潘春記+潘雷靈+祝香蘭

[摘要] 目的 觀察以適量阿托品聯(lián)合突擊劑量復(fù)能劑在重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的應(yīng)用。方法 回顧性分析近幾年重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救處理的臨床資料，在給予清除毒物的基礎(chǔ)上，以常規(guī)劑量阿托品聯(lián)合氯磷定解毒治療為對照組，以適量阿托品聯(lián)合突擊劑量氯磷定解毒治療為實驗組。結(jié)果 實驗組的住院時間明顯短于對照組；阿托品中毒（P<0.01）、嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 適量阿托品聯(lián)合突擊劑量復(fù)能劑是提高救治急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 適量；阿托品；復(fù)能劑；農(nóng)藥中毒

[中圖分類號] R595.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）02-0138-02

Effect of the proper amount of atropine combined assault dosage energy preparation on the treatment of severe acute organophosphorus pesticide poisoning

PAN Chunji PAN Leiling ZHU Xianglan

Department of Emergency， the People's Hospital of Yingtan in Jiangxi Province，Yingtan 335000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of the proper amount of atropine combined assault dosage energy preparation in patients with acute severe organophosphorus pesticide poisoning. Methods The clinical data of acute severe organophosphorus pesticide poisoning and first aid treatment were retrospectively analyzed in recent years， except to be cleaned up the poison， the control group gotten the remedy with routine dose of atropine and pralidoxime chloride， the experimental group with the proper amount of atropine combined with flushing dose pralidoxime chloride. Results Hospitalization time of the experimental group was significantly shorter than that in the control group （P<0.01）， the occurrence rate of atropine poisoning and serious complications were significantly lower than the control group （P<0.05）. Conclusion The proper amount of atropine combined flushing dosage pralidoxime chloride is a more effective way in the treatment of severe acute organophosphorus pesticide poisoning.

[Key words] Proper amount； Atropine； Energy preparation； Pesticide poisoning

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是急診科的常見病、多發(fā)病，但在其救治過程中仍存在某些不合理的問題。早期、足量、反復(fù)給予阿托品聯(lián)合復(fù)能劑是其主要的治療方法，然而在臨床上常出現(xiàn)復(fù)能劑用量不足及阿托品中毒現(xiàn)象，致使其病死率居高不下。本研究中以另一種聯(lián)合治療方案，即采取適量阿托品聯(lián)合突擊劑量復(fù)能劑的方法治療重癥農(nóng)藥中毒患者，取得較滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例來源于我科2009年7月～2013年2月間符合條件的住院患者共41例，分為實驗組和對照組，其中實驗組21例，男9例，女12例，平均年齡（58±0.34）歲；對照組20例，其中男9例，女11例，平均年齡（57±0.67）歲，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病史；②根據(jù)臨床癥狀、體征及生化檢查[1]符合急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①噴灑或接觸農(nóng)藥中毒；②患有肝、腎等慢性基礎(chǔ)疾病者[2]。

1.2方法

采用回顧性隊列研究，實驗組采用適量阿托品聯(lián)合突擊劑量氯磷定治療，對照組以常規(guī)劑量阿托品聯(lián)合氯磷定解毒治療，兩組患者入院后均予以脫去衣服，大量清水或肥皂水沖洗皮膚和毛發(fā)，眼部污染者用生理鹽水反復(fù)沖洗，清水反復(fù)洗胃，直至洗胃徹底為止，然后給予甘露醇或硫酸鎂導(dǎo)瀉。對照組立即給予阿托品5 mg靜脈推注，之后2 mg靜脈注射，（10～30）min/次，“阿托品”化后1 mg靜脈注射，每2～6小時1次。同時以1 g氯磷定緩慢靜脈注射，半個小時后重復(fù)1次。實驗組先以阿托品2 mg靜脈注射，然后1 mg每半個小時1次，直至“阿托品化”，再減量0.5～1 mg靜脈注射，每2～6小時1次；同時1 g氯磷定肌肉注射，以后每2小時1次，共三次，再減為4小時1次，共3次，復(fù)查膽堿酯酶，上升后改為1 g，每日2次，48 h后停用，下降則不用。阿托品化指征為口干、皮膚干、心率在（90～100）次/min之間[3]。endprint

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者觀察其住院時間、阿托品中毒發(fā)病率以及急性心力衰竭、呼吸衰竭中間綜合征及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗或Fisher確切檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者阿托品中毒及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比較

實驗組有1例患者搶救中出現(xiàn)阿托品中毒，而對照組卻有7例出現(xiàn)阿托品中毒，實驗組阿托品中毒發(fā)生率明顯較低[4.76% vs 35.00%（P<0.05）]；組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義；嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比較，實驗組明顯少于對照組[23.81% vs 55%（P<0.05）]，其中實驗組發(fā)生呼吸衰竭3例，心力衰竭2例，對照組發(fā)生呼吸衰竭3例，心力衰竭5例，中間綜合征2例，死亡1例，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者阿托品中毒及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

注：與對照組比較*P<0.05；△指呼吸衰竭、心力衰竭、中間綜合征、死亡等

2.2兩組患者住院時間及住院期間阿托品使用總量比較

兩組間住院時間及住院期間阿托品使用總量比較，實驗組患者的住院時間明顯縮短[（7±0.15）d vs（9±.0.43）d （P< 0.01）]；阿托品用藥總量也明顯減少[（78±8.56）mg vs （106±12.82）mg（P<0.01）]，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者住院時間及住院期間阿托品使用總量比較（x±s）

注：與對照組比較**P<0.01

3討論

有機(jī)磷農(nóng)藥難溶于水且不溶于多種溶劑，當(dāng)通過口服或其他途徑侵入人體后，與組織蛋白結(jié)合，分布于全身，以肝臟濃度最高，肌肉和腦內(nèi)含量最少，有機(jī)磷農(nóng)藥在人體內(nèi)與膽堿酯酶結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶，且比較穩(wěn)定，使膽堿酯酶失去分解乙酰膽堿的活力。乙酰膽堿為中樞神經(jīng)細(xì)胞突觸及膽堿能神經(jīng)的化學(xué)傳導(dǎo)介質(zhì)，當(dāng)體內(nèi)膽堿酯酶大多數(shù)被磷?；螅罅康囊阴Ｄ憠A在體內(nèi)積累，引起橫紋肌、平滑肌和腺體等興奮增高而活動增強(qiáng)的中毒癥狀，最后轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)。

阿托品的作用機(jī)制為競爭性拮抗乙酰膽堿對M膽堿受體的激動作用，大劑量時對神經(jīng)節(jié)的N受體也有阻斷作用，能夠拮抗乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)的作用，能夠消除和減輕毒蕈樣癥狀，對抗呼吸中樞抑制。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時，體內(nèi)大量乙酰膽堿積聚，阿托品用量可以超過常規(guī)劑量的幾倍，同時阿托品屬于劇毒類藥物，過量導(dǎo)致中毒，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡，在阿托品的使用過程中，既要取得臨床治療作用，又要盡量減少阿托品的用量，減輕對心血管及神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，特別是對老年患者，如僅僅以心率快慢作為評價阿托品用量指標(biāo)將導(dǎo)致阿托品用量過量，因為阿托品引起心率增快的作用主要是通過解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制而實現(xiàn)的，心率加快的程度取決于迷走神經(jīng)的張力，老年人即使應(yīng)用大劑量的阿托品心率也不加快。膽堿酯酶復(fù)能劑早期能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，但對乙酰化膽堿酯酶沒有復(fù)能作用，對急性中毒遷延過遲及慢性中毒療效不明顯，臨床上常用的復(fù)能劑有解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷；對于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者應(yīng)以肟類復(fù)能劑治本為基礎(chǔ)[4]，本研究中以氯磷定作為復(fù)能劑；有研究表明，24 h氯磷定總量小于12 g是安全的[5]，由于氯磷定半衰期為1.0～1.5 h，0.5 g氯磷定肌內(nèi)注射，可使血藥濃度達(dá)到4 mg/mL，而最佳血藥濃度為（9～14） mg/mL，在此范圍內(nèi)復(fù)能劑濃度越高，作用越強(qiáng)[6]，所以我們以1 g，每2小時1次，對經(jīng)肟類復(fù)能劑應(yīng)用3次以上無效的患者即停止使用[7]，而以小劑量阿托品維持治療。在阿托品用量上，以適量阿托品治療，阿托品化以心率為主要參照標(biāo)準(zhǔn)，既可防止阿托品中毒，又能夠消除和減輕毒蕈樣癥狀。對老年患者阿托品的用量需通過口唇黏膜皮膚濕度、肺部濕性啰音、心率快慢等綜合考慮；對照組由于復(fù)能劑用量不足，膽堿酯酶上升較慢，甚至錯過復(fù)能劑最佳作用時間，阿托品用藥時間延長，用藥總量增多，各種并發(fā)癥增加。

本研究結(jié)果顯示，足量的復(fù)能劑能使膽堿酯酶更快恢復(fù)活性，縮短阿托品總使用時間，而適量的阿托品既能達(dá)到消除毒蕈堿樣癥狀的作用，又可減少各種并發(fā)癥。但在實驗組1例并發(fā)心臟驟停的患者搶救沒有成功，是否這種情況下需要更多劑量的阿托品，尚需進(jìn)一步的臨床研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王吉耀. 內(nèi)科學(xué)[M]. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1126-1130.

[2] 高全杰，史忠，陸海華，等. 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治的辯證思維[J]. 中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26（7）：33-36.

[3] 賈永，尤素偉，李愛軍，等. 搶救口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療的體會[J]. 臨床薈萃，2013，28（1）：94-96.

[4] 金抗，朱慶蓮. 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致多器官功能衰竭危險因素的研究[J]. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，4：98-100.

[5] 張琰冰，焦麗強(qiáng)，李霞，等. 突擊量氯磷定治療方案對重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者膽堿酯酶活力的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（13）：1619-1620.

[6] 李桂寬，侯成明. 重用復(fù)能劑搶救中重度有機(jī)磷中毒臨床觀察[J]. 中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2005，5（6）：527-528.

[7] Eyer P. The role of oximes in the management of organophosphorus pesticide poisoning[J]. Toxicol Rev，2003，22（3）：165-190.

（收稿日期：2013-09-09）endprint