任天舒，徐 博，何 瑞，趙慶春，史國兵

（1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，沈陽 110016；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院第一干部病房，沈陽110016）

我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，老年患者由于其特殊的生理功能和疾病狀態(tài)，藥物的合理使用尤為重要。我院在國內(nèi)率先提出“健康管理團(tuán)隊”的理念，并形成五師（醫(yī)師-護(hù)師-藥師-心理師-營養(yǎng)師）服務(wù)于臨床的相關(guān)制度和工作模式[1]。老年病房為首批試點(diǎn)科室，目前已經(jīng)實踐兩年多。根據(jù)我院《五師服務(wù)臨床工作制度》相關(guān)要求，臨床藥師對老年病房全部住院患者的處方進(jìn)行點(diǎn)評。本文通過對點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行匯總和分析，旨在為臨床更加安全有效地應(yīng)用藥物防治老年疾病提供參考。

1 資料與方法

病例資料源于我院老年病房2011年1月1日－2012年12月31日住院患者，共計914例。男性894例，女性20例；平均年齡（82.19±12.01）歲。通過我院自行研發(fā)的《住院傷病員處方點(diǎn)評系統(tǒng)》對該病區(qū)全部住院患者的處方進(jìn)行點(diǎn)評，嚴(yán)格審查處方的合理性，并將結(jié)果定期匯總和分析，與臨床科室進(jìn)行溝通反饋，醫(yī)師與藥師共同探討解決措施。

2 結(jié)果與分析

914例患者中，存在不合理處方共計35例次（3.83%），根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》分類[2]，均屬于用藥不適宜處方，具體見表1。

2.1 存在藥物相互作用

通過前期對我院老年病房住院患者聯(lián)合用藥情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥品種小于10種者占7.2%，10 ～ 14種占29.1%，15 ～ 19種占35.4%，20 ～ 24種占21.9%，≥25種占6.4%[3]。不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥可產(chǎn)生理化方面的藥物相互作用，導(dǎo)致藥物療效增強(qiáng)或減弱，進(jìn)而增加藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險或削弱藥物治療效果。典型案例如下：

表1 老年病房住院患者處方點(diǎn)評結(jié)果與分類Tab 1 Review and classification of the inpatients' prescriptions in geriatric ward

患者，89歲，入院診斷為結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡）、免疫性溶血性貧血等，醫(yī)囑給予嗎替麥考酚酯、甲潑尼龍片、羥氯喹、注射用胸腺法新。分析：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是由于機(jī)體免疫調(diào)節(jié)紊亂所致的慢性炎性疾病，T淋巴細(xì)胞在疾病發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。胸腺肽制劑作為免疫功能增強(qiáng)劑，可刺激和促進(jìn)T細(xì)胞分化、成熟，增加T淋巴細(xì)胞前體數(shù)量，調(diào)節(jié)成熟T細(xì)胞的免疫活性。而嗎替麥考酚酯、糖皮質(zhì)激素和羥氯喹則是對T淋巴細(xì)胞起抑制作用[4]。因此，幾種藥物之間存在藥理拮抗，不建議聯(lián)合使用。

2.2 藥品選擇不適宜

主要表現(xiàn)為未根據(jù)患者原發(fā)疾病特點(diǎn)、未結(jié)合藥動學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)選藥，給藥劑型不適合患者（如鼻飼患者使用不可碾碎的控緩釋制劑、呼吸功能差的高齡患者無法配合直接使用氣霧劑等），典型案例如下：

患者，97歲，長期住院臥床，有食物和藥物誤吸，診斷為肺炎，醫(yī)囑給予頭孢曲松抗感染。分析：誤吸所致肺炎的常見致病菌多為耐藥革蘭陰性桿菌和厭氧菌，頭孢曲松對社區(qū)獲得性肺炎常見細(xì)菌如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等有效，但院內(nèi)感染常見的革蘭陰性桿菌主要有銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌、不動桿菌、大腸埃希菌等，頭孢曲松對其療效不佳[5-7]。所以建議該患者應(yīng)用加酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物或碳青霉烯類藥物。

患者，80歲，女性，診斷為腎功能衰竭、冠心病、糖尿病、心功能Ⅱ級。查體：雙下肢水腫。檢查結(jié)果：B型鈉尿肽 3 439.45 pg·mL-1，肌酐 279 μmol·L-1，醫(yī)囑給予靜脈泵入重組人腦利鈉肽0.5 mg。分析：心衰可導(dǎo)致BNP升高，但BNP升高并不一定全部由心衰所致。腎功能不全患者常存在水潴留、容量負(fù)荷過多，腎臟減少排泄也有可能引起血BNP水平升高[8]。本例患者無喘息、心前區(qū)疼痛的癥狀，雙下肢水腫和B型鈉尿肽升高考慮為腎功能不全所致，故此時應(yīng)積極糾正腎功能和適當(dāng)利尿，重組人腦利鈉肽雖有利尿利鈉作用，但對于該患者來說不宜作為首選。

2.3 用藥指征不明確

用藥指征是指選擇使用藥物的適應(yīng)證要與患者疾病的診斷、臨床表現(xiàn)以及預(yù)防用藥的目的相符合。醫(yī)師和藥師對患者疾病、癥狀危重程度的評估及對藥品不良反應(yīng)的準(zhǔn)確鑒別起著重要的作用，典型案例如下：

患者，男性，87歲，局麻下右耳屏前黑痣切除，術(shù)后應(yīng)用頭孢曲松鈉（1 g，qd）預(yù)防感染，療程1周?；颊?，男性，75歲，行皮脂腺囊腫切除術(shù)，術(shù)后應(yīng)用左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.5 g，qd）預(yù)防感染，療程1周。分析：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，黑痣切除術(shù)、皮脂腺囊腫均為皮膚手術(shù)，屬于清潔手術(shù)類別，原則上不需預(yù)防使用抗菌藥物，即使患者高齡并發(fā)多種基礎(chǔ)疾病需要預(yù)防使用抗菌藥物，也應(yīng)該針對皮膚表面常見的金黃色葡萄球菌，術(shù)前半小時給予一劑頭孢唑啉即可，使用第三代頭孢菌素或喹諾酮類抗菌藥物檔次過高，療程過長。

患者，87歲，診斷為雙肺肺炎，入院檢查白細(xì)胞1.4×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比25%，給予亞胺培南西司他丁鈉（500 mg，tid）抗感染治療，患者在用藥第3天發(fā)生癲癇。神經(jīng)內(nèi)科會診：給予奧拉西坦注射液、注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉營養(yǎng)神經(jīng)和卡馬西平片抗癲癇治療。分析：研究[9]顯示，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA的減少是導(dǎo)致患者癲癇發(fā)作的主要原因，亞胺培南西司他汀鈉對中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的抑制性遞質(zhì)GABA的親和力遠(yuǎn)大于其他β-內(nèi)酰胺類抗生素，從而阻斷了GABA的作用，使中 樞興奮作用增強(qiáng)，導(dǎo)致癲癇發(fā)作?；颊呒韧鶡o癲癇病史，經(jīng)分析癲癇的發(fā)生與亞胺培南西司他丁鈉的應(yīng)用有明顯相關(guān)性，建議更換抗菌藥物為對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響小的美羅培南，如果癲癇癥狀未改善再考慮增加其他藥物。

2.4 給藥劑量不適宜

主要表現(xiàn)為給藥劑量不足或過大，一方面是由于醫(yī)師醫(yī)囑錯誤造成，另一方面是由于老年患者常伴隨肝腎功能減退，使用常規(guī)成人劑量易造成藥物在體內(nèi)蓄積。典型案例如下：

患者，男性，92歲，診斷：腎功能不全、吸入性肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭等。檢驗結(jié)果：肌酐 178 μmol·L-1，入院期間給予美羅培南0.5 g，tid。分析：根據(jù)患者回報的肌酐檢驗結(jié)果，計算其肌酐清除率約為20 mL·min-1，此時美羅培南給藥間隔應(yīng)延長到每12小時一次，以避免藥物蓄積導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

2.5 其他

除上述主要問題之外，本調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)存在禁忌證給藥、重復(fù)用藥、溶媒選擇不當(dāng)、服藥時間不適宜等不合理處方，例如：青光眼患者應(yīng)禁用硝酸酯類藥物、血壓不穩(wěn)定患者應(yīng)禁用甘草酸制劑、含相同蟲草成分的藥物金水寶膠囊和百令膠囊不宜聯(lián)合使用等。此外，還存在由于患者依從性差導(dǎo)致給藥或服藥時間錯誤的現(xiàn)象，例如美羅培南為時間依賴性抗菌藥物，宜間隔8小時使用，但患者因輸液影響睡眠，強(qiáng)烈要求輸液時間要在8點(diǎn)、12點(diǎn)、16點(diǎn)進(jìn)行，該用法不符合抗菌藥物的藥動學(xué)特點(diǎn)。

3 討論

本研究通過對老年病房住院患者處方進(jìn)行點(diǎn)評和分析，歸納其不合理用藥原因及解決措施，主要包括以下幾個方面：

第一，由于老年患者多種慢性疾病共存，多重用藥的現(xiàn)象比較普遍，這也是我國最常見的老年醫(yī)學(xué)問題。藥品不良反應(yīng)發(fā)生的概率與用藥品種數(shù)量呈正比，臨床藥師有責(zé)任對患者的藥物治療過程進(jìn)行分析和監(jiān)護(hù)，盡量減少藥物相互作用導(dǎo)致藥效減弱或藥源性損害的發(fā)生。

第二，老年病房患者的治療經(jīng)常涉及到多個?？茣\，而部分專科臨床醫(yī)生對老年患者多病共存時的綜合用藥管理缺乏合理性，用藥治療有“1 + 1 = 2”的思路，建議臨床醫(yī)生從整體觀念上認(rèn)識合理用藥和減少用藥品種的重要性。臨床藥師應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)特長，及時對新增的醫(yī)囑進(jìn)行事前審核，確保新增的藥物與其他治療藥物無相互作用、對患者的原發(fā)疾病沒有禁忌。

第三，對老年患者特別是年齡≥80歲的高齡患者，用藥應(yīng)采用“減量”原則，無論是合并用藥的數(shù)量還是單藥的劑量。老年患者對藥物的耐受性差，用藥劑量應(yīng)低于成年人，若無法準(zhǔn)確計算用藥劑量，易帶來用藥安全隱患。因此，建議臨床上盡量避免給予老年患者缺乏文獻(xiàn)和相關(guān)研究支持的藥物，如果是必須使用應(yīng)從小劑量開始，用藥期間注意嚴(yán)密監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，必要時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測及個體化給藥。

第四，臨床藥師對住院患者進(jìn)行積極的藥療咨詢和教育，及時糾正患者錯誤的用藥方法及不良用藥思維，這對于增進(jìn)患者對持續(xù)治療重要性的理解，以及出院后的用藥依從性等具有積極的意義[10]。

綜上所述，老年患者是一類特殊群體，進(jìn)行藥物治療時應(yīng)更加謹(jǐn)慎。以處方點(diǎn)評形式加強(qiáng)對老年病房藥品使用管理凸顯重要，通過對不合理處方進(jìn)行剖析，及時發(fā)現(xiàn)問題并反饋，有利于提高臨床合理用藥水平。