美托咪定組與對(duì)照組患者相比，肌松的起效時(shí)間明顯縮短（P＜0.05）。比較兩組患者25%、50%、75%、90%的恢復(fù)時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2

表3 兩組患者肌松監(jiān)測(cè)指標(biāo)（s）

3 討論

全憑靜脈麻醉是指完全采用靜脈麻醉藥物及其輔助藥物來(lái)對(duì)患者實(shí)施麻醉的方法，采用此種麻醉方法具有降低術(shù)后惡心、嘔吐、躁狂發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)［6］。羅庫(kù)溴銨是目前唯一能與琥珀膽堿相媲美且能快速達(dá)到氣管插管要求的新型中效非去極化肌松藥，其作用時(shí)效亦較琥珀膽堿長(zhǎng)［7-8］，且不良反應(yīng)少。右美托咪定廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、治療高血壓，但是對(duì)神經(jīng)肌肉接頭的作用研究甚少，研究全憑靜脈麻醉下預(yù)注右美托咪定對(duì)羅庫(kù)溴銨神經(jīng)肌肉阻滯作用的影響具有重要的意義。

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺受體激動(dòng)劑，它具有不抑制患者呼吸、與人類正常睡眠的相似鎮(zhèn)靜作用［9］。國(guó)外的研究表明，右美托咪定在維持鎮(zhèn)靜中的作用不遜色于咪達(dá)唑侖和異丙酚，亦能夠減少瑞芬太尼的用量［10-11］，成功應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)靜及各種臨床手術(shù)麻醉［12］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明預(yù)先給予大劑量的右美托咪定能增強(qiáng)羅庫(kù)溴銨的肌松效應(yīng)，且其作用并不依賴于α2受體［5］。羅庫(kù)溴銨是目前起效最快的非去極化肌松藥，其藥代動(dòng)力學(xué)與維庫(kù)溴銨相似。肌松藥物的起效快慢很大程度上決定氣管插管的時(shí)機(jī)，縮短肌松藥物的起效時(shí)間可以縮短全麻誘導(dǎo)時(shí)間，減少返流誤吸的可能。羅庫(kù)溴銨肌松作用與個(gè)體差異、吸入麻醉藥濃度及時(shí)間、肝腎功能、低溫、術(shù)前血液稀釋、控制性降壓等因素有關(guān)。研究麻醉藥物之間的相互作用，可以提高臨床麻醉的質(zhì)量，減少藥物相關(guān)的并發(fā)癥，并指導(dǎo)插管及拔管的時(shí)機(jī)［13-14］。

本實(shí)驗(yàn)采用全憑靜脈麻醉方式以排除吸入性麻醉藥物對(duì)羅庫(kù)溴銨肌松作用的影響。Olkkola等［15］采用閉環(huán)靶控連續(xù)輸注羅庫(kù)溴銨的前瞻性研究結(jié)果顯示，靜脈麻醉藥不會(huì)增強(qiáng)羅庫(kù)溴銨的肌松作用。本實(shí)驗(yàn)研究顯示，預(yù)注右美托咪定可以縮短羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間，但對(duì)肌松恢復(fù)時(shí)間無(wú)影響。右美托咪定對(duì)肌松藥作用的影響機(jī)制尚不明確。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，可樂(lè)定／右美托咪定沒(méi)有直接的肌肉松弛作用，但是給予育亨賓（α2腎上腺素能受體拮抗劑）后并不影響可樂(lè)定／右美托咪定非去極化肌松藥的肌松作用，證明其對(duì)神經(jīng)肌肉接頭的作用靶點(diǎn)并非α2腎上腺素能受體，其作用的靶點(diǎn)可能在終板后膜的乙酰膽堿受體［16］。Ozcan等［4］發(fā)現(xiàn)，右美托咪定預(yù)處理不影響維庫(kù)溴銨的起效時(shí)間，但可以顯著延長(zhǎng)其神經(jīng)肌松阻滯的時(shí)間。翁立軍等［17］研究發(fā)現(xiàn)，全麻誘導(dǎo)前勻速輸注右美托咪定不能縮短順苯磺酸阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間，但隨著肌松藥劑量的增加，可縮短其起效時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定預(yù)處理可以縮短羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間，但不影響藥物的作用時(shí)間。右美托咪定對(duì)肌松藥物的作用在各項(xiàng)研究報(bào)道中存在一定的差異，其可能與非去極化肌松藥的類型、麻醉誘導(dǎo)前預(yù)注右美托咪定劑量以及麻醉維持的藥物不同有關(guān)。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前預(yù)注右美托咪定可以縮短羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間，但對(duì)羅庫(kù)溴銨的作用時(shí)間沒(méi)有影響。全憑靜脈麻醉下，給予右美托咪定并不會(huì)增加肌松藥殘余的風(fēng)險(xiǎn)。本研究為單中心，樣本量較小，有一定局限性。右美托咪定與羅庫(kù)溴銨的藥物-藥物相互作用尚需進(jìn)一步的多中心、大樣本量的臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

［1］Magorian T，F(xiàn)lannery KB，Miller RD.Comparison of rocuronium，succinylcholine，and vecuronium for rapidsequence induction of anesthesia in adult patients［J］.Anesthesiology，1993，79（5）：913-918.

［2］周愚，劉斌.羅庫(kù)溴銨在快速誘導(dǎo)插管應(yīng)用中的影響因素［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（11）：1099-1100.

［3］Bhana N，Goa KL，McClellan KJ.Dexmedetomidine［J］. Drugs，2000，59（2）：263-270.

［4］Ozcan A，Ozcan N，Gulec H，et al.Comparison of the effects of fentanyl，remifentanil，and dexmedetomidine on neuromuscular blockade［J］.JAnesth，2012，26（2）：196-199.

［5］Narimatsu E，Niiya T，KawamataM，et al.Lack in effects of therapeutic concentrations of dexmedetomidine and clonidine on the neuromuscular blocking action of rocuronium in isolated rat diaphragms［J］.Anesth Analg，2007，104（5）：1116-1120.

［6］J?hr M.Paediatricanaesthesia：inhaled or intravenous technique？［J］.Anaesthesiol Reanim，2004，29（3）：64-68.

［7］Sparr HJ，Beaufort TM，F(xiàn)uchs-Buder T.Newer neuromuscular blocking agents：how do they compare with established agents？［J］.Drugs，2001，61（7）：919-942.

［8］Sparr HJ，J?hr M.Succinylcholine--update［J］.Anaesthesist，2002，51（7）：565-575.

［9］Wunsch H.Weighing the costs and benefits of a sedative［J］.JAMA，2012，307（11）：1195-1197.

［10］Jakob SM，Ruokonen E，Grounds RM，et al.Dexmedetomidinevs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation：two randomized controlled trials［J］.JAMA，2012，307（11）：1151-1160.

［11］Ryu JH，Lee SW，Lee JH，et al.Randomized double-blind study of remifentanil and dexmedetomidine for flexible bronchoscopy［J］.Br JAnaesth，2012，108（3）：503-511.

［12］Tufanogullari B，White PF，PeixotoMP，et al.Dexmedetomidine infusion during laparoscopic bariatric surgery：the effect on recovery outcome variables［J］.Anesth Analg，2008，106（6）：1741-1748.

［13］李春蓮，于泳浩，崔薇.七氟醚對(duì)不同性別患者羅庫(kù)溴銨肌松作用的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（2）：133-135.

［14］王慧玲，張利萍，張現(xiàn)化，等.急性高容量血液稀釋狀態(tài)羅庫(kù)溴銨靶控輸注的性能評(píng)價(jià)及藥效學(xué)研究［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2012，28（6）：425-428.

［15］Olkkola KT，Tammisto T.Quantifying the interaction of rocuronium（Org 9426）with etomidate，fentanyl，midazolam，propofol，thiopental，and isoflurane using closed-loop feedback control of rocuroniuminfusion［J］.Anesth Analg，1994，78（4）：691-696.

［16］Chiou LC，Chang CC.Effect of clonidine on neuromuscular transmission and the nicotinic acetylcholine receptor［J］. Proc Natl Sci Counc Repub China B，1984，8（2）：148-154.

［17］翁立軍，張野，左友梅，等.預(yù)注右美托咪定對(duì)順苯磺酸阿曲庫(kù)銨氣管插管起效時(shí)間的影響［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，47（2）：227-229.

The influence of pre-infusion w ith dexmedetom idine on the onset time and recovery time of rocuronium in total intravenous anesthesia

GE Shuaina1，DAIZhigang1，LIJun2
（1.Department of Anesthesiology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Shihezi University，Shihezi Xinjiang 832002，China；2.Department of Anesthesiology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

ObjectiveTo explore the influence of pre-infusion with dexmedetomidine on the onset time and recovery time of rocuronium in total intravenous anesthesia.M ethods Fifty American Society of Anesthesiolog（ASA）ⅠandⅡpatients scheduled forendoscopic sinus surgery were included in this study.These patients were randomly divided into dexmedetomidine group（25 patients）and control group（25 patients）.Dexmedetomidine 1.0μg／kg was intravenously infused 15 min prior to induction of anesthesia in dexmedetomidine group（within 10 min）.Equal volume of 0.9%saline were infused in control group.Anesthesia was induced with propofol and sufentanyl，then maintained with propofol and remifentanil.MAP，HR，SpO2were monitored and recorded at the time points of pre-administration，administration completed immediately，immediately pre-intubation，1 min，3min and 5min after intubation.Neuromuscular function was monitored using acceleromyography.The onset time and 25%，50%，75%，90%recovery time of rocuronium were recorded. Results The onset time of rocuroniumin dexmedetomidine group is shorter than that in the control group（P＜0.05）.There is no effect on the 25%，50%，75%，90%recovery time of rocuronium. Conclusion Dexmedetomidine prior to induction can shorten the onset time of rocuronium，but there was no effect on the recovery time of rocuronium.

Total intravenous anesthesia；Dexmedetomidine；Rocuronium；Onset time；Recovery time

R614.2＋4；R971.＋2

B

2095-3097（2014）02-0105-04

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.02.011

2014-01-07 本文編輯：盧婷婷）

832002新疆石河子市，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科（葛帥娜，代志剛）；100048北京，海軍總醫(yī)院麻醉科（李 軍）

［通訊單位］代志剛，E-mail：dzg2009＠sina.com