莫志偉

廣東省高州市中醫(yī)院麻醉科，廣東高州 525200

右美托咪定對(duì)靜吸復(fù)合麻醉下老年胸科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

莫志偉

廣東省高州市中醫(yī)院麻醉科，廣東高州 525200

目的探討右美托咪定對(duì)靜吸復(fù)合麻醉下老年胸科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法選擇80例于該院實(shí)施胸科手術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為復(fù)合組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組采用七氟醚靜吸復(fù)合全身麻醉，復(fù)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上復(fù)合右美托咪定。監(jiān)測(cè)兩組患者的BIS值及七氟醚用量，記錄兩組患者術(shù)畢恢復(fù)呼吸時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間。采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)價(jià)患者麻醉前、術(shù)后1、6、12、24、48 h的認(rèn)知功能狀態(tài)，并于術(shù)后1、6、24 h檢測(cè)患者血S100β水平。結(jié)果兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)畢恢復(fù)呼吸時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)合組術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h的MMSE評(píng)分分別為(24.5±1.4)、(27.1±1.2)、(28.0±1.1)分，術(shù)后1 h、6 h的血S100β蛋白分別為(0.093±0.021)、(0.069±0.015)μg/L，單位七氟醚用量為(17.7±2.2)mL/h；對(duì)照組術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h的MMSE評(píng)分分別為(22.1±1.8)、(25.7±1.0)、(27.0±1.3)分，術(shù)后1 h、6 h的血S100β蛋白分別為(1.434±0.036)、(1.175±0.040)μg/L，單位七氟醚用量為(25.3±2.0)mL/h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論右美托咪定可減少靜吸復(fù)合麻醉下老年胸科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，復(fù)合右美托咪定可減少七氟醚在老年胸科手術(shù)中的用量。

右美托咪定；術(shù)后認(rèn)知功能障礙；七氟醚；老年患者；胸科手術(shù)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)目前認(rèn)為與患者年齡、手術(shù)及麻醉等因素有關(guān)，是術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)并發(fā)癥。Moller等在歐美13個(gè)國(guó)家進(jìn)行了一項(xiàng)多中心調(diào)查，發(fā)現(xiàn)COPD在老年非心臟大手術(shù)后1周的發(fā)生率為25.8%，術(shù)后3月發(fā)生率為9.9%[1]。在麻醉因素中，較多研究認(rèn)為七氟醚與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙存在相關(guān)性，而Yuji等的在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的研究中，認(rèn)為七氟醚吸入全身麻醉并不導(dǎo)致COPD[2]。右美托咪定目前多數(shù)研究認(rèn)為其具有神經(jīng)保護(hù)作用并可用于神經(jīng)外科喚醒手術(shù)[3-4]，然而右美托咪定對(duì)老年患者POCD是否有影響尚未明確。該研究選取2010年3月—2013年11月于該院實(shí)施胸科手術(shù)的老年患者80例為研究對(duì)象，旨在研究明確右美托咪定對(duì)靜吸復(fù)合麻醉下老年胸科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的是否有影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均告知麻醉方法并簽署知情同意書(shū)。選擇該院實(shí)施胸科手術(shù)的老年患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡60～75歲，體重指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2，實(shí)施胸科擇期手術(shù)的患者，包括肺癌根治術(shù)、食道癌手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠脈相關(guān)疾病、腦卒中病史、老年癡呆、顱內(nèi)病變、長(zhǎng)期酗酒及精神類(lèi)藥物濫用的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為復(fù)合組與對(duì)照組，每組40例。

1.2 方法

兩組患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放上肢靜脈通道，監(jiān)測(cè)心率、血壓、氧飽和度及麻醉后監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓。兩組患者均常規(guī)麻醉誘導(dǎo)并機(jī)械通氣。麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖(批號(hào)：100404)2 mg、芬太尼(批號(hào)：040904)2 μg/kg、依托咪酯(批號(hào)：20100311)0.2 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨 (批號(hào)：10092617)0.2 mg/ kg。肌松完善后行氣管插管并控制呼吸，呼吸及參數(shù)設(shè)定：潮氣量8～10 mL/kg，頻率10～15次/分，維持呼氣末二氧化碳分壓35 mmHg左右。對(duì)照組采用七氟醚靜吸復(fù)合全身麻醉，復(fù)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上復(fù)合右美托咪定。麻醉維持：對(duì)照組吸入七氟醚(批號(hào)：9414)2%～4%，氧流量1～2 L/min，維持呼氣末七氟醚1.0%～1.4%，靜脈泵注瑞芬太尼(批號(hào)：100501)0.1～0.2 μg/（kg·min），按需靜注順式阿曲庫(kù)(每次5 mg)。復(fù)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上靜脈泵注右美托咪定(右美托咪定 批號(hào)：12071234)0.5 μg/（kg·min），并于術(shù)畢前30 min停止泵注。術(shù)畢，患者恢復(fù)反射，BIS值＞80，自主呼吸潮氣量250 mL以上，頻率＞10次/min，呼之睜眼，則予拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中監(jiān)測(cè)兩組患者的BIS值，BIS維持在40～60之間。記錄兩組患者術(shù)畢后恢復(fù)呼吸時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間，兩組患者單位時(shí)間內(nèi)七氟醚用量(mL/h)，單位時(shí)間七氟醚用量=(術(shù)前揮發(fā)罐質(zhì)量一術(shù)后揮發(fā)罐質(zhì)量)÷七氟醚密度÷吸入時(shí)間。采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)價(jià)患者麻醉前、術(shù)后1、6、12、24、48 h的認(rèn)知功能狀態(tài)，于術(shù)后1、6、24 h檢測(cè)患者血S100β蛋白水平。血S100β蛋白為抽取患者靜脈并離心經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，ELISA試劑盒為CanAg DIA GNO STICS AB，瑞典，靈敏度為0.02 μg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

復(fù)合組男、女性分別為26、14例，對(duì)照組男、女性分別為25、15例。兩組患者的性別、年齡、BMI、出血量及手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；復(fù)合組單位時(shí)間七氟醚用量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比()

表1 兩組一般資料對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比，aP＞0.05，bP＜0.05。

組別 年齡(歲) BMI (kg/m2)出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)單位七氟醚用量(mL/h)復(fù)合組對(duì)照組(65.1±3.1)a64.9±3.2 (22.0±1.7)a21.8±2.0 (287.4±15.2)a294.1±18.9 (156.2±10.7)a161.0±15.5 (17.7±2.2)b25.3±2.0

2.2 蘇醒情況

兩組患者術(shù)畢后恢復(fù)呼吸時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組蘇醒情況對(duì)比()

表2 兩組蘇醒情況對(duì)比()

注：a：與對(duì)照組對(duì)比，P＞0.05。

組別 恢復(fù)呼吸時(shí)間(min)睜眼時(shí)間(min) 拔管時(shí)間(min)復(fù)合組對(duì)照組(5.3±1.4)a4.8±1.3 (11.3±2.6)a10.4±2.1 (12.0±1.9)a11.2±2.2

2.3 MMSE評(píng)分

兩組患者術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h的MMSE評(píng)分均顯著低于麻醉前評(píng)分，且對(duì)照組患者上述時(shí)點(diǎn)評(píng)分均顯著低于復(fù)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)合組患者共發(fā)生7例POCD，對(duì)照組為16例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組MMSE評(píng)分對(duì)比()

表3 兩組MMSE評(píng)分對(duì)比()

注a：與麻醉前對(duì)比，aP＜0.05；b：與對(duì)照組對(duì)比，bP＜0.05。

組別 麻醉前 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h術(shù)后48 h復(fù)合組對(duì)照組28.8±1.3 28.6±1.4（24.5±1.4）ab（22.1±1.8）a（27.1±1.2）ab（25.7±1.0）a（28.0±1.1）ab（27.0±1.3）a28.4±1.1 27.9±1.3 28.5±1.0 28.3±0.9

2.4 血S100β蛋白水平

與麻醉前對(duì)比，兩組患者術(shù)后24 h血S100β蛋白水平無(wú)顯著差異，術(shù)后1 h、6 h的血S100β蛋白水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組對(duì)比，復(fù)合組術(shù)后1h、6h的血S100β蛋白水平顯著較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組血S100β蛋白水平對(duì)比(μg/L，)

表4 兩組血S100β蛋白水平對(duì)比(μg/L，)

注a：與麻醉前對(duì)比，aP＜0.05；b：與對(duì)照組對(duì)比，bP＜0.05。

組別 麻醉前 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h復(fù)合組對(duì)照組0.061±0.019 0.067±0.022（0.093±0.021）ab（1.434±0.036）a（0.069±0.015）ab（1.175±0.040）a0.062±0.024 0.071±0.021

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)是術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合征，包括譫妄、焦慮、記憶及人格等認(rèn)知功能的改變，一般認(rèn)為屬于可逆性病變，但也有少數(shù)患者表現(xiàn)為永久性認(rèn)知功能障礙。POCD具體機(jī)制尚未明確，其危險(xiǎn)因素包括高齡、性格、腦血管病史、精神類(lèi)藥物及酗酒史、大手術(shù)、出血量、術(shù)中低血壓、麻醉藥物及術(shù)后電解質(zhì)代謝紊亂等[5-6]。S100β蛋白主要存在于中樞神經(jīng)細(xì)胞中，當(dāng)中樞神經(jīng)受到損害時(shí)則會(huì)滲透入腦脊液，然后循環(huán)入血。因此，測(cè)定血S100β蛋白水平可在一定程度上反應(yīng)中樞神經(jīng)受損情況，被認(rèn)為是中樞神經(jīng)損害的生化標(biāo)志物之一[7]。

在吸入全身麻醉藥物中，七氟醚可通過(guò)血腦屏障從而抑制中樞膽堿能系統(tǒng)，對(duì)患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生損害作用。雖然Yuji等的在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的研究中，認(rèn)為七氟醚吸入全身麻醉并不導(dǎo)致POCD[2]，但目前的研究普遍認(rèn)為七氟醚與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙存在明顯相關(guān)性[8-9]。該研究中，兩組患者術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h的MMSE評(píng)分均顯著低于麻醉前評(píng)分，術(shù)后1 h、6 h的血S100β蛋白水平均升高，也說(shuō)明了靜吸復(fù)合麻醉是老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。

七氟醚復(fù)合右美托咪定全身麻醉，可減少七氟醚用藥量，抑制麻醉過(guò)程中不良應(yīng)激反應(yīng)，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。Memis D等[10]的研究結(jié)果認(rèn)為，持續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)，可使七氟醚的消耗減少約17%。徐楓等研究了不同劑量右美托咪定在腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中的應(yīng)用，認(rèn)為右美托咪定可呈劑量依賴(lài)性地減少術(shù)中七氟醚的用量[11]。該研究也得到相似的結(jié)果，對(duì)照組和復(fù)合組七氟醚用量分別為 (25.3±2.0)mL/h、(17.7±2.2)mL/h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Eser等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，右美托咪定對(duì)動(dòng)物缺血再灌注損傷模型中具有腦保護(hù)作用，這可能是右美托咪定減輕老年患者POCD的基礎(chǔ)機(jī)制之一[12]。這一觀點(diǎn)與Sato等的研究結(jié)論相似，該研究認(rèn)為右美托咪定對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有保護(hù)作用[13]。其機(jī)制為右美托咪定可抑制大腦腦兒茶酚胺的釋放，降低谷氨酸等興奮性遞質(zhì)的含量，引起大腦細(xì)胞及皮層神經(jīng)元損傷減少，起到腦保護(hù)作用。而且，右美托咪定可通過(guò)降低腦血流量減少大腦耗氧量[14]。這也可能是右美托咪定可減少靜吸復(fù)合全麻術(shù)后POCD的機(jī)制之一。該研究中，對(duì)照組患者術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h的MMSE評(píng)分均顯著低于復(fù)合組，復(fù)合組患者共發(fā)生7例POCD，對(duì)照組為16例，且復(fù)合組術(shù)后1 h、6 h的血S100β蛋白水平顯著低于對(duì)照組，在臨床實(shí)驗(yàn)中說(shuō)明了靜吸復(fù)合全麻加用右美托咪定全身麻醉可有效減少老年患者POCD的發(fā)生。同時(shí)，兩組患者術(shù)畢后恢復(fù)呼吸時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明右美托咪定并不導(dǎo)致患者蘇醒質(zhì)量下降。

綜上所述，右美托咪定可減少靜吸復(fù)合麻醉下老年胸科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，復(fù)合右美托咪定可減少七氟醚在老年胸科手術(shù)中的用量。由于研究條件有限，右美托咪定減少靜吸復(fù)合全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)機(jī)制尚未明確。右美托咪定在靜吸復(fù)合全麻中的應(yīng)用，是相對(duì)安全有效的。

[1]張靜,田鳴.老年術(shù)后認(rèn)知功能障礙病理生理機(jī)制的研究[J].國(guó)際麻醉與復(fù)蘇雜志,2011,32(1):78-81.

[2]Yujj Kadoi,Fumio Golo.Sevoflurane anesthesia did not affect postoperative cognitive dysfunction in patients under-going coronary artcry bypass sraft surgery[J].J Anesth,2007,21(3):330-335.

[3]Schoeler M,Loetscher PD,Rossaint R,et al.Dexmedetomidine is neuroprotective in an in vitro model for traumatic brain injury[J].BMC Neurol，2012,12(20):1471-1478.

[4]謝凡,楊明明,李韌韌，等.右美托咪定用于神經(jīng)外科術(shù)中喚醒的臨床效果[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2013,19(3):385-388.

[5]Ge LY,Wan YJ,Zeng EM.Progress of pathohysiologic mechanisms of postoprative cognitive dysfunction in the elderly[J].Hebei Medicine，2009,15(1):113-117.

[6]Song ZB,Guo QL.The relationgship between anaesthesia and postopera-tive cognitive dysfunction[J].Forum of Anesthesia and Moonitoring, 2009,16(3):100-102.

[7]趙軍魁,回麗妹,王云輝，等.右美托咪定對(duì)重度顱腦損傷患者血漿S100B蛋白及顱內(nèi)壓的影響[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2013,33(8):723-726.

[8]Cremer J,Stoppe C，Cremer,et al.Early cognitive function,recovery and well-being after sevoflurane and xenon anaesthesia in the elderly:a double-blinded randomized controlled trial[J].Medical Gas Research, 2011（1）:9.

[9]陳貴珍,魯開(kāi)智,王恩琴,等.七氟醚與異丙酚對(duì)老年人腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)雜志,2010,39(17):2287-2289.

[10]Memis D,Turan A,Karamanlioqlu B,et al.Dexmedetomidine reduces rocuronium dose requirement in sevoflurane anesthesia [J].Curr Anaesth Crit Care,2008,19(6):169-174.

[11]徐楓,楊承祥,劉洪珍，等.不同劑量右美托咪啶對(duì)腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)患者七氟醚用量的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2011,31(10):1203-1205.

[12]Eser O,Fidan H,Sahin O,et al.The influence of dexmedetomidine on ischemic rat hippocampus[J].Brain Res,2008,1218(3):250-256.

[13]Sato K,Kimura T,Nishikawa T,et al.Neurotective effects of a combination of dexmedetomidine and hypothermia affterincomplete cerebral ischemia in rats[J].Acta Anaesthesiol Scand,2010,54(3):377-382.

[14] Cosar M,Eser O,Fidan H,et al.The neuroprotective effect of dexmedetomidine in the hippocampus of rabbits after subarachnoid hemorrhage[J].Surg Neurol,2009,71(1):54-59.

Effect of Dexmedetomidine on the Postoperative Cognitive Function of Elderly Patients Underwent Thoracic Surgery with Intravenous Combined with Inhalation Anesthesia

MO Zhiwei
Department of Anesthesiology,Guangdong Gaozhou Hospital of TCM,Gaozhou,Guangdong Province,525200,China

ObjectiveTo investigate the effect of dexmedetomidine on the postoperative cognitive function of elderly patients underwent thoracic surgery with intravenous combined with inhalation anesthesia.Methods80 elderly patients underwent thoracic surgery in our hospital were selected as the research subjects and randomly divided into the combined group and the control group with 40 patients in each.The control group was given sevoflurane intravenous combined with inhalation anesthesia,and the combined group was given dexmedetomidine on the basis of the anesthesia of the control group.The value of BIS and sevoflurane consumption of two groups were monitored.The time to respiration recovery,duration of opening eyes on verbal command,extubation time after the surgery of the two groups of patients were recorded.Mini-mental State Examination(MMSE)was used to evaluate the cognitive function state of the patients 1h,6h,12h,24h,48h after the operation,and serum S100β levels of the patients 1h,6h, 24h after the operation were detected.ResultsThere were no statistically significant differences in the duration of operation,the amount of bleeding,time to respiration recovery,duration of opening eyes on verbal command,extubation time between the two groups of patients.The MMSE scores of the combined group 1h,6h,12h after the operation were(24.5±1.4),(27.1±1.2),(28.0±1.1) points,respectively,and those of the control group were (22.1±1.8), (25.7±1.0),(27.0±1.3)points,respectively;the serum S100βprotein of the combined group 1h,6h after the operation was (0.093±0.021),(0.069±0.015)μg/L,and that of the control group was(1.434±0.036),(1.175±0.040)μg/L,respectively;the dosage of sevoflurane used in the combined group was(17.7±2.2) ml/h,and that used in the control group was(25.3±2.0)ml/h,the differences were statistically significant.ConclusionDexmedetomidine may reduce the incidence of POCD in elderly patients with thoracic surgery under intravenous combined with inhalation anesthesia,composite dexmedetomidine can reduce the consumption of sevoflurane in elderly thoracic surgery.

Dexmedetomidine;Postoperative cognitive dysfunction;Sevoflurane;Elderly patients;Thoracic surgery

R614

A

1674-0742（2014）08（a）－0123-04

2014-05-04）

莫志偉（1977.9-），男，廣東佛山人，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。