1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院放射科 (北京 100700)
2.湖北省黃岡市黃州區(qū)人民醫(yī)院(湖北 黃岡 438000)
趙天佐1 劉 汀1 張 潔1關(guān)湘萍1 鄒黎明2 陳正光1
核磁共振成像在肛周感染性病變中的診斷價(jià)值
1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院放射科 (北京 100700)
2.湖北省黃岡市黃州區(qū)人民醫(yī)院(湖北 黃岡 438000)
趙天佐1劉 汀1張 潔1關(guān)湘萍1鄒黎明2陳正光1
目的 探討核磁共振在肛周感染性疾病中的診斷價(jià)值。方法 利用西門子公司3.0T核磁共振掃描儀,對(duì)我院2010年12月至2013年6月收治的60例擬診肛周感染患者進(jìn)行檢查,依據(jù)病變位置、特征及MR圖像進(jìn)行分型,并與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果 MR診斷單純肛周軟組織炎7例,單純肛周膿腫7例,高位膿腫16例,復(fù)合膿腫30例,發(fā)現(xiàn)膿腫內(nèi)口45個(gè),與手術(shù)結(jié)果比較,MRI對(duì)膿腫符合率為100%,瘺管的符合率93.75%。對(duì)于膿腫及膿腫內(nèi)口診斷MR診斷與術(shù)前肛診有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 MR對(duì)肛周感染性病變術(shù)前能準(zhǔn)確診斷,特別是對(duì)于膿腔及膿腫內(nèi)口診斷,為臨床治療方法的選擇提供重要信息,具有很高的臨床價(jià)值。
磁共振成像;肛周感染;診斷
肛周感染性疾病是肛腸科常見疾病之一,多數(shù)由于肛周腺體阻塞、感染所致,治療不及時(shí)會(huì)發(fā)展為肛周膿腫,需外科手術(shù)切開引流,若處理不當(dāng)可遷延不愈,形成瘺管,給患者造成不便與痛苦。對(duì)于肛周感染型疾病,臨床醫(yī)生依據(jù)查體及患者體征,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查極易作出診斷,但是對(duì)于肛腸外科手術(shù)所關(guān)注的膿腫的位置、范圍及是否合并瘺管的判斷較困難。目前對(duì)于肛瘺的研究報(bào)道較多,而于肛周膿腫的研究較少,本研究著重于膿腫的病理演變及膿腫的部位,探討MR在顯示感染性病變演變過程及病灶與周圍組織的關(guān)系中的作用,對(duì)臨床治療與預(yù)后提供依據(jù)。
1.1 一般資料本研究收集本院2010年12月至2013年6月收治的60例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的肛周感染病例,其中男44例,女16例,男女比例為2.75:1.0,年齡從20歲~74歲,平均年齡44.43±3.39歲,患者病程1周至3年不等,將肛周感染性病變依據(jù)病理演變過程及病變解剖部位分為:高位膿腫與低位膿腫,低位膿腫分為單純肛周軟組織炎、單純肛周膿腫、復(fù)雜膿腫,本研究包括單純肛周軟組織炎7例,單純肛周膿腫7例,復(fù)合膿腫30例,高位膿腫16例,發(fā)現(xiàn)瘺管內(nèi)口45個(gè)。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肛周疼痛、肛門墜脹,膿性分泌物,查體可有波動(dòng)感,瘺管穿透皮膚形成瘺管外口。
1.2 儀器與方法60例患者術(shù)前一周內(nèi)行MR檢查,患者需做腸道準(zhǔn)備,提前一天晚飯后沖泡番瀉葉800~1000ml,當(dāng)茶飲,排空腸道內(nèi)容物,第二日行MRI檢查。使用西門子3.0T核磁共振掃描儀,采用體表相控陣線圈,掃描范圍:上緣起自骶髂關(guān)節(jié)下緣,下緣包括完整臀部軟組織。60例患者均行MRI平掃,分別進(jìn)行橫斷位、冠狀位、矢狀位無間隔掃描,包括:T1WI、T2W及T2WI脂肪抑制序列。
1.3 圖像分析與評(píng)價(jià)獲得的MR圖像經(jīng)兩名主治以上的醫(yī)師獨(dú)立讀片,觀察膿腫、瘺管的位置、深度、范圍、走向及其與肛管直腸、肛門括約肌復(fù)合體、提肛肌的關(guān)系,如遇兩人觀察結(jié)果不一致,討論后得出統(tǒng)一結(jié)果。依據(jù)MR圖像、臨床查體及感染性病變病理演變過程將肛周感染性病變進(jìn)行分類。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS 13.0版,數(shù)值變量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,多組間比較采用X2檢驗(yàn),P<0.05差異,由統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表1 關(guān)于膿腔的診斷結(jié)果比較
表2 關(guān)于瘺管內(nèi)口的診斷結(jié)果比較
2.1單純肛周軟組織炎7例,MR表現(xiàn)為肛周及臀肌肌纖維、肌間隙方向蔓延的線狀及長條狀高信號(hào),范圍較廣,邊界不清,未見膿腔形成,此期為膿腫形成早期(圖1-2),干預(yù)治療積極有效,將阻止炎性發(fā)展為膿腫,相反則進(jìn)一步發(fā)展為肛周膿腫。
2.27例單純肛周膿腫,不規(guī)則囊狀3例,馬蹄形4例,病灶邊界較模糊,其內(nèi)可見長T2信號(hào)膿腔,病灶均位于肛管后方(3點(diǎn)~9點(diǎn)間),2例位于肛管一側(cè),5例累及肛管兩側(cè),7例病灶伴周圍脂肪信號(hào)增高,T2WI脂肪抑制圖像可見肛門周圍軟組織內(nèi)延肌肉走行方向伸展的線狀、條片狀及細(xì)網(wǎng)格狀高信號(hào),范圍不等(圖3-4)。
2.3復(fù)合膿腫30例,復(fù)合膿腫是指單純膿腫合并瘺管,1例合并直腸占位病變,其余29例MR表現(xiàn)為膿腫合并瘺管,MR顯示瘺管呈線狀、條狀異常信號(hào),T1WI表現(xiàn)為等或稍低信號(hào),T2WI及脂肪抑制圖像表現(xiàn)為較明顯高信號(hào),MR顯示瘺管內(nèi)口30個(gè),直腸指診發(fā)現(xiàn)內(nèi)口20個(gè)。病灶累及肛門括約肌、提肛肌及坐骨直腸肌,相應(yīng)部位肌肉增粗,邊緣模糊,同時(shí)可見肌肉受壓、推移改變(圖5-6)。
2.4深部周膿腫16例,深部膿腫是指膿腔位于提肛肌、坐骨直腸肌上方、骶骨前方,此型膿腫均呈較規(guī)則或不規(guī)則囊狀,大小不等,囊壁較厚,邊界清晰,膿腫位于坐骨直腸肌前方,向上可蔓延至骶骨前間隙,骶前脂肪間隙信號(hào)增高,T2WI脂肪抑制圖像可見骶骨、坐骨前方深部軟組織內(nèi)肛周膿腫,12例病灶形態(tài)不規(guī)則,4例膿腫較局限,形態(tài)較規(guī)整,同時(shí)T2WI脂肪抑制圖像可見骶骨前方脂肪間隙信增高,呈粗長條狀(圖7-8)。16例深部膿腫,13例顯示較粗大內(nèi)口,2例直腸癌術(shù)后病例吻合口局部感染形成膿腫,其內(nèi)口較細(xì),1例未顯示內(nèi)口。
2.5 MR診斷、術(shù)前肛門指診與手術(shù)結(jié)果比較
2.5.1 關(guān)于膿腔的診斷結(jié)果比較(見表1):對(duì)于膿腔的診斷比較:經(jīng)手術(shù)證實(shí)46個(gè)膿腔,術(shù)前MR共診斷46個(gè),包括16例深部膿腫,準(zhǔn)確率為100%,術(shù)前肛診診斷深部10個(gè),診斷率為62.50%,對(duì)于深部膿腫MR診斷與術(shù)前肛門指診比較有差異,由統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,X2=7.385,P<0.05;對(duì)于復(fù)雜膿腫MR診斷與術(shù)前指診肛門比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,X2=5.455,P>0.05;對(duì)于肛周膿腫MR診斷與術(shù)前指診肛門比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,X2=12.494,P<0.05。
2.5.2 關(guān)于瘺管內(nèi)口的診斷結(jié)果比較(見表2):對(duì)于膿腔內(nèi)口的診斷比較:經(jīng)手術(shù)證實(shí)膿腫46個(gè)膿腔,共診斷48個(gè)內(nèi)口,包括深部膿腫內(nèi)口16個(gè),復(fù)雜膿腫內(nèi)口32個(gè);對(duì)于深部膿腫內(nèi)口診斷,MR診斷與術(shù)前肛門指診比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,X2=6.000,P<0.05,MR診斷與手術(shù)診斷比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,X2=1.032,P>0.05;對(duì)于復(fù)雜膿腫內(nèi)口診斷,MR診斷與術(shù)前肛門指診復(fù)雜膿腫內(nèi)口比較有差異,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,X2=7.276,P<0.05,MR診斷與手術(shù)診斷復(fù)雜膿腫內(nèi)口比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,X2=2.065,P>0.05;對(duì)于膿腫內(nèi)口診斷,MR診斷與術(shù)前肛門指診膿腫內(nèi)口比較有差異,由統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,X2=15.096,P<0.05,MR診斷與手術(shù)診斷膿腫內(nèi)口比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,X2=3.097,P>0.05。
肛周感染性病變是肛腸外科的常見疾病之一,發(fā)病年齡多為青壯年男性,男女比例約5:1[1,2],本組男女比例為2.75:1.0,年齡從20歲~74歲,平均年齡44.43±3.39歲。急性期肛周感染表現(xiàn)為局部炎性反應(yīng),若感染控制不利,可進(jìn)展為膿腫。若處理不當(dāng)或未及時(shí)干預(yù)可發(fā)展為慢性感染,甚至形成瘺管,嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量,帶來巨大痛苦。臨床確診肛周感染性病變較容易,但對(duì)于病灶的范圍、深度、膿腔的數(shù)量,是否合并瘺管及瘺管內(nèi)口的判定較困難。而外科醫(yī)生重視內(nèi)口的徹底切除、感染灶是否累及括約肌復(fù)合體及肛管直腸環(huán),這些將關(guān)系手術(shù)后患者肛門功能及術(shù)后是否復(fù)發(fā)。
圖1-2 肛周圍軟組織炎:炎性滲出延肌肉走形分布,范圍較廣,成條片狀長T1長T2信號(hào)。圖3-4 單純膿腫:右側(cè)肛門脂肪內(nèi)見規(guī)則囊狀長T1長T2信號(hào),邊界較清晰。圖5-6 復(fù)雜膿腫:直腸后方可見馬蹄形膿腫合并粗大瘺管,病變累及肛門括約肌。圖7-8 深部膿腫,坐骨直腸窩不規(guī)則囊狀混雜高信號(hào),可見較厚囊壁,周圍伴軟組織炎。圖9-10 膿腫寬大的內(nèi)口:腸壁局部中斷,可見高信號(hào)寬大內(nèi)口。
3.1 檢查方法的選擇近年來,MR逐漸成為肛周感染性病變術(shù)前診斷的必要方法,特別是對(duì)于復(fù)合膿腫及深部膿腫的診斷及分類取得了理想效果,得到臨床醫(yī)生的肯定[3,4]。直腸內(nèi)線圈的應(yīng)用,能為臨床提供更豐富、更詳細(xì)的影像資料,但肛周感染患者常因局部疼痛拒絕使用,其次直腸內(nèi)線圈對(duì)于深部特別是提肛肌上方的病變顯示不滿意[5],另外直腸專用線圈價(jià)格昂貴,臨床的使用率低,故在臨床應(yīng)用受到限制。李瑩等研[6]究顯示T2WI軸位脂肪抑制序列對(duì)肛周病變的顯示要明顯高于常規(guī)T2WI軸位。本研究采用MRI體表相控陣列線圈,患者提前一天準(zhǔn)備腸道,在不增加患者痛苦的前提下完成影像學(xué)檢查,為臨床提供了感染灶與周圍軟組織的關(guān)系的影像資料。同時(shí)本研究采用T2WI脂肪抑制序列軸位圖像作為基本評(píng)估圖像,同時(shí)輔助冠狀位及矢狀位圖像,多方位顯示病灶,大大提高了診斷準(zhǔn)斷率。
3.2 關(guān)于內(nèi)口的診斷內(nèi)口是否清除在很大程度決定了手術(shù)預(yù)后,如果內(nèi)口未切除,腸內(nèi)容物必經(jīng)內(nèi)口、瘺管繼續(xù)感染周圍組織,只有手術(shù)切除內(nèi)口,徹底切斷了污染源,因此腸內(nèi)容物就不會(huì)繼續(xù)感染周圍組織。內(nèi)口由于受到炎性刺激,局部出現(xiàn)肉芽組織,繼而出現(xiàn)肉芽組織的纖維變。T2WI脂肪抑制技術(shù)對(duì)活動(dòng)期炎性肉芽組織顯示清晰,表現(xiàn)為腸壁局部點(diǎn)狀高信號(hào),對(duì)于非活動(dòng)期纖維組織,MR顯示效果欠佳[7,8]。本組MRI共發(fā)現(xiàn)內(nèi)口45例(圖9-10),手術(shù)切除內(nèi)口48例,診斷率為93.75%,其中3例內(nèi)口由于膿液較少或內(nèi)口纖維組織增生未能顯示,T2WI脂肪抑制序列的不足之處對(duì)于非活動(dòng)性及肉芽組織纖維化后病變顯示不敏感。楊爍慧等研究[9]顯示增強(qiáng)T1W1脂肪抑制技術(shù),能強(qiáng)化炎性組織,較T2WI脂肪抑制技術(shù)能夠提供瘺管、內(nèi)口等更豐富的細(xì)節(jié),進(jìn)一步提高內(nèi)口的診斷。
3.3 肛周膿腫的診斷外科對(duì)于膿腫采用切開引流術(shù),所以對(duì)于膿腔的發(fā)現(xiàn),特別是深部膿腔的發(fā)現(xiàn),更具有臨床意義,對(duì)于深部膿腔MR診斷明顯優(yōu)于臨床肛門指診,MR對(duì)于膿腔的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到100%[10,11]。肛周膿腫典型表現(xiàn)為肛管周圍的高信號(hào)膿腔,形態(tài)較多變,最常見多為馬蹄形、不規(guī)則囊狀,其中復(fù)合膿腫MR橫斷位顯示病灶多位于截石位3點(diǎn)與9點(diǎn)之間,往往累及肛管兩側(cè),呈“U”蔓延,其原因可能與膿腫的墜積效應(yīng)及盆腔筋膜的阻隔有關(guān)。深部膿腫多呈囊狀,大部分膿腔形態(tài)較規(guī)整,囊壁較厚,周圍組織炎性反應(yīng)較少,但常伴隨骶前軟組織反應(yīng),表現(xiàn)為骶骨前緣長條狀高信號(hào),可能與深部膿腫位置較深,臨床診斷困難,病灶發(fā)現(xiàn)時(shí)多進(jìn)入膿腫的中后期,患者自身免疫系統(tǒng)增強(qiáng)有關(guān)。另外膿腔形成的不同時(shí)期,MR表現(xiàn)為特征性表現(xiàn):早期膿腔邊界不清,腔壁不明顯,常伴周圍軟組織明顯炎性改變;中期腔壁清晰,膿腔呈明顯液化壞死信號(hào),周圍可伴或不伴軟組織感染;后期腔壁增厚等低信號(hào),膿腔邊界較清晰,膿腔顯示明確,周圍很少伴軟組織炎性反應(yīng)。依據(jù)MR的膿腔圖像表現(xiàn),診斷準(zhǔn)確。對(duì)于深部膿腔,肛門指診發(fā)現(xiàn)率較低,MR更能提供有力支持。同時(shí)MR能顯示膿腔與周圍軟組織尤其是肌肉的關(guān)系,為手術(shù)保護(hù)肛管及肛門功能提供更有力的保證。
MR能準(zhǔn)確顯示肛周感染性疾病,包括膿腔、腔壁、瘺管及周圍軟組織炎性反應(yīng),能明確病灶與肛管括約肌的關(guān)系,為臨床提供豐富的影像學(xué)資料,為肛腸科醫(yī)生手術(shù)方案的制定提供有力的依據(jù),減少術(shù)后復(fù)發(fā)、降低損傷肛門功能的風(fēng)險(xiǎn),因此具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。
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(本文編輯: 丁賀宇)
Value of Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Anorectal Infectious Diseases
ZHAO Tian-zuo, LIU Ting, CHEN Zheng-guang,et al., Department of Radiology, Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100700
Objective To explore the value of magnetic resonance imaging(MRI) in the diagnosis of anorectal infectious diseases.Methods Sixty patients who were suspected of anorectal infectious diseases were performed with Siemens 3.0T MRI from December 2010 to July 2013. The typing of focuses were based on the location, characteristics and MR images, and the results were compared to the surgical results.Results 7 cases were diagnosed with simple perianal soft tissue infection, 7 cases with simple perianal abscess, 16 cases with deep anorectal abscess, and 30 cases with complex abscesses. 45 internal openings were diagnosed. The diagnostic coincident rate of abscess and fistula by MR was 100% and 93.75% compared with surgical results. precision for detecting abscesses was 100% respectively. There were significant differences in the diagnosis rate of internal openings between MRI and anus examination.Conclusion MRI can diagnose anorectal infectious diseases accurately, particularly in the diagnosis of abscesses and internal openings. It provides great clinical value for the treatment.
Magnetic Resonance Imaging; Anorectal Infection; Diagnosis
R574.8
A
10.3969/j.issn.1672-5131.2014.02.17
2014-03-28
陳正光