王瑞　舒潔　汪洋

[摘要] 目的 探討血液灌流（HP）聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）救治重度急性中毒的臨床效果。 方法 在徹底洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、保肝等綜合治療的基礎(chǔ)上，治療組采用HP聯(lián)合CVVH治療，對照組采用單純HP治療。 結(jié)果 治療組患者的昏迷時間[（9.12±2.21） h]、平均住院時間[（11.46±3.50） d]明顯短于對照組[（18.85±4.28） h、（22.27±2.90） d]（P<0.05），死亡率明顯低于對照組（10.63% vs 36.13%，P<0.05），治愈率明顯高于對照組（89.37% vs 63.87%，P<0.05）。兩組患者治療前后格拉斯哥昏迷量表評分比較，治療組明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分比較，治療組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 HP聯(lián)合CVVH是治療重度急性毒物中毒更有效的方法之一。

[關(guān)鍵詞] 中毒；血液灌流；連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過

[中圖分類號] R825.92 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）01（b）-0045-03

大量毒物或藥物中毒的患者需要及時進行搶救，輕度患者經(jīng)過一般保守治療可痊愈，重度患者采用一般治療效果較差，及早采用有效的搶救措施對患者有重大的意義。本研究主要探討血液灌流（hemoperfusion，HP）聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）救治重度急性中毒患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月～2012年5月本院收治的30例急性重度藥物、毒物中毒患者作為對照組，其中，男性8例，女性22例；年齡17～86歲，平均46.4歲；其中，安眠藥物、抗精神病藥物中毒14例，有機磷類農(nóng)藥中毒5例，百草枯中毒6例，滅鼠藥中毒2例，地高辛中毒3例；30例患者均昏迷，其中淺昏迷12例、深昏迷11例、嗜睡7例，其中氣管插管、呼吸輔助呼吸7例。另外選取2012年6月～2013年10月收治的31例急性重度藥物、毒物中毒患者作為治療組，其中，男9例，女22例；年齡15～84歲，平均47.2歲；其中，安眠藥物、抗精神病藥物中毒16例，有機磷類農(nóng)藥中毒8例，百草枯中毒5例，地高辛中毒2例；31例患者均昏迷，其中淺昏迷12例、深昏迷12例、嗜睡7例，其中氣管插管、呼吸輔助呼吸8例。兩組患者的性別、年齡、臨床癥狀、中毒藥物種類及中毒劑量等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均給予徹底洗胃、導(dǎo)瀉、低流量吸氧、心電監(jiān)護、靜脈輸液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、擴容利尿、保肝等常規(guī)內(nèi)科綜合治療。兩組患者均行股靜脈插管，肝素抗凝，有出血傾向者給予低分子肝素鈣，高危出血傾向者可用無肝素抗凝，凝血時間保持在20～30 min，透析中嚴密觀察患者的生命體征及出血情況。兩組血液灌流量均為150～200 ml/min，每次HP時間為100～120 min，服毒量大、病情重者可連續(xù)進行2～4次。①對照組：在綜合治療基礎(chǔ)上，使用血液透析機進行治療，在透析器前串聯(lián)麗珠HA230型灌流器或愛爾YTS-150碳腎進行HP；②治療組：在綜合治療和HP治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合CVVH治療。

1.3 監(jiān)測指標

兩組患者在治療前、治療結(jié)束后檢測血常規(guī)、凝血時間、生化、血氣分析等指標，根據(jù)格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評定患者的具體情況，同時記錄患者的心率、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、體溫等，并進行急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分[1]。

1.4 統(tǒng)計學處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者昏迷時間、住院時間、死亡率及治愈率的比較

治療組患者的昏迷時間、住院時間短于對照組，死亡率低于對照組，治愈率高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者昏迷時間、住院時間、死亡率及治愈率的比較（x±s）

與對照組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者GCS、APACHEⅡ評分的比較

治療組患者治療后的GCS、APACHEⅡ評分均優(yōu)于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

目前臨床有大量毒物或藥物中毒的患者需要搶救，輕度中毒患者經(jīng)過消除消化道殘存藥物，強化利尿和輸液從腎臟排泄，進行呼吸循環(huán)和水電解質(zhì)平衡等一般保守療法和全身管理均可治愈。但對于重度中毒患者救治效果不佳，尤其是與蛋白質(zhì)結(jié)合緊密或脂溶性高的藥物或毒物中毒目前尚無特效解毒藥，及早采用強有力的濾排措施是搶救成功的關(guān)鍵[2]。

血液凈化療法可以使溶解在血液中的藥物及毒性物質(zhì)被吸附到具有豐富表面積的固形物質(zhì)上，從而將血液中的藥物及毒物直接被迅速清除，避免毒素對臟器的進一步損害，尤其對去除水溶性、脂溶性以及與蛋白結(jié)合的有毒物質(zhì)均有顯著療效，對過量的解毒藥物有很好的消除作用，達到治療的目的[3-5]。目前臨床上常用HP搶救藥物和毒物中毒，但HP對水溶性而不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的中、小分子毒物，如甲醇、乙醇、水楊酸類的效果差；HP對尿素清除率很差，對電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和水負荷亦無作用。床旁血液濾過能清除血液中各種內(nèi)源性和外源性毒素及體內(nèi)潴留的水分，同時糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，使機體內(nèi)環(huán)境接近正常從而達到治療的目的[2，6]。采用HP聯(lián)合CVVH，既可起到HP清除特殊毒物的目的，又可以起到CVVH彌補HP清除水溶性藥物，特別是游離或解離的小分子毒物的不足，清除水分和小分子毒素、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂[6-7]。對性質(zhì)不明確的毒物中毒、混合性藥物中毒伴血流動力學不穩(wěn)定、多臟器衰竭等患者，CVVH有溶質(zhì)清除率高、清除炎性介質(zhì)、糾正酸堿電解質(zhì)紊亂、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、給予營養(yǎng)支持等提供條件延長治療時間等優(yōu)點，借助CVVH的超濾作用，可大量補充液體，增強利尿的解毒作用，減輕心、腎等器官負擔，增強解毒效果[8]；兩者聯(lián)用還可適當延長治療時間，避免單純HP可能造成的電解質(zhì)紊亂，且透析機加溫透析液使血路加溫，患者不會出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)反應(yīng)。不僅增加了解毒效果，還可降低急性肺水腫、急性腎衰竭、腦水腫等長時間昏迷誘發(fā)的多臟器衰竭的發(fā)生率。由于毒物種類及進入人體的途徑不同，吸收人體內(nèi)的毒物劑量大小不同，或洗胃不徹底，胃腸道內(nèi)仍有毒物在吸收，因此常引起反復(fù)中毒。有些毒物或藥物為高脂溶性，如有機磷類中毒，在脂肪組織中蓄積或洗胃不徹底，消化道仍有吸收；或非口服中毒者經(jīng)皮膚黏膜吸收進入組織的毒物不斷進入血液循環(huán)，引起反復(fù)中毒，常在灌流停止一定時間后，血中毒物濃度回升而致昏迷或臨床癥狀加重[9]，CVVH可防止重吸收等反跳現(xiàn)象。

綜上所述，HP聯(lián)合CVVH治療重癥中毒患者的效果優(yōu)于單純HP治療，在搶救重癥中毒患者中發(fā)揮重要作用。

[參考文獻]

[1] Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ：a Severity of disease classification system[J].Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.

[2] Pallavi KT，James FW，Donald AF.Extracorporeal removal of toxins[J].Kidney Int，2008，74（10）：1231-1233.

[3] 陸一鳴.如何評價急性中毒的血液凈化治療[J].中國急診醫(yī)學雜志，2002，11（4）：223.

[4] Winchester JF.Dialysis and hemoperfusion in poisoning[J].Adv Ren Replace Ther，2002，9（1）：26-30.

[5] Holubek WJ，Hoffman RS，Goldfarb DS，et al.Use of hem-odialysis and hemoperfusion in poisoned patients[J].Kidney Int，2008，74（10）：1327-1334.

[6] Goodman JW，Goldfarb DS.The role of continuous renal replacement therapy in the treatment of poisoning[J].Semin Dial，2006，19（5）：402-407.

[7] Thuan LQ，Ngoc ND，Due P.Effectiveness of continuous veno-venous hemofiltration and intermittent hemodialysis in the treatment of severe acute phenobarbital poisoning[J].APJMT，2013，3（1）：10-13.

[8] Gosselin Sophie，Ghannoum Marc.Enhanced poison elimi-nation in critical care[J].Adv Chronic Kidney Dis，2013， 20（1）：94-101.

[9] Hu，SL，Wang D，Jiang H，et al.Therapeutic effectiveness of sustained low-efficiency hemodialysis plus hemoperfusion and continuous hemofiltration plus hemoperfusion for acute severe organophosphate poisoning[J].Artif Organs，2013，20（8）：111-121.

（收稿日期：2013-10-14 本文編輯：林利利）

綜上所述，HP聯(lián)合CVVH治療重癥中毒患者的效果優(yōu)于單純HP治療，在搶救重癥中毒患者中發(fā)揮重要作用。

[參考文獻]

[1] Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ：a Severity of disease classification system[J].Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.

[2] Pallavi KT，James FW，Donald AF.Extracorporeal removal of toxins[J].Kidney Int，2008，74（10）：1231-1233.

[3] 陸一鳴.如何評價急性中毒的血液凈化治療[J].中國急診醫(yī)學雜志，2002，11（4）：223.

[4] Winchester JF.Dialysis and hemoperfusion in poisoning[J].Adv Ren Replace Ther，2002，9（1）：26-30.

[5] Holubek WJ，Hoffman RS，Goldfarb DS，et al.Use of hem-odialysis and hemoperfusion in poisoned patients[J].Kidney Int，2008，74（10）：1327-1334.

[6] Goodman JW，Goldfarb DS.The role of continuous renal replacement therapy in the treatment of poisoning[J].Semin Dial，2006，19（5）：402-407.

[7] Thuan LQ，Ngoc ND，Due P.Effectiveness of continuous veno-venous hemofiltration and intermittent hemodialysis in the treatment of severe acute phenobarbital poisoning[J].APJMT，2013，3（1）：10-13.

[8] Gosselin Sophie，Ghannoum Marc.Enhanced poison elimi-nation in critical care[J].Adv Chronic Kidney Dis，2013， 20（1）：94-101.

[9] Hu，SL，Wang D，Jiang H，et al.Therapeutic effectiveness of sustained low-efficiency hemodialysis plus hemoperfusion and continuous hemofiltration plus hemoperfusion for acute severe organophosphate poisoning[J].Artif Organs，2013，20（8）：111-121.

（收稿日期：2013-10-14 本文編輯：林利利）

綜上所述，HP聯(lián)合CVVH治療重癥中毒患者的效果優(yōu)于單純HP治療，在搶救重癥中毒患者中發(fā)揮重要作用。

[參考文獻]

[1] Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ：a Severity of disease classification system[J].Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.

[2] Pallavi KT，James FW，Donald AF.Extracorporeal removal of toxins[J].Kidney Int，2008，74（10）：1231-1233.

[3] 陸一鳴.如何評價急性中毒的血液凈化治療[J].中國急診醫(yī)學雜志，2002，11（4）：223.

[4] Winchester JF.Dialysis and hemoperfusion in poisoning[J].Adv Ren Replace Ther，2002，9（1）：26-30.

[5] Holubek WJ，Hoffman RS，Goldfarb DS，et al.Use of hem-odialysis and hemoperfusion in poisoned patients[J].Kidney Int，2008，74（10）：1327-1334.

[6] Goodman JW，Goldfarb DS.The role of continuous renal replacement therapy in the treatment of poisoning[J].Semin Dial，2006，19（5）：402-407.

[7] Thuan LQ，Ngoc ND，Due P.Effectiveness of continuous veno-venous hemofiltration and intermittent hemodialysis in the treatment of severe acute phenobarbital poisoning[J].APJMT，2013，3（1）：10-13.

[8] Gosselin Sophie，Ghannoum Marc.Enhanced poison elimi-nation in critical care[J].Adv Chronic Kidney Dis，2013， 20（1）：94-101.

[9] Hu，SL，Wang D，Jiang H，et al.Therapeutic effectiveness of sustained low-efficiency hemodialysis plus hemoperfusion and continuous hemofiltration plus hemoperfusion for acute severe organophosphate poisoning[J].Artif Organs，2013，20（8）：111-121.

（收稿日期：2013-10-14 本文編輯：林利利）