蔣敏姬

產(chǎn)前超聲診斷胎兒先天性膈疝67例

蔣敏姬①

目的：分析在胎兒先天性膈疝的產(chǎn)前診斷中應(yīng)用超聲技術(shù)的價(jià)值。方法：回顧性分析2009年5月-2013年5月67例先天性膈疝胎兒的超聲表現(xiàn)。結(jié)果：經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)，67例先天性膈疝胎兒主要有縱隔移位的超聲表現(xiàn)，胎兒上腹部的正常解剖形態(tài)消失，且具有心臟移位的現(xiàn)象，另外其他多處地方也有畸形情況。結(jié)論：產(chǎn)前超聲檢查對及早發(fā)現(xiàn)先天性膈疝具有重要意義，對及早進(jìn)行診治起到一定的促進(jìn)作用。

胎兒； 產(chǎn)前診斷； 超聲技術(shù)； 先天性膈疝

先天性膈疝（CDH，congenital diaphragmatic hernia）屬于胎兒的膈肌先天性缺損或是發(fā)育不全的表現(xiàn)，屬于解剖結(jié)構(gòu)異常性的一種疾病，嚴(yán)重威脅到患兒的生命，且患有該先天性疾病的患兒常常會伴有其他癥狀，例如染色體異常、綜合征、結(jié)構(gòu)畸形等[1]。雖然，現(xiàn)階段產(chǎn)前的診治技術(shù)、圍生期的處理技術(shù)等均得到了顯著性的提高，然而先天性膈疝到目前為止仍屬于導(dǎo)致胎兒患病以及病死的一個主要原因。產(chǎn)前診斷、圍生期的干預(yù)治療、產(chǎn)后的外科手術(shù)等環(huán)節(jié)均對先天性膈疝的診治具有指導(dǎo)意義，而如今彩色超聲屬于先天性膈疝產(chǎn)前診斷中最主要的診斷方法。本研究通過回顧性分析67例先天性膈疝胎兒的產(chǎn)前超聲檢查情況，以探討產(chǎn)前超聲檢查對于查出先天性膈疝的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月-2013年5月到本院婦產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)前檢查的67例孕婦作為研究對象，年齡22～35歲，平均（28.03±2.33）歲；孕周17～39周，平均孕周（29.01±3.16）周。

1.2 產(chǎn)前超聲檢查儀器 在胎兒先天性膈疝的產(chǎn)前檢查中，應(yīng)用型號為SEQUIOA512彩色超聲診斷儀，產(chǎn)自西門子公司，其探頭頻率在2.5～5.0 MHz之間[2]。

1.3 超聲診斷方法 檢查期間，孕婦的體位調(diào)整為側(cè)臥位或是仰臥位，以便于進(jìn)行探查。通過腹部超聲，測量胎兒的常規(guī)資料（例如頭部、胸部、腹部以及四肢的徑線），并估測孕婦的孕周、羊水指數(shù)等，對各個臟器的回聲仔細(xì)觀察，若發(fā)現(xiàn)異常情況需對其來源進(jìn)行判斷，通過尋找有無其他病變，有需要時(shí)可每隔1～2周到醫(yī)院復(fù)查一次，嚴(yán)謹(jǐn)做出診斷。經(jīng)超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)胎兒有可能具有先天性膈疝癥狀，應(yīng)從多個角度與多個切面進(jìn)行全面檢查，以確診胎兒有無先天性膈疝[3]。

2 結(jié)果

經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，67例先天性膈疝胎兒中，膈疝位置在左側(cè)的胎兒共59例，膈疝位置在右側(cè)的胎兒共8例。其中有8例左側(cè)先天性膈疝胎兒在出世后10 min便發(fā)生死亡時(shí)間，而其余59例胎兒經(jīng)超聲檢查確診為先天性膈疝后，均進(jìn)行后引產(chǎn)手術(shù)。在引產(chǎn)手術(shù)后，大部分胎兒均進(jìn)行了尸檢證實(shí)為先天性膈疝，少數(shù)胎兒由于其家屬反對而未采取尸檢。超聲檢查中顯示出，59例左側(cè)先天性膈疝胎兒的心臟具有受壓移位的情況，51例胎兒胸腔內(nèi)的胃泡回聲相鄰于心臟，有8例胎兒的胸腹腔內(nèi)未顯示有胃泡。8例左側(cè)先天性膈疝胎兒的超聲檢查結(jié)果顯示，胎兒的心臟具有左移的情況，左心房、降主動脈、脊柱等之間具有分離現(xiàn)象，在胸腔內(nèi)部可觀察到肝臟和腸管樣的回聲，并發(fā)現(xiàn)有腸蠕動的情況，腹腔內(nèi)部無肝臟回聲，有胃泡回聲，胃部具有后移的情況。另外，67例先天性膈疝胎兒中，25例的羊水呈正常狀態(tài)，其余42例均具有羊水過多的現(xiàn)象。

3 討論

胎齡在4～8周期間，胎兒的膈肌便開始發(fā)育，在發(fā)育期間，若出現(xiàn)發(fā)育停頓的情況，可導(dǎo)致胎兒的膈肌產(chǎn)生缺損情況或是引起膈疝[4]。先天性膈疝可分為3種，分別為食管裂孔疝、胸骨后疝以及胸腹裂孔疝。大多數(shù)先天性膈疝胎兒的膈疝位置均在左側(cè)，其所占比例最高可達(dá)90%，膈疝發(fā)生在右側(cè)的可能性約在10%左右，而兩側(cè)均由膈疝情況的發(fā)生幾率在5%以下[5]。本組67例先天性膈疝胎兒中，發(fā)生于左側(cè)的共59例，占總?cè)藬?shù)的88.06%，發(fā)生于右側(cè)的有8例，占總?cè)藬?shù)的11.94%。相關(guān)研究表明[6]，先天性膈疝胎兒伴有其他癥狀的幾率為15%～45%之間，本組67例研究對象中，共有25例患兒伴有其他癥狀，占總?cè)藬?shù)的37.31%，與該研究結(jié)果一致。

在懷孕早期便可通過超聲檢查顯示出胎兒膈肌的影像，其表現(xiàn)為一層較薄的低回聲帶，隔開胸腔和腹腔，然而超聲檢查難以將膈肌完整地顯示出來。若腹腔臟器沒有疝入胸腔，那么即便膈肌缺損的較為嚴(yán)重，也難以通過超聲檢查檢測出。超聲診斷主要是以腹腔內(nèi)部的胃泡回聲、縱隔與心臟受壓移位等作為依據(jù)。其中，左側(cè)先天性膈疝胃疝入胸腔屬于比較多見，腹腔內(nèi)部的胃泡回聲消失，胎兒心臟左側(cè)有胃泡回聲出現(xiàn)，然而也有少數(shù)胎兒胸腔與腹腔內(nèi)均未顯示有胃泡[7]。右側(cè)先天性膈疝的診斷難度相對較大，本組67例胎兒中，膈疝位置在右側(cè)的共有8例，孕周為（24.0±6.0）周，肝腸等疝入胸腔內(nèi)部，且胎兒胃部的位置發(fā)生明顯的后移。胃部明顯后移屬于肝疝入胸腔內(nèi)部最為典型的標(biāo)志。因?yàn)樘旱母骨慌K器有疝入胸腔去情況，所以患有先天性膈疝的胎兒，其腰圍通常較小。

心臟與縱隔在壓力影響下發(fā)生移位多是發(fā)現(xiàn)先天性膈疝的最初征兆[8]。因?yàn)樘簷M隔缺損的位置通過是處于后外側(cè)的部分，該部分橫隔的最后關(guān)閉導(dǎo)致腹腔內(nèi)部的臟器在疝入胸腔內(nèi)部后，不僅將心臟往病變位置對側(cè)推移外，多多少少還會往前方推移，脊柱、降主動脈、左心房等之間便有分離征象出現(xiàn)。本組67例先天性膈疝胎兒中，均有心臟移位的癥狀，其中左側(cè)先天性膈疝的胎兒，其心軸向右位移，心尖處則往右前方。右側(cè)先天性膈疝的胎兒，其心尖處雖然往左側(cè)部位，但是由于心臟具有向左前方位移的情況，除此之外，脊柱、降主動脈、左心房等之間還有分離的情況。

胎兒先天性膈疝并羊水過量，本次研究中的67例胎兒中，僅有25例的羊水量在正常范圍內(nèi)，多是由于孕婦孕周較小的緣故，其中羊水正常的25例孕婦，其孕周為（22.0±3.0）周。胎肺屬于在妊娠晚期產(chǎn)生羊水與吸收羊水的重要途徑之一。胎兒進(jìn)行呼吸時(shí)，可觀察到腹腔內(nèi)部的運(yùn)動情況，有利于判斷胎兒有無先天性膈疝。

在產(chǎn)前超聲檢查胎兒的先天性膈疝時(shí)，需要注意的是正確辨別支氣管囊腫、隔離肺等癥狀和其他病變情況。充分掌握先天性膈疝的診斷依據(jù)，并細(xì)心觀察超聲影像情況，還是可正確診斷出胎兒的先天性膈疝。在診斷期間，需要對4個方面加以注意：（1）對于胎兒的心臟部位細(xì)心觀察，先天性膈疝胎兒的心臟通常會具有向前或向病變區(qū)域位移的情況；（2）仔細(xì)觀察心臟的兩側(cè)有沒有分布有包塊。胃壁的厚度厚于囊腫壁，而且在短時(shí)間內(nèi)會有變化出現(xiàn)。肝疝入胸腔內(nèi)部，可觀察到門靜脈在經(jīng)過膈疝處或是位于膈疝上方時(shí)，腸管會出現(xiàn)蠕動的情況；（3）在超聲檢查中，仔細(xì)觀察胎兒的腹腔內(nèi)部有無存在胃泡，若存在胃泡，需要觀察出胃泡的位置。另外，還需觀察肝臟、腰圍的大小。胃部具有向后位移的情況，則表明了肝疝入胸腔內(nèi)部；（4）若觀察期間，發(fā)現(xiàn)孕婦具有羊水過量的情況，也應(yīng)考慮胎兒可能具有先天性膈疝的可能性[9]。

先天性膈疝的預(yù)后情況并不樂觀，具有先天性膈疝的圍生兒病死的幾率最高可達(dá)90%。現(xiàn)階段，臨床上認(rèn)為具有先天性膈疝的胎兒，其主要是由于合并有肺動脈高壓、肺發(fā)育不良等癥狀而導(dǎo)致死亡。胎兒的頭與肺部之間比值、胎兒是否具有肝先天性膈疝等均數(shù)在先天性膈疝預(yù)后情況評估中所參考的有效指標(biāo)。四腔心平面圖中，胎兒病變處對側(cè)的肺部面積與頭圍之間的比值等于胎兒頭部與肺部之間的比值，一般情況下，其臨界值等于1.0。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究通過對184例左側(cè)單純性先天性膈疝胎兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，胎兒肺部與頭部之間的比值與其預(yù)后情況有密切關(guān)系，其中，比值在1.0～1.6范圍內(nèi)的，存活率達(dá)66%，比值＞1.6的，存活率達(dá)83%[10]?？傊?，先天性膈疝應(yīng)盡早采取產(chǎn)前診斷，從而為胎兒先天性膈疝創(chuàng)造早期干預(yù)的機(jī)會。

超聲檢查屬于產(chǎn)前診斷中的一種無創(chuàng)性檢查技術(shù)，效果顯著且安全性高，可重復(fù)進(jìn)行，有利于及時(shí)診斷出胎兒先天性膈疝的情況，從而及早進(jìn)行干預(yù)治療，以改善胎兒的預(yù)后情況。因此，產(chǎn)前超聲檢查可視為是在診斷胎兒有無先天性膈疝時(shí)首要考慮的檢查項(xiàng)目，且通過超聲檢查還可診斷出其他的畸形情況，對優(yōu)生優(yōu)育起到一定的促進(jìn)效果。

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Prenatal Ultrasound Diagnosis of Fetal Congenital Diaphragmatic Hernia in 67 Cases

J IANG Min-ji.//Medical Innovation of China，2014，11（03）：050-051

Objective：To analyze in the prenatal diagnosis of fetal congenital diaphragmatic hernia in the value of the application of ultrasonic technology.Method：67 cases of congenital diaphragmatic hernia fetal ultrasound findings were analyzed retrospectively from May 2009 to May 2013.Result：By prenatal ultrasonographic examination found that 67 cases of congenital diaphragmatic hernia mainly included：sonographic findings of mediastinal shift fetus，fetal abdomen on the normal anatomy of the form disappeared，and had the phenomenon of shifting the heart，in addition to other places also had abnormal situation.Conclusion：Prenatal ultrasonic examination is of great significance for early detection of congenital diaphragmatic hernia，for early diagnosis and treatment play a role in promoting.

The fetus； Prenatal diagnosis； Ultrasonic technology； Congenital diaphragmatic hernia

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.03.020

2013-08-09） （本文編輯：歐麗）

①廣東省番禺區(qū)南村鎮(zhèn)南村醫(yī)院 廣東 廣州 511442

蔣敏姬

First-author’s address：Nancun Hospital of Nancun County in Fanyu District，Guangzhou 511442，China