孔延龍，于建平，韓曉鵬，朱萬(wàn)坤，蘇 琳，劉宏斌

腹腔鏡下電子胃鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤38例

孔延龍，于建平，韓曉鵬，朱萬(wàn)坤，蘇 琳，劉宏斌

目的探討經(jīng)腹腔鏡下電子胃鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤(GSTs)的安全性及可行性。方法 對(duì)2008年8月—2012年8月我院應(yīng)用電子胃鏡定位后腹腔鏡下行胃腔外腫瘤楔形切除術(shù)38例GSTs的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 38例行胃腫瘤楔形切除術(shù)手術(shù)時(shí)間(82．4±31．6)min，術(shù)中出血量(32．2±13．8)m l，術(shù)后住院(5．8±1．6)d。術(shù)后無(wú)吻合口出血、吻合口漏、切口感染等并發(fā)癥。35例獲得隨訪，術(shù)后隨訪6～48個(gè)月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論經(jīng)腹腔鏡下電子胃鏡治療GSTs具有定位準(zhǔn)確，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，安全可行。

腹腔鏡檢查;胃鏡檢查;腸胃間質(zhì)瘤

Mazur等［1］于1983年首次提出胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)的概念，是起源于胃腸道原始非定向多潛能間質(zhì)干細(xì)胞，其組織學(xué)形態(tài)有梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞或多形性細(xì)胞。Hirota于1998年發(fā)現(xiàn)GIST c-kit基因的突變，KIT蛋白產(chǎn)物(CD117)是GIST的高特異性的標(biāo)記物［2］。近年研究表明GIST少有通過(guò)淋巴結(jié)途徑轉(zhuǎn)移，不需行大范圍的淋巴結(jié)清掃，對(duì)于＜5 cm的腫瘤可行局部切除。Lukaszczyk等［3］于1992年首次成功通過(guò)腹腔鏡下切除GIST。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其微創(chuàng)效果得到越來(lái)越多的人認(rèn)可，但腹腔鏡下對(duì)胃腸道病變范圍較小的腫瘤和一些特殊部位的腫瘤(腔內(nèi)生長(zhǎng)或胃后壁)，往往存在定位困難等技術(shù)方面的不足，導(dǎo)致手術(shù)效果不滿意［4-5］。因此，術(shù)中電子胃鏡協(xié)助定位，經(jīng)腹腔鏡切除胃腸道腫瘤(雙鏡聯(lián)合)具有重要的臨床意義。我院2008年8月—2012年8月對(duì)收治的38例胃間質(zhì)瘤(GSTs)術(shù)中應(yīng)用電子胃鏡定位，成功行經(jīng)腹腔鏡下胃腔外腫瘤楔形切除、胃部分切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，男21例，女17例，年齡31～69歲，平均55．9歲。術(shù)前均行電子胃鏡及電子超聲胃鏡檢查示胃黏膜下腫物，直徑2．0～4．0 cm，邊界清楚，其中3例腫物表面有小潰瘍。影像學(xué)診斷均考慮為GSTs。腫瘤位于賁門(mén)下方小彎側(cè)8例，胃底部12例，胃體部15例(其中胃體前壁11例、胃體后壁4例)，胃竇部3例。術(shù)后病理均明確診斷GSTs。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻下，患者仰臥位，雙腿分開(kāi)，呈“大”字形。于臍下作弧形10 mm小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，充入 CO2氣體造成12 mmHg氣腹。拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，插入腹腔鏡。腹腔鏡明視下分別于雙側(cè)鎖骨中線臍水平、雙側(cè)腋中線平肋緣作小切口(術(shù)者及一助右手操作部位置入12 mm Trocar，左手部位置入5 mm Trocar，以方便操作)，經(jīng)戳孔置入超聲刀、抓鉗等。腹腔鏡下暴露胃體，確定瘤灶位置。對(duì)于腫瘤較大，向胃腔外突出者，可通過(guò)腹腔鏡明確腫瘤位置，無(wú)需經(jīng)電子胃鏡配合;若腫瘤較小或腫瘤向胃腔內(nèi)生長(zhǎng)，通過(guò)腔鏡無(wú)法確定腫瘤位置，則需經(jīng)口腔置入電子胃鏡觀察胃內(nèi)病變，確定瘤灶位置。依據(jù)術(shù)前胃鏡及電子超聲胃鏡對(duì)腫瘤的初步定位，調(diào)整胃鏡探頭的角度及位置，施行胃鏡定位者和腹腔鏡術(shù)者在胃壁內(nèi)外相互配合，通過(guò)器械擠壓胃壁，并在腔鏡高清圖像中觀看從胃腔內(nèi)透出的光亮，準(zhǔn)確定位腫瘤(圖1A、B)。手術(shù)切除方法選擇:①胃前壁(11例):直接用腔內(nèi)直線型切割閉合器(Endo-GIA)閉合瘤體，或分離網(wǎng)膜等毗鄰結(jié)構(gòu)楔形切除(圖1C);②胃后壁或胃底(胃體后壁4例，胃底10例腫瘤較小者):在橫結(jié)腸上緣無(wú)血管區(qū)用超聲刀剪開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，將橫結(jié)腸系膜之前葉分離。向右游離至胃竇部，向左至胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，鈦夾夾閉后離斷，將胃挑起，繼續(xù)游離胃后韌帶至膈肌腳;沿脾胃韌帶以超聲刀向上游離至賁門(mén)左側(cè);徹底暴露胃后壁或胃底腫瘤，腔鏡明視下Endo-GIA在距離病灶邊緣＞2 cm的范圍將胃連同病灶一起離斷閉合瘤體或楔形切除瘤體，止血;③對(duì)于胃底或胃竇部較大腫瘤并向胃腔內(nèi)生長(zhǎng)者(胃竇3例，胃底2例)，需行近側(cè)胃或遠(yuǎn)側(cè)胃部分切除術(shù)。標(biāo)本的移除:較小腫瘤，可放入取物袋內(nèi)自12 mm戳孔中取出。對(duì)于較大腫瘤者，無(wú)法從戳孔中取出，則需于上腹正中或順延戳孔取一小口，長(zhǎng)3～5 cm(視腫瘤大小相應(yīng)調(diào)整)，逐層切開(kāi)進(jìn)腹，置入切口保護(hù)套，保護(hù)切口，將游離的標(biāo)本移除腹腔，觀察腫瘤是否完整，周?chē)芯壥欠褡銐?圖1D)。標(biāo)本送冷凍病理檢查，確保完整切除及排除胃癌可能。

圖1 胃間質(zhì)瘤腹腔鏡及電子鏡腫瘤定位及切除

2 結(jié)果

38例均成功施行腹腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹(其中2例行遠(yuǎn)側(cè)胃次全切，于上腹正中取3～5 cm小切口，在保護(hù)套下取出標(biāo)本)。手術(shù)時(shí)間30～144(82.4±31.6)min、術(shù)中出血量20～100(32.2±13.8)ml、術(shù)后胃管留置時(shí)間10～14 h，腸道功能恢復(fù)時(shí)間12～48 h、下床活動(dòng)時(shí)間8～20 h、術(shù)后24～48 h恢復(fù)流質(zhì)飲食、術(shù)后住院時(shí)間5～8(5.8±1.6)d。術(shù)后無(wú)吻合口出血、吻合口漏、切口感染等并發(fā)癥。免疫組織化學(xué)結(jié)果:CD117陽(yáng)性35例(92.1%)，CD34陽(yáng)性28例(73.7%)。生物學(xué)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí):極低度風(fēng)險(xiǎn)22例(圖2A)，免疫組化顯示:瘤組織 CKp(－)，Vimentin(++)，CD117(+)，CD34(+)，Dog-1(+)，SMA(－)，S-100(－)，Ki-67 ＜5%;低度風(fēng)險(xiǎn)11例(圖2B)，免疫組化顯示:瘤組織CKp(－)，Vimentin(++)，CD117(++)，CD34(++)，Dog-1(++)，SMA(－)，S-100(－)，Ki-67＜5%。中度風(fēng)險(xiǎn)3例。高度風(fēng)險(xiǎn)2例(圖2C)，免疫組化顯示:瘤組織 CKp(－)，Vimentin(++)，CD117(+++)，CD34(+++)，Dog-1(+++)，SMA(－ )，S-100(－)，Ki-67核陽(yáng)性細(xì)胞灶性 ＞10%，Desmin(－)。切緣均未見(jiàn)瘤體組織。隨訪6～48個(gè)月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后石蠟切片病理診斷示GSTs。術(shù)后35例疼痛輕微，3例感疼痛，給予鹽酸哌替啶肌內(nèi)注射，疼痛緩解。術(shù)后35例(92.1%)獲得隨訪，時(shí)間6～48個(gè)月，平均26個(gè)月。隨訪病例經(jīng)CT、電子超聲胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

GIST是一種起源于Cajal細(xì)胞的胃腸道非上皮源性間質(zhì)腫瘤，占胃腸道腫瘤的3%，其中GSTs約占GIST的60%［6］。GIST是一種具有多向分化潛能并具有潛在惡性的腫瘤，其惡性程度主要與瘤體大小及核分裂數(shù)目相關(guān)。目前研究認(rèn)為，CD117陽(yáng)性表達(dá)是診斷GIST的金標(biāo)準(zhǔn)［7-8］。GSTs主要是通過(guò)血行轉(zhuǎn)移到肝臟［9］，臨床上也可見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但術(shù)中一般無(wú)需淋巴結(jié)清掃［10-11］。對(duì)未轉(zhuǎn)移的GSTs患者，手術(shù)切除是治療的首選［12］。手術(shù)切除的關(guān)鍵是腫瘤完整切除并盡可能保留胃的功能，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)切緣無(wú)轉(zhuǎn)移［9，12］。

圖2 胃間質(zhì)瘤切除組織免疫組化結(jié)果(HE×100)

1992年Lukaszczyk等［3］首先報(bào)道了通過(guò)腹腔鏡成功切除 GIST，Nguyen等［13］通過(guò)大宗的病例研究，認(rèn)為通過(guò)腹腔鏡行GIST切除術(shù)在并發(fā)癥及病死率方面與傳統(tǒng)手術(shù)比較無(wú)明顯差異，是安全可行的。隨著工業(yè)科技的發(fā)展，腹腔鏡器械發(fā)展和腹腔鏡手術(shù)技術(shù)日益成熟，Endo-GIA可直接將標(biāo)本切除并一次性完成吻合，大大簡(jiǎn)化了手術(shù)的過(guò)程，縮短了手術(shù)時(shí)間。但是單純行腹腔鏡下GSTs切除在臨床仍存在一些技術(shù)方面的難點(diǎn):①腫瘤較小或瘤體向腔內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)難以精確定位，手術(shù)操作有一定的盲目性;②腔鏡下操作，視野局限，但手術(shù)要求較高，需要腫瘤完整切除，切緣無(wú)轉(zhuǎn)移，還要保留胃的功能。

電子胃鏡聯(lián)合腹腔鏡(LGCS)手術(shù)切除GSTs在一定程度充分發(fā)揮了雙鏡的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了單一腹腔鏡在GSTs手術(shù)切除方面的弱項(xiàng)，充分顯示了其在微創(chuàng)外科的臨床應(yīng)用價(jià)值。電子胃鏡能夠精準(zhǔn)地為腫瘤定位并協(xié)助其完成手術(shù)。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)在胃鏡直視定位下進(jìn)行病灶完整切除，可保證切緣的陰性，還可盡量保留正常胃壁組織，減少對(duì)胃正常功能損傷。同時(shí)可通過(guò)胃鏡檢查有無(wú)狹窄、漏氣，確保了手術(shù)質(zhì)量［14］。

LGCS手術(shù)中的關(guān)鍵點(diǎn)是病變的定位。術(shù)中應(yīng)用胃鏡活檢鉗在胃鏡直視下將病變處黏膜向外推動(dòng)或從腔鏡高清圖像中觀看從胃腔內(nèi)透出的光亮，準(zhǔn)確定位腫瘤，以達(dá)到定位目的。本組38例GSTs，36例在雙鏡聯(lián)合下成功利用Endo-GIA局部直線切除或楔形切除，2例因腫瘤較大，位居賁門(mén)或胃竇部，為避免術(shù)后出現(xiàn)狹窄，行胃部分切除。通過(guò)本組研究，筆者體會(huì)下列情形需采用LGCS切除GSTs:①腫瘤橫徑＜5 cm并向腔內(nèi)生長(zhǎng);②腫瘤位于胃后壁，術(shù)中預(yù)計(jì)尋找瘤體有困難;③瘤體較小單純性腹腔鏡下無(wú)法探及;④術(shù)前通過(guò)電子超聲胃鏡及CT檢查腫瘤未侵犯周?chē)K器及腹腔轉(zhuǎn)移。本組38例應(yīng)用雙鏡聯(lián)合的方法，均準(zhǔn)確定位腫瘤并確定腫瘤范圍，順利通過(guò)腹腔鏡完成GSTs切除，達(dá)到微創(chuàng)的效果。

LGCS技術(shù)在近年來(lái)是一種新型微創(chuàng)外科手術(shù)，在治療GSTs中有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。與傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［15-18］。內(nèi)鏡下黏膜下切除適應(yīng)證較窄，一旦穿孔需急診二次手術(shù)，內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能相互補(bǔ)充不足，相輔相成，較單純腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡治療更安全、術(shù)后并發(fā)癥更少、復(fù)發(fā)率更低［19］。臨床經(jīng)驗(yàn):①不能盲目追求小切口或無(wú)切口，防止取標(biāo)本時(shí)腫瘤破裂播散;②腹腔鏡定位后，胃鏡再次明確是否抓取準(zhǔn)確，確保一次性整塊切除;③手術(shù)醫(yī)師、器械護(hù)士、胃鏡技師為一固定團(tuán)隊(duì)。隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展，手術(shù)者操作水平的提高，超聲刀及Endo-GIA的合理使用，以及臨床外科醫(yī)師的不斷探索，雙鏡聯(lián)合技術(shù)縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，將有更廣泛的發(fā)展空間。

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Laparoscopes Combined with Electronic Gastroscope in Surgical Treatment of 38 Patients with Gastrointestinal Stromal Tumors

KONG Yan-long，YU Jian-ping，HAN Xiao-peng，ZHUWan-kun，SU Lin，LIU Hong-bin(Department of General Surgery，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area Command，Lanzhou 730050，China)

ObjectiveTo explore the feasibility and security of laparoscopes combined with electronic gastroscope in surgical treatment of gastrointestinal stromal tumors(GSTs)．MethodsClinical data of38 patientswith GSTs

gastric extraluminalwedge-resection under laparoscopes after intraoperative localization by the electronic gastroscope during August2008 and August2012 was retrospectively analyzed．ResultsOf the38 patients，the average operation time was(82 ±31)min，intraoperative blood losswas(32 ±13)m l，and postoperative hospital stay was(5．8 ±1.6)d．Therewas no complication such as postoperative stoma bleeding，stoma leakage or incision infection．During 6－48 months of follow-up for 35 patients，there was no recurrence．ConclusionLaparoscopes combined with electronic gastroscope in surgical treatment of GSTs is safe with the advantages of accurate location，short operative time and fewer complications．

Laparoscopy;Gastroscopy;Gastrointestinal stromal tumor

R735

A

2095-140X(2014)04-0064-04

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．04．018

國(guó)家科技部、財(cái)政部惠民計(jì)劃(2012GS620101);甘肅省科技廳科技重大專(zhuān)項(xiàng)資助項(xiàng)目(2010GS04390)

730050蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普通外科

劉宏斌，E-mail:Liuhongbin999@163．com

2013-12-01 修回時(shí)間:2014-01-09)

·論著·