呂 彥，何 凡，曲 方，宋福林

惡性腫瘤伴血栓性心內(nèi)膜炎與缺血性腦卒中的關(guān)系(附八例尸檢報(bào)告)

呂 彥，何 凡，曲 方，宋福林

目的探討惡性腫瘤伴發(fā)血栓性心內(nèi)膜炎與缺血性腦卒中的關(guān)系。方法 對(duì)我院1981年12月—1997年7月722例死亡患者尸檢資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 8例惡性腫瘤合并心臟附壁血栓或血栓樣贅生物，7例均為血栓性心內(nèi)膜炎，1例心臟栓子形成與風(fēng)濕性心瓣膜病變有關(guān)。發(fā)生動(dòng)脈栓塞5例，2例為肺動(dòng)脈栓塞，3例為腦動(dòng)脈栓塞，其中2例伴腎梗死，1例伴脾梗死。結(jié)論 惡性腫瘤伴發(fā)血栓性心內(nèi)膜炎是引起動(dòng)脈栓塞的常見(jiàn)原因之一。應(yīng)加強(qiáng)惡性腫瘤患者的心臟超聲檢查，防治心臟栓子形成和缺血性腦卒中并發(fā)癥。

惡性腫瘤;心內(nèi)膜炎，非感染性;卒中;尸體解剖

血栓形成及其引起的卒中是惡性腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥，僅次于轉(zhuǎn)移瘤，甚至有時(shí)是惡性腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)［1-2］。1985 年Graus等［3］報(bào)道在3426 例惡性腫瘤患者中，有腦血管病的病理改變500例(14.6%)，其中255例(占腦血管病 51.0%，占所有尸檢7.04%)存在與病理改變對(duì)應(yīng)或相關(guān)的臨床癥狀。Cestari等［4］報(bào)道，在對(duì)死于腫瘤的3426例尸檢中，發(fā)現(xiàn)腦梗死256例，其中有卒中表現(xiàn)的117例(3.4%)。隨著惡性腫瘤患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，腫瘤相關(guān)性卒中將成為這類(lèi)患者發(fā)生卒中的常見(jiàn)類(lèi)型之一［5］。非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎(nonbacterial thrombotic endocarditis，NBTE)被認(rèn)為是惡性腫瘤出現(xiàn)缺血性卒中的主要原因之一［6］。在沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院1981年12月—1997年7月期間722例住院死亡患者的連續(xù)尸檢中，發(fā)現(xiàn)心臟內(nèi)有血栓性栓子49例［7］，其中8例為惡性腫瘤患者，本文對(duì)其心臟內(nèi)栓子的性質(zhì)和部位以及栓塞動(dòng)脈進(jìn)行病理學(xué)分析，探討惡性腫瘤伴血栓性心內(nèi)膜炎與缺血性腦卒中的關(guān)系。

1 臨床資料

本組8例，男5例，女3例;年齡33～74歲，平均53.5歲。肺癌和胃癌各3例，鼻咽癌和急性非淋巴細(xì)胞白血病各1例。死亡原因:惡病質(zhì)和肺梗死各2例，腦疝、肺內(nèi)感染、心力衰竭和多器官衰竭各1例。

2 尸檢資料

2.1 心臟內(nèi)栓子或贅生物 8例中，右房附壁血栓4例(1例伴左房黏液瘤和房間隔缺損)，主動(dòng)脈瓣贅生物2例，左室附壁血栓伴二尖瓣贅生物和右室附壁血栓各1例。7例為血栓性心內(nèi)膜炎，1例右房附壁血栓形成與風(fēng)濕性心臟病有關(guān)。附壁血栓或血栓樣贅生物多為混合性血栓，主要由析出的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞和淋巴細(xì)胞而構(gòu)成，其中1例摻雜瘤細(xì)胞和細(xì)菌。

2.2 栓塞及器官梗死部位 本組8例出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞5例，2例為單純肺動(dòng)脈栓塞，3例為腦動(dòng)脈栓塞，其中2例伴腎梗死，1例伴脾梗死，見(jiàn)表1。

表1 8例尸檢腫瘤部位、心臟栓子和器官梗死的分布

3 討論

缺血性腦卒中和惡性腫瘤已經(jīng)成為常見(jiàn)的死亡原因，且它們之間存在相關(guān)性［8］。Stefan 等［9］研究提示在相同的腦血管危險(xiǎn)因素下，腫瘤患者與非腫瘤患者的腦卒中發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在發(fā)生頻率方面，腫瘤患者高于非腫瘤患者。惡性腫瘤患者發(fā)生腦卒中，一部分與其本身存在如動(dòng)脈硬化等血管危險(xiǎn)因素有關(guān)，另一部分與腫瘤相關(guān)，包括凝血異常、黏滯度改變、NBTE、血管侵及和壓迫、放療和化療以及感染等［10-12］。腦血管病可分為缺血性、出血性、腦靜脈血栓形成和其他罕見(jiàn)類(lèi)型。Ojeda等［13］報(bào)道的2627例尸檢診斷中，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤伴發(fā)NBTE 者16 例(0．61%)。Gonzalez Quintela 等［14］在1640例尸檢中發(fā)現(xiàn)10例NBTE，8例為惡性腫瘤(0．49%)，以腺癌常見(jiàn)。Kuramoto 等［15］在 2340 例連續(xù)尸檢中發(fā)現(xiàn)NBTE 217例(9.3%)，其中惡性腫瘤占51.6%。本組722例尸檢中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤并發(fā)NBTE 7例(0.97%);出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞事件5例(0.69%)。Kooiker等［16］在 22例 NBTE 尸檢中證實(shí)，18例并發(fā)惡性腫瘤，8例在病程中出現(xiàn)過(guò)腦卒中，其中5例以腦卒中為惡性腫瘤的首發(fā)臨床表現(xiàn)。Ojeda等［13］報(bào)道的16例NBTE合并惡性腫瘤中，腺癌占13例。本組5例動(dòng)脈栓塞中4例為胃癌或肺癌，1例為白血病。尸檢證實(shí)，NBTE主要累及主動(dòng)脈瓣和二尖瓣［14-15］。在已報(bào)道并發(fā)腦卒中的惡性腫瘤中按NBTE發(fā)生率排序依次為結(jié)腸癌、胰腺癌、膽囊和膽管癌、肺癌［15］。Cestari等［4］報(bào)道 96 例惡性腫瘤并發(fā)腦卒中，肺癌是最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤，其次是腦腫瘤和前列腺癌，其他如膀胱癌、胃食管癌、白血病、淋巴瘤、乳腺癌。Chen等［17］的研究也顯示肺癌患者腦卒中發(fā)生率為正常人群的1.5倍。

綜上所述，惡性腫瘤已成為缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素之一，尤其在肺癌、腺癌合并NBTE的患者更容易發(fā)生。對(duì)于腫瘤患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)以及凝血功能;行經(jīng)食管心臟超聲可以發(fā)現(xiàn)NBTE;行頭顱CT、MRI包括彌散加權(quán)成像(DWI)可以發(fā)現(xiàn)無(wú)臨床癥狀的腦卒中患者。對(duì)于已經(jīng)并發(fā)NBTE的腫瘤患者可應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)監(jiān)測(cè)栓子信號(hào)［18］，在某些合并NBTE的腺癌患者，可考慮應(yīng)用低分子肝素抗凝治療［19］。腫瘤患者出現(xiàn)腦卒中常導(dǎo)致病情復(fù)雜化，應(yīng)注意與原發(fā)癌進(jìn)展、瘤卒中、腦實(shí)質(zhì)或腦膜轉(zhuǎn)移癌、副腫瘤綜合征等鑒別。對(duì)于腦卒中患者，觀察D-二聚體水平和DWI模式可能有助于早期識(shí)別不常見(jiàn)的腦卒中發(fā)病機(jī)制(與癌癥相關(guān)，尤其是凝血功能障礙)，并可能對(duì)腦卒中的預(yù)防策略有指導(dǎo)意義［20］。

［1］ Kwon H M，Kang B S，Yoon B W．Stroke as the first manifestation of concealed cancer［J］．J Neurol Sci，2007，258(1-2):80-83．

［2］ Taccone F S，Jeangette S M，Blecic S A．First-ever stroke as initial presentation of systemic cancer［J］．J Stroke Cerebrovasc Dis，2008，17(4):169-174．

［3］ Graus F，Rogers L R，Posner JB．Cerebrovascular complications in patients with cancer［J］．Medicine(Baltimore)，1985，64(1):16-35．

［4］ CestariDM，Weine DM，Panageas K S，etal．Stroke in patientswith cancer:incidence and etiology［J］．Neurology，2004，62(11):2025-2030．

［5］ Bang O Y，Seok JM，Kim SG，et al．Ischemic stroke and cancer:stroke severely impacts cancer patients，while cancer increases the number of strokes［J］．JClin Neurol，2011，7(2):53-59．

［6］ Grisold W，Oberndorfer S，StruhalW．Stroke and cancer:a review［J］．Acta Neurol Scand，2009，119(1):1-16．

［7］ 竇文波，薛文翠，曲方，等．心臟內(nèi)栓子與動(dòng)脈栓塞49例尸檢分析［J］．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2002，22(7):412-413．

［8］ Young A，Chapman O，Connor C，et al．Thrombosis and cancer［J］．Nat Rev Clin Oncol，2012，9(8):437-449．

［9］ Stefan O，Vera N，Otto B，et al．Stroke in cancer patients:a risk factor analysis［J］．JNeurooncol，2009，94(2):221-226．

［10］ Rogers L R．Cerebrovascular complications in patients with cancer［J］．Semin Neurol，2010，30(3):311-319．

［11］ Dipasco P J，Misra S，Koniaris LG，etal．Thrombophilic state in cancer，part I:biology，incidence，and risk factors［J］．JSurg Oncol，2011，104(3):316-322．

［12］ Schwarzbach C J，Schaefer A，Ebert A，etal．Stroke and cancer:the importance of cancer-associated hypercoagulation as a possible stroke etiology［J］．Stroke，2012，43(11):3029-3034．

［13］ Ojeda V J，F(xiàn)rost F，Mastaglia F L．Non-bacterial thrombotic endocarditis associated with malignant disease:a clinicopathological study of 16 cases［J］．Med J Aust，1985，142(12):629-631．

［14］ Gonzalez Quintela A，Candela M J，Vidal C，et al．Nonbacterial thrombotic endocarditis in cancer patients［J］．Acta Cardiol，1991，46(1):1-9．

［15］Kuramoto K，Matsushita S，YamanouchiH．Nonbacterial thrombotic endocarditis as a cause of cerebral and myocardial infarction［J］．Jpn Circ J，1984，48(9):1000-1006．

［16］Kooiker JC，MacLean JM，Sumi SM．Cerebral embolism，marantic endocarditis，and cancer［J］．Arch Neurol，1976，33(4):260-264．

［17］ Chen PC，Muo C H，Lee Y T，et al．Lung cancer and incidence of stroke:a population-based cohort study［J］．Stroke，2011，42(11):3034-3039．

［18］Seok JM，Kim SG，Kim JW，et al．Coagulopathy and embolic signal in cancer patients with ischemic stroke［J］．Ann Neurol，2010，68(2):213-219．

［19］ El Shami K，Griffiths E，Streiff M．Nonbacterial thrombotic endocarditis in cancer patients:pathogenesis，diagnosis，and treatment［J］．Oncologist，2007，12(5):518-523．

［20］ Kim SG，Hong JM，Kim H Y，etal．Ischemic stroke in cancer patients with and without conventional mechanisms:amulticenter study in Korea［J］．Stroke，2010，41(4):798-801．

Relationship between Malignancy Complicated by Thromboendocarditis with Cerebral Ischem ic Stroke:A Report of 8 Autopsy Cases

LYU Yana，HE Fana，QU Fanga，SONG Fu-linb(General Hospital of Shenyang Military Area Command，a．Department of Neurology，b．Department of Pathology，Shenyang 110840，China)

ObjectiveTo explore the relationship betweenmalignancy complicated by thromboendocarditiswith ischemic stroke．MethodsClinical data of722 autopsy cases during December 1981 and July 1997 was retrospectively analyzed．ResultsThe intracardiac mural thrombus or valvular vegetations were found in 8 cases ofmalignancy，of whom 7 caseswere thromboendocarditis，and onewas cardiac embolus induced by rheumatic valvular disease．Artery embolism was found in 5 cases，ofwhom 2 caseswere pulmonary embolismsand 3 caseswere cerebralembolisms，including 2 cases complicated with renal infarction and 1 complicated with spleen infarction．ConclusionMalignancy complicated with thromboendocarditis is one of the common causes of resulting in arterial embolisms．Echocardiography examination should be performed in patientswithmalignancy to prevent arterial thromboembolic complications and cerebral ischemic stroke．

Malignancy;Endocarditis，non-infective;Stroke;Autopsy

R730．6

A

2095-140X(2014)04-0071-03

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．04．020

遼寧省科技攻關(guān)計(jì)劃(2013225089)

110840沈陽(yáng)，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(呂彥、何凡、曲方)，病理科(宋福林)

曲方，E-mail:fangqu168@hotmail．com

2013-12-01 修回時(shí)間:2014-01-04)

·論著·