陳香美

慢性腎臟病已經(jīng)成為全球性公共健康問(wèn)題。2009年應(yīng)用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究公式對(duì)美國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)資料的再分析結(jié)果顯示，美國(guó)人群慢性腎臟病患病率為11.5%。2009年報(bào)告的日本20歲以上人群慢性腎臟病患病率為13%。2008年北京市流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，20歲以上人群慢性腎臟病患病率為13%?？梢哉f(shuō)，慢性腎臟病已成為一個(gè)威脅全世界公共健康的主要疾病之一。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民生活水平的提高和生活方式的改變，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率也逐年升高。目前我國(guó)糖尿病患者已達(dá)9000多萬(wàn)，每天新增患者約1萬(wàn)例。專家預(yù)測(cè)，到2025年，我國(guó)糖尿病患者總數(shù)可能增加到1億。糖尿病患者約30%可合并糖尿病腎病，引起腎功能不全、尿毒癥。

糖尿病及其并發(fā)癥已成為重大公共衛(wèi)生問(wèn)題

糖尿病及其并發(fā)癥對(duì)患者的健康和生命造成威脅，甚至導(dǎo)致殘廢和早亡，同時(shí)加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。糖尿病會(huì)傷害全身大小血管，因此，血管集中的地方就會(huì)成為糖尿病并發(fā)癥的“重災(zāi)區(qū)”，包括腎臟、大中血管、視網(wǎng)膜、神經(jīng)系統(tǒng)等。近10年來(lái)，我國(guó)住院糖尿病患者的糖尿病慢性并發(fā)癥（如高血壓、眼部并發(fā)癥和腎臟并發(fā)癥等）總患病率為73.2%， 高血壓31.9%，腦血管并發(fā)癥12.2%，心血管并發(fā)癥15.9%，下肢血管病5.0%，眼部并發(fā)癥34.3%，腎臟并發(fā)癥33.6%，神經(jīng)病變60.3%。按該調(diào)查的資料計(jì)算，我國(guó)糖尿病患者中合并高血壓患者多達(dá)約1200萬(wàn)，腦卒中患者約500萬(wàn)，冠心病患者600多萬(wàn)，雙目失明患者約45萬(wàn)，尿毒癥患者50多萬(wàn)。

糖尿病腎病所致腎衰竭是糖尿病患者主要死因

胰島素的應(yīng)用使酮癥酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥所致死亡明顯減少，而慢性并發(fā)癥如心腦血管及腎病無(wú)疑成為目前臨床醫(yī)生面臨的最主要問(wèn)題。糖尿病腎病已成為糖尿病患者最主要的微血管并發(fā)癥，也是終末期腎病的主要病因，其導(dǎo)致的腎衰竭是糖尿病患者的主要死亡原因。

對(duì)于糖尿病患者而言，一旦腎臟受累，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，此時(shí)腎臟病變往往不可逆，最終在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入終末期腎功能衰竭而危及生命。研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病是糖尿病患者死亡率高的主要原因，而且高死亡率只發(fā)生于慢性腎臟病患者，與糖尿病病程無(wú)關(guān)。

糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展為慢性進(jìn)程

糖尿病患者臨床出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮糖尿病腎?。孩俅罅堪椎鞍啄?。②微量白蛋白尿并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變或1型糖尿病病程超過(guò)10年。糖尿病腎臟疾病是指糖尿病本身引起的腎臟損害，臨床上以出現(xiàn)持續(xù)的蛋白尿?yàn)橹饕獦?biāo)志，一般伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變。20%～40%的糖尿病患者可發(fā)生糖尿病腎病，引起腎功能不全、尿毒癥，在歐美、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病腎病已成為尿毒癥的最主要病因。

1型糖尿病患者腎病的發(fā)生率與糖尿病的病程有關(guān)，病程20～25年者發(fā)生率為40%～50%，2型糖尿病患者的糖尿病腎病的發(fā)生率為20%～50%。如進(jìn)入中晚期腎衰， 則可逐漸出現(xiàn)尿毒癥癥狀。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病患者在透析患者中所占比例早已超過(guò)腎小球腎炎（美國(guó)超過(guò)40%，居首位）。中國(guó)的情況也不樂(lè)觀，糖尿病患者所占比例雖然低于腎小球腎炎，但該比例在持續(xù)上升，主要原因是由于我國(guó)糖尿病患病率不斷上升、控制力度相距甚遠(yuǎn)。

糖尿病對(duì)腎臟的損害主要由于高血糖對(duì)腎小球和腎血管的損害。人的腎臟大約有100萬(wàn)個(gè)腎小球，每個(gè)腎小球就是一團(tuán)細(xì)小的動(dòng)脈，長(zhǎng)期高血糖可逐步引起腎小球硬化。高血糖還會(huì)損害腎動(dòng)脈，長(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致腎動(dòng)脈硬化甚至狹窄，繼而出現(xiàn)腎功能下降。糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)慢性進(jìn)程：早期臨床癥狀常不明顯，?？沙霈F(xiàn)微量白蛋白。雖然其腎臟病理?yè)p害可開(kāi)始于糖尿病發(fā)病之時(shí)，但早期臨床癥狀不明顯，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，往往已不是腎病早期。

影響糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展的因素很多，主要有蛋白尿、高血糖、高血壓、脂代謝紊亂、吸煙、高蛋白質(zhì)攝入、內(nèi)臟性肥胖等因素。

防控糖尿病腎病重在早期發(fā)現(xiàn)和綜合診治

糖尿病患者從腎小球高濾過(guò)期經(jīng)過(guò)微量白蛋白尿期，最后才表現(xiàn)為大量蛋白尿和腎功能不全，在這一發(fā)展過(guò)程中只要能及早發(fā)現(xiàn)腎損傷、合理保護(hù)，就能延緩糖尿病腎臟疾病的進(jìn)程。因此，對(duì)糖尿病患者而言，提高警惕、早期發(fā)現(xiàn)、合理治療至關(guān)重要。

篩查糖尿病患者有無(wú)腎損傷比較理想的指標(biāo)是微量白蛋白尿和腎功能檢測(cè)。糖尿病患者應(yīng)定期檢查尿常規(guī)和尿白蛋白排泄率，尤其是有5年以上糖尿病病史的患者，每年至少檢測(cè)2次或2次以上。一般說(shuō)來(lái)，在確診1型糖尿病后的5年就應(yīng)該開(kāi)始每年一次篩查有無(wú)微量白蛋白尿，同時(shí)進(jìn)行腎功能的評(píng)估；而2型糖尿病患者確診后應(yīng)立即開(kāi)始篩查。一旦確診糖尿病腎病，應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行干預(yù)治療。首先，要保持良好的生活方式，包括嚴(yán)格限制主食量、避免甜食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重和戒煙等。第二，應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入。由于高血糖是導(dǎo)致腎臟損害的根本原因，控制血糖不僅有助于延緩糖尿病腎病的發(fā)生，還可延緩腎損傷的進(jìn)展，因此控制血糖是預(yù)防和延緩糖尿病腎病的基本措施。

同時(shí)，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)綜合防治，即除改善生活方式和積極控制血糖外，還要積極控制血壓、蛋白尿、高血脂、高尿酸、體重指數(shù)（肥胖或超重）以及減輕微血管病變等。合并高血壓者，應(yīng)積極控制血壓，早中期糖尿病腎病患者應(yīng)盡可能將血壓控制在130/80毫米汞柱以下。此外，還應(yīng)使用有效藥物改善血脂狀況，使血脂控制達(dá)目標(biāo)值。最后，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)蛋白尿狀況和腎功能進(jìn)展，一旦確診存在腎損傷，應(yīng)至少每半年至1年監(jiān)測(cè)一次。

TIPS

專家提醒

危害人類健康的不僅僅是糖尿病本身，其中更大的危險(xiǎn)來(lái)自于糖尿病并發(fā)癥，尤其是糖尿病腎病，其已成為糖尿病患者致殘、致死的主要原因。因此，積極控制糖尿病是保護(hù)腎臟的關(guān)鍵。對(duì)糖尿病患者，臨床醫(yī)生要提高警惕，定期篩查微量白蛋白尿和檢測(cè)腎功能，以便盡早發(fā)現(xiàn)腎損傷，一旦確診糖尿病腎病，要保持良好的生活方式，更重要的是使血糖達(dá)標(biāo)，在此基礎(chǔ)上還要積極控制血壓、蛋白尿、高血脂、高尿酸、體重指數(shù)以及減輕微血管病變等。強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、綜合治療的理念，在最大程度上延緩糖尿病腎病病程的進(jìn)展，改善糖尿病患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

（編輯 湯知慧）endprint