1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院放射科 （廣東 廣州 511400）

2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院新生兒科 （廣東 廣州 511400）

馬海鋒 歐寧鋒1 鐘 旭1 吳 靜2孫庚喜1 李勝華1 昌愛(ài)武1

新生兒低血糖腦損傷，是新生兒時(shí)期由低血糖導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷性疾病，是新生兒常見(jiàn)的代謝紊亂之一。若延誤治療或誤診,則神經(jīng)系統(tǒng)損傷預(yù)后差,甚至可致病人死亡。近年來(lái)研究的熱點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)新生兒腦損傷的早期治療與干預(yù)，本研究聯(lián)合DWI與1H-MRS兩種技術(shù),旨在探索兩者聯(lián)合應(yīng)用在新生兒低血糖腦損早期診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料研究對(duì)象分病例組和對(duì)照組共34例低血糖癥新生兒，病例組為2012年10月至2013年12月在我院經(jīng)MR檢查確診的腦損傷新生兒17例,其中男9例,女8例,病例組新生兒日齡24h～72h,平均(48.5±2.8)h；胎齡35～40周，平均38.2±1.9周，其中早產(chǎn)兒5例，小于胎齡兒3例，糖尿病母親患兒2例，新生兒硬腫癥1例。對(duì)照組為同期低血糖癥但MRI正常新生兒17例。實(shí)驗(yàn)室診斷低血糖癥標(biāo)準(zhǔn)[1]：不論胎齡及日齡大小，全血血糖＜2.2mmol/L為新生兒低血糖癥，除外同時(shí)伴有缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)感染、腦發(fā)育異常等所致腦損傷。

1.2 MR常規(guī)掃描、DWI和MRS掃描病例組和對(duì)照組均于發(fā)現(xiàn)低血糖后3.3d(1～7d)和4.9d(3～10d)行MR檢查。采用Simense Avanto 1.5T MR機(jī),掃描層面包括矢狀位、冠狀位、橫斷面，常規(guī)MRI：T1WI TR 420ms，TE 9ms；T2WI TR 4500ms，TE 91ms。DWI：TR 3100ms，TE 97ms，擴(kuò)散敏感因子(b值)分別為0和1000s/mm2。MRS：采用單體素PRESS序列，TR 1500ms，TE 135ms。ADC值、MRS感興趣區(qū)選擇左側(cè)頂枕葉。1H-MRS所測(cè)定的代謝產(chǎn)物包括:N-乙酰天門冬氨酸(NAA)、肌酸(Cr)、膽堿(Cho)、乳酸(Lac)，計(jì)算Lac/Cr、NAA/Cr、Cho/Cr比值，患兒掃描前給予10%水合氯醛0.5ml/kg口服鎮(zhèn)靜。

表1 血糖值、低血糖持續(xù)時(shí)間與MR結(jié)果的關(guān)系

表2 對(duì)照組和病例組MRS代謝產(chǎn)物與Cr比值及ADC值(×10-3,mm2/s)結(jié)果比較

圖1 DWI示雙側(cè)頂葉腦皮質(zhì)腦回樣高信號(hào)；圖2 DWI示雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)下白質(zhì)高信號(hào)；圖3 與圖2同一病例，DWI高信號(hào)區(qū)在ADC圖上顯示低信號(hào)；圖4 DWI示雙側(cè)顳、枕、額葉、基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊高信號(hào)；DWI示雙側(cè)大腦腳斑點(diǎn)狀高信號(hào)；圖6 與圖2同一病例，感興趣區(qū)選取左側(cè)枕葉，NAA峰降低，可見(jiàn)小Lac峰。

血清、血漿應(yīng)用日本奧林巴斯AU2700分析儀檢測(cè)，末梢血檢測(cè)應(yīng)用美國(guó)Roche公司ACCU-CHEK血糖儀。

1.3 結(jié)果分析MR結(jié)果由兩名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用雙盲法閱片，綜合兩名醫(yī)師診斷結(jié)果。統(tǒng)計(jì)采用SPSS 13.0進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn),若方差不齊,則采用非參數(shù)檢驗(yàn)法，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)病例組入院原因主要為早產(chǎn)、小于胎齡兒、新生兒驚厥、呼吸暫停、反應(yīng)低下等。主要表現(xiàn)為震顫4例，驚厥4例，肌張力減低3例，呼吸暫停2例，易激惹1例，嗜睡1例，拒乳1例，無(wú)癥狀低血糖患兒10例，其中2例無(wú)癥狀患兒MR檢查信號(hào)異常。

2.2 病例組患兒血糖值、低血糖持續(xù)時(shí)間與MR結(jié)果的關(guān)系見(jiàn)表1。

2.3 MR結(jié)果MR檢查信號(hào)異常17例。MR顯示異常信號(hào)分布：雙側(cè)頂枕葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下腦白質(zhì)14例(圖1)，大腦半球多發(fā)4例(圖2，3)，胼胝體6例(圖4)，放射冠區(qū)4例，基底節(jié)區(qū)3、內(nèi)囊3例，丘腦2例，雙側(cè)大腦腳1例(圖5)。上述部位中常規(guī)MRI顯示異常9例，其中4例T1WI稍低信號(hào)，6例T2WI稍高信號(hào)，1例蛛網(wǎng)膜下腔出血者為T1WI、T2WI均稍高信號(hào)，DWI未見(jiàn)異常；17例DWI顯示高信號(hào)，12例ADC圖低信號(hào)，2例ADC圖為稍高信號(hào)，且DWI和ADC圖顯示范圍較常規(guī)MRI大，ADC值較對(duì)照組降低(P＜0.05)。3例基底節(jié)區(qū)DWI高信號(hào)但常規(guī)MRI未顯示；1H-MRS所測(cè)代謝物與Cr比值比較:左側(cè)頂枕葉NAA/Cr較對(duì)照組降低（P<0.05），Lac/Cr較對(duì)照組升高(P<0.05)，（圖6，表2）。

3 討 論

新生兒低血糖可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，本研究表明新生兒低血糖腦損傷臨床表現(xiàn)為震顫4例、驚厥4例，肌張力減低3例，呼吸暫停2例，易激惹1例，嗜睡1例，拒乳1例，這些癥狀無(wú)特異性，與其他疾病鑒別困難，所以遇到引起低血糖高危因素時(shí)要提高警惕，盡早監(jiān)測(cè)血糖濃度。Rozance等[2]推薦有可能導(dǎo)致長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)損傷的新生兒血糖濃度＜1mmol/L，本研究MR出現(xiàn)異常信號(hào)最低血糖濃度(1.124±0.405mmol/L)較Rozance推薦的血糖濃度稍高，說(shuō)明新生兒低血糖腦損傷時(shí)血糖的閾值比我們想象的更高。本研究顯示MR出現(xiàn)異常信號(hào)最低血糖濃度較對(duì)照組低，低血糖持續(xù)時(shí)間(30h)也明顯延長(zhǎng)，然而目前并不確定低血糖癥狀的出現(xiàn)和低血糖腦損傷發(fā)生時(shí)血糖的閾值是多少[2,3]。大家的共識(shí)是血糖值越低，低血糖狀態(tài)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生腦損傷的機(jī)率越大，但臨床醫(yī)生仍不能掌握準(zhǔn)確對(duì)低血糖干預(yù)的時(shí)機(jī)。D.S.T.Wong等[4]認(rèn)為低血糖腦損傷新生兒有時(shí)并無(wú)臨床癥狀及體征，間斷監(jiān)測(cè)血糖判斷腦損傷有假陽(yáng)性和假陰性的情況存在，MR表現(xiàn)對(duì)新生兒腦損傷的診斷更準(zhǔn)確。

近年來(lái)，隨著MR新技術(shù)的發(fā)展，特別是DWI和1H-MRS普遍應(yīng)用于臨床，越來(lái)越多地應(yīng)用于低血糖腦腦病的早期診斷中。Burns[5]研究了35例低血糖腦損傷的新生兒，發(fā)現(xiàn)后部白質(zhì)損傷占所有腦損傷部位的94%，其他部位有皮質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、丘腦。本研究病例組17例新生兒MR異常信號(hào)分布情況是雙側(cè)頂枕葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下腦白質(zhì)14例，大腦半球多發(fā)4例，胼胝體6例，放射冠區(qū)4例，基底節(jié)區(qū)3、內(nèi)囊3例，丘腦2例，雙側(cè)大腦腳1例，顯示腦損傷分布多樣化，而且腦損傷始于頂枕葉皮層，隨著血糖嚴(yán)重降低，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，此時(shí)腦損傷向前蔓延，累及皮層下白質(zhì)、丘腦、基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊、大腦腳。本研究顯示新生兒低血糖腦損傷部位雙側(cè)頂枕葉具有特異性[6]，可以和其他疾病發(fā)生的腦損傷鑒別，如新生兒缺氧缺血性腦損傷，后者腦損傷的部位多位于雙側(cè)分水嶺區(qū)和腦室周圍白質(zhì)[7,8]，而且這一特異性可以逆向提示臨床醫(yī)師，當(dāng)新生兒因其他原因檢查MR發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頂枕葉信號(hào)異常，提示有合并新生兒低血糖，及早干預(yù)治療。

DWI是一種在分子運(yùn)動(dòng)水平上分析病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)及組織成分的無(wú)創(chuàng)性功能成像,可以敏感地反映細(xì)胞內(nèi)的水腫情況,發(fā)現(xiàn)早期細(xì)胞毒性腦水腫，在一定程度上可以直觀地反映新生兒腦損傷的部位、程度[9,10]。17例(100%)新生兒腦損傷表現(xiàn)為DWI高信號(hào)，ADC圖為低信號(hào)，常規(guī)MRI僅8例(47.1%)信號(hào)異常，表現(xiàn)為T1WI稍低信號(hào)，T2WI稍高或高信號(hào)，DWI顯示病灶范圍較常規(guī)MRI大，DWI診斷新生兒腦損傷的特異性和敏感性遠(yuǎn)高于常規(guī)MRI，常規(guī)MRI輕度信號(hào)改變時(shí)，判斷T1WI、T2WI更加主觀，診斷的準(zhǔn)確性依賴于閱片醫(yī)師檢測(cè)到細(xì)微的異常，因此DWI有必要成為新生兒低血糖常規(guī)檢查項(xiàng)目。1H-MRS以其在分子水平上的優(yōu)勢(shì)，可更早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元及軸突的代謝異?；蚬δ苷系K，本研究頂枕葉NAA/Cr較對(duì)照組降低(P＜0.05)，Lac/Cr較對(duì)照組升高(P＜0.05)，Kim等[11]首次報(bào)道了低血糖急性期可觀察到1H-MRS中乳酸—脂肪酸峰升高及乙酰天門冬氨酸(NAA)峰降低，這些代謝變化的發(fā)生常先于病理形態(tài)學(xué)的變化,提示1H-MRS有助于新生兒早期低血糖病灶的檢出。

DWI可在早期敏感、準(zhǔn)確檢測(cè)新生兒低血糖腦損傷的部位、范圍，1H-MRS從腦功能學(xué)上提示腦損傷的發(fā)生，二者聯(lián)合將為臨床及早干預(yù)治療提供有價(jià)值的依據(jù)。

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(本文編輯: 唐潤(rùn)輝)