李 彬，閆書彩

不同參照點對腹內(nèi)壓測量的影響

李 彬，閆書彩

目的探討不同參照點對腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)測量的影響。方法 選擇2010年8月—2013年8月入住重癥監(jiān)護病房的患者42例，取仰臥位，連續(xù)3次測量恥骨聯(lián)合、右心房水平、腋中線與髂嵴交點水平的IAP。結(jié)果 IAP恥骨(7．81±2．75)mmHg低于 IAP髂嵴腋中線(13．48±3．42)mmHg，IAP右心房(13．67±3.45)mmHg高于IAP髂嵴腋中線，IAP恥骨低于IAP右心房(P＜0.01，P＜0.05)。3個參考點IAP值兩兩間均呈直線相關(guān)關(guān)系(P＜0．01)。結(jié)論 恥骨聯(lián)合或右心房為參考點測量IAP值受干擾的因素多，不能完全替代髂嵴腋中線為參考點。

腹內(nèi)高壓;重癥監(jiān)護病房;膀胱;壓力

腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)增高的持續(xù)與發(fā)展可導(dǎo)致心肺功能下降、腎功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常、休克，甚至死亡［1］。尤其是在內(nèi)科危重患者中［2］，由于易被其他臨床征象掩蓋，并且缺乏相關(guān)實驗室證據(jù)而無法及時有效監(jiān)測，未能引起臨床醫(yī)師的足夠重視。國外重癥監(jiān)護病房已常規(guī)行IAP監(jiān)測［3］。IAP測定有直接和間接兩種方法，間接方法包括膀胱內(nèi)壓力測定、胃內(nèi)壓測定和下腔靜脈壓測定。近年，有學(xué)者研究無創(chuàng)測量腹壁張力來反映IAP情況［4］。也有學(xué)者報道對于女性患者，使用壓力傳感器不間斷測量陰道內(nèi)壓作為非侵入性的腹內(nèi)壓監(jiān)測手段，第二代無線陰道內(nèi)壓力監(jiān)測儀已經(jīng)開始臨床使用［5］。但迄今為止，膀胱內(nèi)壓的測定仍被認為是間接測定IAP的金標準，也是目前臨床最常用的方法，具有無創(chuàng)、簡便易行、相關(guān)性好等特點。2007年，世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(WSACS)綜合醫(yī)學(xué)依據(jù)和專家觀點，建立了IAP標準化監(jiān)測方法和具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的臨床診治指南，推薦IAP測定的操作標準為:仰臥位，保持腹肌松弛，排空膀胱內(nèi)尿液后注入最大量為25 ml無菌生理鹽水，以腋中線為“0”點，在呼氣末測定膀胱內(nèi)壓力［6-7］，并建議對具有高危因素的 ICU患者常規(guī)行IAP監(jiān)測［8］。但國內(nèi)外相關(guān)研究參照點的選擇仍有不同報道。本研究對入住重癥監(jiān)護病房的患者選擇不同參考點位置進行IAP測量，觀察不同參考點位置對IAP測量結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年8月—2013年8月入住我院重癥監(jiān)護病房并具有腹腔高壓危險因素的患者42例，男30例，女12例;年齡61～91(85．3±5．84)歲。重癥肺炎25例，腦血管意外10例，心力衰竭5例，消化道出血2例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 符合WSACS關(guān)于IAH/ACS診斷指南中危險因素一項及以上者，包括:①腹壁順應(yīng)性減弱，如急性呼吸衰竭、一期腹部筋膜閉合術(shù)、大面積創(chuàng)傷(燒傷)、高體重指數(shù)(BMI)和中央型肥胖;②胃腸內(nèi)容物增加，如胃輕癱、腸梗阻或結(jié)腸假性梗阻;③腹腔內(nèi)容物增加，如腹腔積血(積氣)、腹水、肝功能不全等;④毛細血管滲漏(輸液)，如酸中毒(pH 值 ＜7．2)、低血壓、低溫(＜33℃)、大量輸血、凝血功能障礙、大量輸液、胰腺炎、少尿、敗血癥、大面積燒傷(創(chuàng)傷)。18歲以上成年人。患者測量時能保持安靜狀態(tài)，可短時停止機械通氣。

1.3 排除標準 排除膀胱病變，如膀胱損傷、神經(jīng)源性膀胱、膀胱攣縮、既往膀胱手術(shù)者;腹、盆腔病變，如既往腹、盆腔手術(shù)，腹、盆腔占位，骨盆骨折;不能耐受體位改變者;患者家屬拒絕監(jiān)測者。

1.4 方法 安靜狀態(tài)，取平臥位，在3個參考點位置:恥骨聯(lián)合、右心房水平(第4肋間與腋中線交界點)、腋中線與髂嵴交點分別標記，排空膀胱，夾閉尿管，消毒三腔導(dǎo)尿管接頭，經(jīng)尿管向膀胱內(nèi)注入25 ml無菌生理鹽水，連接測壓裝置，分別以不同參考點為標準調(diào)零，于呼氣末液柱平穩(wěn)后記錄數(shù)值，結(jié)果分別記為IAP恥骨、IAP右心房和IAP髂嵴腋中線，取3次平均值，單位為mmHg。每4 h記錄1次。過程中注意保持管道通暢，操作均遵循無菌原則。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采集完畢，測量結(jié)果錄入Excel表格。使用Medcalc軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用Bland-Altman分析測量一致性，計算Spearman秩相關(guān)系數(shù)，采用配對t檢驗。α=0．05為檢驗水準。

2 結(jié)果

IAP 恥骨為(7．81 ±2．75)mmHg，明顯低于 IAP髂嵴腋中線(13．48±3．42)mmHg和 IAP右心房(13．67 ±3．45)mmHg，IAP 右心房高于 IAP 髂嵴腋中線，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，P＜0.05)。仰臥位時，IAP髂嵴腋中線與 IAP恥骨差值為5．7 mmHg(95%CI:5．2，6．1;上下限分別是 8．6 和2．7 mmHg);IAP髂嵴腋中線與IAP右心房差值為－0.19 mmHg(95%CI:－0．31，－0．07;上下限分別是0.59 和 －0．97 mmHg)，見圖 1、2。Spearman 秩相關(guān)系數(shù)IAP髂嵴腋中線與IAP恥骨為0．884，IAP髂嵴腋中線與 IAP右心房為0．989，IAP右心房與IAP 恥骨為0．895(P 均 ＜0．01)。

圖1 髂嵴腋中線與恥骨腹內(nèi)壓的Bland-Altman圖

圖2 髂嵴腋中線與右心房腹內(nèi)壓的Bland-Altm an圖

3 討論

目前經(jīng)膀胱測量已經(jīng)被WSACS推薦為標準IAP 測量方法［6］，被廣泛使用［9］，但對于該方法仍存在爭議，如參考點位置的選擇［10］、體位［11-12］以及注入膀胱的液體量等［13］。WSACS目前一致推薦完全平臥位測量膀胱內(nèi)壓，傳感器調(diào)零位置為腋中線水平。在2004年以前，恥骨聯(lián)合曾經(jīng)被推薦為參考位置，但臨床發(fā)現(xiàn)該位置受體型影響，可能造成觀察偏倚。因此，WSACS建議采取髂嵴腋中線位置是因為在重癥患者中該位置較容易獲取。但參照點改變對IAP測量可能造成的影響尚無大量文獻報道。2008年，De 等［10，14］及劉田報道，恥骨聯(lián)合 IAP 值明顯低于髂嵴腋中線IAP值，都認為IAP髂嵴腋中線值高于IAP右心房值，本文與此報道不一致。原因可能是:①測量值在檢測過程中自身發(fā)生變化，但發(fā)生此原因的可能性不大，因為沒有間隔過長時間，而且測量的順序是隨機的。②在確定右心房位置時選擇參考點位置較腋中線低或靠后，此原因發(fā)生的可能性比較大，因為右心房參考點主要是血流動力學(xué)監(jiān)測，反映中胸部左心室、主動脈、肺動脈以及中心靜脈壓監(jiān)測導(dǎo)管位置。所以不能認定其就是腋中線水平或腹部中線水平。況且，在重癥監(jiān)護病房的患者，確切的中胸部位置也無法獲得。對于其他參考位置，如在重癥監(jiān)護病房中，與壓力相關(guān)的生理學(xué)測量參考點右心房(靜脈靜力學(xué)中心)未被廣泛研究。該測量參考點的定義國內(nèi)外有較大差異，有學(xué)者認為靜脈靜力學(xué)中心是平臥位時位于軸位胸骨角節(jié)段胸部前后面中點位置，與平臥位時腋中線水平接近［9］。如果在重癥監(jiān)護病房對重癥患者使用同一測量參考點，可以滿足持續(xù)IAP測量的技術(shù)要求［15］，簡化患者的護理，也有利于醫(yī)護培訓(xùn)。

在本研究中，IAP恥骨均遠低于IAP髂嵴腋中線及IAP右心房，由于差值超過預(yù)定的1 mmHg水平，可以認為，臨床檢測IAP時，恥骨聯(lián)合參照點與髂嵴腋中線和右心房參照點之間有較大差別，不能以恥骨聯(lián)合參照點所測量的IAP值代替髂嵴腋中線及右心房IAP值。而以右心房為參照點測量IAP值，雖然與髂嵴腋中線IAP值相差在臨床允許范圍內(nèi)，說明其受個體差異影響較小，但綜合群體資料，二者差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義，故暫認為也不能相互替代。IAP恥骨與IAP髂嵴腋中線相關(guān)性較好，并提示腋中線位置要低于恥骨聯(lián)合位置，這在解剖學(xué)方面是合理的。二者的差異取決于個體解剖學(xué)特征(如肥胖等)，也與觀察者選擇骨性位置還是體表皮膚或脂肪位置有關(guān)。從物理學(xué)原理分析，準確的參考位置應(yīng)該是膀胱中部，或者說是Foley尿管末端，但這在臨床上無法實現(xiàn)。選擇一個理想的參考位置，需要考慮是否便捷、確實、可重復(fù)和與體位無關(guān)。目前，本文所選擇的3個參考位置都有其優(yōu)缺點，需要遵循循證醫(yī)學(xué)觀點進一步評估。

總之，平臥位時選擇不同的參考位置測量IAP值有明顯差別。選擇位置越接近軀體前緣，其測量值越低。在選擇參考點時，恥骨聯(lián)合和右心房受干擾的因素較多，患者個體因素影響定位。目前可以認為，恥骨聯(lián)合和右心房參考點不能完全替代WSACS推薦的髂嵴腋中線IAP測量。

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Effect of Different Reference Points on Intra-abdom inal Pressure Measurement

LIBin，YAN Shu-cai(Intensive Care Unit，Shijiazhuang Central Hospital，Shijiazhuang 050011，China)

ObjectiveTo investigate the effectof different reference points on intra-abdominal pressure(IAP)measurement．MethodsForty-two inpatients in the intensive care unit during August2010 and August 2013 were recruited in this study．The values of IAP in points of symphysis pubis，right atrium level and themidaxillary line at the level of the iliac crestwere respectively detected in the supine position for continous three times．ResultsThe value of IAP pubis(7．81 ± 2．75)mmHg was lower than IAPmidax(13．48 ± 3．42)mmHg，the value of IAP phlebostatic(13.67 ± 3．45)mmHg was higher than the IAPmidax value，and IAP pubis value was significantly lower than IAP phlebostatic value(P＜0.01，P ＜0.05)．Each of the two IAP values of the three reference points showed a rectilinear correlation(P＜0.01)．ConclusionIn the supine position，valuesof IAPpubisand IAPphlebostaticmay be interfered with many factors，so the reference points of symphysis pubis and rightatrium levelmay not completely replace the reference point ofmidaxillary line at the level of the iliac crest for detecting the IAP value．

Intra-abdominal hypertension;Intensive Care Unit;Urinary bladder;Pressure

R572

A

2095-140X(2014)04-0077-03

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．04．022

石家莊市科技局科技支撐項目(131461043)

050011石家莊，石家莊市中心醫(yī)院ICU

2013-12-25 修回時間:2014-02-14)

·論著·