韓 潔，鄒金凱，劉 蕾（北京醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100730）

2011 – 2012年我院門(mén)診中成藥處方點(diǎn)評(píng)與分析

韓 潔，鄒金凱，劉 蕾（北京醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100730）

目的:對(duì)我院門(mén)診中成藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析，以期為臨床合理用藥和規(guī)范處方書(shū)寫(xiě)提供參考。方法:采用回顧性的方法，對(duì)我院2011年1月– 2012年12月門(mén)診中成藥處方每月隨機(jī)抽取200張，從不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方等方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析。結(jié)果:在4800張點(diǎn)評(píng)處方中，合理處方為4377張，不合理處方為423張，處方合理率為91.2%。結(jié)論:在建立處方點(diǎn)評(píng)制度和采取干預(yù)措施后，我院門(mén)診藥房合理用藥水平不斷提高，但不合理用藥現(xiàn)象仍然存在，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，以提高臨床合理用藥水平。

門(mén)診處方；處方點(diǎn)評(píng)；合理用藥；醫(yī)療質(zhì)量

處方是患者用藥信息的載體和重要的醫(yī)療文書(shū)，處方質(zhì)量及其管理關(guān)系到患者的用藥安全和治療效果。處方點(diǎn)評(píng)是了解臨床用藥情況和提高臨床合理用藥水平的重要手段之一。現(xiàn)對(duì)我院2011年1月–2012年12月的中成藥處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行回顧性總結(jié)，并對(duì)點(diǎn)評(píng)中所發(fā)現(xiàn)的不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行分析，以期規(guī)范門(mén)診處方，提高處方質(zhì)量，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料和方法

依據(jù)處方點(diǎn)評(píng)的抽樣方法，于每月第2周某一天隨機(jī)抽取當(dāng)日處方200張，時(shí)間區(qū)間為2011年1月–2012年12月，共抽取4800張?zhí)幏?，其中包括醫(yī)保處方、公費(fèi)醫(yī)療處方、急診處方和自費(fèi)處方。

我院中成藥不合理處方的判定標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[1]中有關(guān)處方點(diǎn)評(píng)的相關(guān)要求，并結(jié)合我院中成藥使用的實(shí)際情況制定而成。將中成藥處方分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規(guī)范處方、不適宜處方和超常處方。在不規(guī)范處方的判定標(biāo)準(zhǔn)中，依據(jù)實(shí)際情況，取消了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》中關(guān)于兒科、西藥、中草藥的部分項(xiàng)目，在用藥不適宜處方中將有配伍禁忌和不良相互作用歸入聯(lián)合用藥不適宜項(xiàng)下，在對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性和藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行具體評(píng)價(jià)時(shí)參考《處方管理辦法》[2]、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》[3]、藥品說(shuō)明書(shū)等。

2 結(jié)果

2.1 中成藥處方抽樣及不合理處方比例

2011年不合理處方為320張，占點(diǎn)評(píng)處方數(shù)的13.3%，2012年不合理處方為103張，占點(diǎn)評(píng)處方數(shù)的4.3%，具體處方抽樣及不合理處方情況見(jiàn)表1。

表1 處方抽樣及不合理處方比例Tab 1 The number of prescriptions sampling and proportion of irrational prescriptions

2.2 不合理處方分類統(tǒng)計(jì)

本文對(duì)4800張被抽查的門(mén)診中成藥處方，按照處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)逐一進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，共發(fā)現(xiàn)不合理處方423張，占被抽查處方的8.8%。在2012年的處方點(diǎn)評(píng)工作中發(fā)現(xiàn)，一張?zhí)幏娇赡艽嬖?種以上用藥不合理的現(xiàn)象，因此按不合理處方項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)出的處方總數(shù)多于實(shí)際不合理處方總數(shù)。詳見(jiàn)表2。

3 不合理處方分析

我院門(mén)診使用電子處方，可以避免一些處方不規(guī)范情況，如西藥、中成藥、中藥飲片處方未分別開(kāi)具、未使用藥品通用名稱開(kāi)具處方、單張門(mén)急診處方超過(guò)5種藥品等。不合理處方以用藥不適宜處方為主。2011年用藥不適宜處方主要為適應(yīng)證不適宜（28.1%）和遴選藥品不適宜（27.2%），2012年用藥不適宜處方主要為適應(yīng)證不適宜（41.6%）和聯(lián)合用藥不適宜（13.3%）?，F(xiàn)就我院門(mén)診不合理處方存在的問(wèn)題進(jìn)行逐一分析。

表2 不合理處方類型及比例統(tǒng)計(jì)Tab 2 Types and proportion of irrational prescriptions

3.1 不規(guī)范處方

通過(guò)處方分析，我們發(fā)現(xiàn)門(mén)診不規(guī)范處方主要存在以下幾個(gè)問(wèn)題：1）超劑量開(kāi)藥、開(kāi)大處方現(xiàn)象在不規(guī)范處方中占有較大比例。隨著門(mén)診醫(yī)生工作站的應(yīng)用和醫(yī)保政策的嚴(yán)格實(shí)施，對(duì)開(kāi)藥劑量的限制也相應(yīng)加強(qiáng)，因此2012年超醫(yī)保限定劑量開(kāi)藥的情況較2011年減少，大處方現(xiàn)象也得到有效控制；2）在不規(guī)范處方中，存在未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的現(xiàn)象；3）部分處方存在不按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的用法用量，擅自加大用藥劑量的現(xiàn)象；4）我院門(mén)診使用電子處方，個(gè)別處方存在打印不清晰的情況，給患者交費(fèi)和藥師發(fā)藥造成一定困難。

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1 適應(yīng)證不適宜在連續(xù)2年的處方點(diǎn)評(píng)中，適應(yīng)證不適宜處方均排在不合理處方的第1位，分別占不合理處方的28.1%和41.6%，可見(jiàn)其對(duì)我院處方質(zhì)量影響較大。主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：1）臨床診斷與處方用藥不符，如臨床診斷為高脂血癥，所開(kāi)的中成藥為清咽滴丸；臨床診斷為蕁麻疹、便秘，處方用藥是香砂養(yǎng)胃片；臨床診斷為頭暈，處方用藥為便通膠囊等。2）臨床診斷與處方用藥之間存在配伍禁忌，如臨床診斷中有急性上呼吸道感染，處方用藥為感冒沖劑（或金花清感顆粒、玉屏風(fēng)顆粒等），同時(shí)處方中還開(kāi)具了六味地黃丸（或金水寶膠囊等補(bǔ)益藥）。根據(jù)中醫(yī)理論如有外感，則不可用補(bǔ)益藥，以免“閉門(mén)留寇”使邪氣更盛，因此在使用中成藥時(shí)應(yīng)遵循中醫(yī)辨證施治的原則，避免在用藥上出現(xiàn)不合理的現(xiàn)象。

3.2.2 遴選藥品不適宜2011年，遴選藥品不適宜的處方排在不合理處方的第2位（27.2%），應(yīng)引起臨床足夠重視。中醫(yī)證型分為寒熱虛實(shí)，因此在用藥時(shí)應(yīng)辨證施治，癥藥相符，如復(fù)方血栓通膠囊主治氣虛血瘀諸癥，說(shuō)明書(shū)中明確指出氣滯血瘀患者慎用，患者臨床診斷為氣滯血瘀，使用復(fù)方血栓通膠囊屬于遴選藥品不適宜。另外，有些中藥成分在使用時(shí)有禁忌證，如麻黃，對(duì)于心臟病、原發(fā)性高血壓、青光眼患者慎用。高血壓患者同時(shí)患有上呼吸道感染，如使用含有麻黃成分的感冒軟膠囊則屬于遴選藥品不適宜，但由于藥師并不能完全了解患者情況，只能根據(jù)處方上的臨床診斷判斷用藥是否合理，因此在點(diǎn)評(píng)過(guò)程中一些遴選藥品不適宜的處方可能未被發(fā)現(xiàn)。另外，糖尿病患者給予含糖制劑（蜜丸、含糖口服液、糖漿等）也是不適宜的。

3.2.3 重復(fù)給藥重復(fù)給藥是指藥品名稱不同，但組分相同，如百令膠囊和金水寶膠囊，二者成分均為冬蟲(chóng)夏草，同時(shí)應(yīng)用屬重復(fù)給藥。

3.2.4 聯(lián)合用藥不適宜聯(lián)合用藥不適宜主要存在以下兩種情況：1）藥性相反，如感冒沖劑和雙黃連口服液聯(lián)用，通宣理肺口服液與羚羊清肺丸聯(lián)用，中醫(yī)證型分寒熱，藥性也分寒熱，因此在使用中成藥時(shí)應(yīng)注意辨證論治；2）毒性成分疊加，如復(fù)方雪蓮膠囊和風(fēng)濕骨痛膠囊均含有川烏、草烏成分，二者合用，會(huì)導(dǎo)致毒性藥品劑量增大，增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，因此這種聯(lián)合用藥也是不適宜的。

3.2.5 藥品劑型或給藥途徑不適宜此種用藥不適宜處方多為醫(yī)生筆誤造成，如化痔栓為外用肛門(mén)栓劑，在處方用法處誤標(biāo)為口服，還有一些口服制劑在用法處誤標(biāo)注為外用等。

3.2.6 用法、用量不適宜用法、用量不適宜主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面：1）減少藥品單次或日給藥劑量，如舒肝片說(shuō)明書(shū)用量為每次4片，bid，處方的用量為每次2片，bid，安全有效的治療劑量是合理用藥的前提，給藥劑量不足會(huì)影響治療效果，甚至延誤病情；2）給藥劑量不合理造成患者用藥困難，如水飛薊素膠囊，規(guī)格為每粒140 mg，處方開(kāi)具的用法為每次240 mg，tid；3）特殊用法未在處方中注明，如有些對(duì)胃有刺激性的藥物宜在飯后服用，合理的服藥時(shí)間不僅可以保證療效，還可以減少藥品的不良反應(yīng)。

3.3 超常處方

3.3.1 無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥超說(shuō)明書(shū)用藥主要有超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證用藥，如臨床診斷為咽喉炎，處方用藥為復(fù)方鮮竹瀝口服液，該藥功能主治為清熱、化痰、止咳，主治痰熱壅肺所致的咳嗽，用其治療咽喉炎屬于超說(shuō)明書(shū)用藥。此時(shí)，藥師應(yīng)與醫(yī)生及時(shí)溝通，了解藥品新適應(yīng)證的可行性及安全性，對(duì)此情況綜合評(píng)估。同時(shí)，醫(yī)生如確需超說(shuō)明書(shū)用藥，應(yīng)與患者簽訂知情同意書(shū)，并注明原因及再次簽字以示確認(rèn)。

3.3.2 無(wú)正當(dāng)理由同一處方開(kāi)具2種以上同類藥品中成藥多為復(fù)方制劑，成分復(fù)雜，一般由幾味甚至幾十味中藥組成，醫(yī)生在聯(lián)合應(yīng)用幾種藥物增強(qiáng)療效的同時(shí)，可能會(huì)由于功能主治相近的藥物含有相同成分而出現(xiàn)同一處方開(kāi)具2種以上同類藥品的現(xiàn)象，如感冒沖劑和感冒軟膠囊功能主治均為疏風(fēng)散寒，解表清熱，且主要組成成分相同，二者屬于同類藥；復(fù)方地龍膠囊的組方為地龍、川芎、黃芪、牛膝四味藥，而腦心通膠囊中也含有這四種成分，二者并開(kāi)也屬于超常處方。

4 討論

我院開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作后，門(mén)診不合理處方數(shù)明顯減少，用藥不適宜現(xiàn)象呈下降趨勢(shì)，合理用藥水平有所提高。但由于處方點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展時(shí)間較短，目前還存在一些不足之處，需要不斷改進(jìn)、規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)，以促進(jìn)中成藥的合理使用，保障患者用藥安全，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

4.1 規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

在處方點(diǎn)評(píng)過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，不合理處方判定標(biāo)準(zhǔn)中有些項(xiàng)目表述不夠具體或有重復(fù)、交叉之處，導(dǎo)致同一張?zhí)幏讲煌帋煏?huì)有不同點(diǎn)評(píng)結(jié)果，影響藥師對(duì)不合理處方的判定和對(duì)臨床用藥的有效干預(yù)。如聯(lián)合用藥不適宜和有配伍禁忌或者不良相互作用、重復(fù)給藥和無(wú)正當(dāng)理由同一處方開(kāi)具2種以上同類藥、無(wú)適應(yīng)證用藥和處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全，雖然表述不同，但作為不合理處方的判定標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容是有重復(fù)的；又如判定標(biāo)準(zhǔn)中的“無(wú)正當(dāng)理由”、“特殊情況”應(yīng)作詳細(xì)說(shuō)明。隨著點(diǎn)評(píng)工作的開(kāi)展，需要持續(xù)改進(jìn)判定標(biāo)準(zhǔn)，使之趨于具體、規(guī)范、合理，具有較強(qiáng)的可操作性，使點(diǎn)評(píng)結(jié)果更加科學(xué)、可信。

4.2 改進(jìn)處方點(diǎn)評(píng)模式

我院作為以老年醫(yī)學(xué)研究為重點(diǎn)的醫(yī)院，老年患者比例較高，以2009年為例，60歲以上患者占總患者人數(shù)的47.61%[4]。老年患者通常同時(shí)服用多種藥物，而我院門(mén)診采用中西藥分別開(kāi)具處方、調(diào)配，由中西藥師分別對(duì)用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于中西藥聯(lián)用時(shí)的配伍禁忌及不合理情況沒(méi)有進(jìn)行分析，因此應(yīng)在每月常規(guī)點(diǎn)評(píng)的基礎(chǔ)上，與西藥師合作，對(duì)同一患者的中西藥處方共同點(diǎn)評(píng)分析，為臨床用藥更加合理提供參考。由于只對(duì)患者的單張?zhí)幏竭M(jìn)行分析，在中成藥聯(lián)用過(guò)程中“十八反”和“十九畏”的情況在點(diǎn)評(píng)過(guò)程中還未發(fā)現(xiàn)，但也應(yīng)引起臨床足夠重視，加以避免。

4.3 完善處方點(diǎn)評(píng)制度

處方點(diǎn)評(píng)是一項(xiàng)持久的工作，高質(zhì)量的處方點(diǎn)評(píng)對(duì)于處方管理、合理用藥水平和藥學(xué)服務(wù)水平的提升有著重要的作用。開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作后，我們采取了一些措施，以促進(jìn)臨床合理用藥，如把點(diǎn)評(píng)結(jié)果定期公布在醫(yī)院內(nèi)部刊物上，并及時(shí)上報(bào)給相關(guān)部門(mén)，制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施并嚴(yán)格執(zhí)行。提高合理用藥水平需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要醫(yī)院管理者、醫(yī)生和藥師的共同努力。

4.4 提高藥師專業(yè)水平

藥師的專業(yè)水平、點(diǎn)評(píng)技能對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果有較大影響。通過(guò)對(duì)北京市8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的8名從事處方點(diǎn)評(píng)工作人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同點(diǎn)評(píng)人員對(duì)不合理處方判斷依據(jù)的理解和掌握程度存在差異，導(dǎo)致對(duì)處方的規(guī)范性、用藥適宜性的評(píng)價(jià)結(jié)果不同[5]。因此，要加強(qiáng)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)人員的培訓(xùn)，使其熟練掌握相關(guān)法律法規(guī)，正確理解不合理處方判定標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)加強(qiáng)與外院的交流、學(xué)習(xí)，汲取經(jīng)驗(yàn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高處方點(diǎn)評(píng)水平。

4.5 加強(qiáng)醫(yī)師與藥師之間的溝通

在點(diǎn)評(píng)過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，針對(duì)不易判斷其合理性的處方，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)醫(yī)生和專家聯(lián)系，將不合理處方提交臨床相關(guān)專家進(jìn)行審核。對(duì)于一些個(gè)體化給藥方案與臨床醫(yī)生共同討論，尊重醫(yī)生的意見(jiàn)，同時(shí)提出藥師的建議，共同促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用。同時(shí)，根據(jù)我院實(shí)際用藥情況編寫(xiě)《中成藥處方集》，為臨床醫(yī)生合理使用中成藥提供幫助，并設(shè)立藥物咨詢門(mén)診，為患者提供藥物咨詢和合理用藥知識(shí)宣傳，提高患者的合理用藥意識(shí)。

4.6 強(qiáng)化窗口藥師的作用

由于采用回顧性點(diǎn)評(píng)方法，無(wú)法對(duì)不合理處方實(shí)時(shí)干預(yù)，因此強(qiáng)化藥師在處方調(diào)劑中的重要作用，并提高窗口藥師的業(yè)務(wù)水平顯得尤為重要。窗口藥師應(yīng)運(yùn)用專業(yè)知識(shí)對(duì)處方進(jìn)行認(rèn)真審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥問(wèn)題時(shí)，應(yīng)積極與臨床進(jìn)行溝通，將不合理用藥問(wèn)題由事后評(píng)價(jià)變?yōu)槭虑案深A(yù)，以降低患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

[1]衛(wèi)生部. 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào).2010.

[2]處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號(hào).2007.

[3]國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知（中藥卷）[M].2010年版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[4]張呈，鄒金凱，劉蕾，等.2007 – 2009年衛(wèi)生部北京醫(yī)院口服中成藥應(yīng)用趨勢(shì)分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2011，11（3）：241-243.

[5]林平，吳雪，趙懷全，等.點(diǎn)評(píng)人員對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的影響研究[J].中國(guó)藥房，2012，23（45）：4313-4314.

Prescription review and statistical analysis of Chinese patent medicine in outpatient of our hospital during 2011 – 2012

HAN Jie, ZOU Jin-kai, LIU Lei(Department of Pharmacy, Beijing Hospital, Beijing 100730, China)

Objective:To comment and analyze the Chinese patent medicine prescriptions in outpatient of our hospital, in order to improve the quality of prescription writing and provide references for clinical rational drug use.Methods:Using retrospective analysis method, a total of 200 Chinese patent medicine prescriptions in outpatient randomly extracted every month from January 2011 to December 2012 were reviewed and analyzed in respect of the unstandardized prescriptions, inappropriated utilization of drugs, extraordinary prescriptions, etc.Results:Out of the total of 4800 prescriptions sampled, 4377 prescriptions (91.2%) were quali fi ed, while 423 prescriptions were irrational.Conclusion:After the establishment of prescription review system and adoption of intervention measures, the rationality of prescription in outpatient pharmacy was improved. But the irrational drug use was still observed, we should strengthen the supervision on outpatient prescriptions for improving the rational drug use.

Outpatient prescription; Prescription review; Rational drug use; Medical quality

R969.3

A

1672 – 8157(2014)01 – 0045 – 04

2013-08-05

2013-11-13）

韓潔，女，副主任藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)工作。E-mail：13501005233@163.com