叢春莉 蘇秉忠

腸脂肪瘤31例診治分析

叢春莉 蘇秉忠

目的總結(jié)腸脂肪瘤的臨床及內(nèi)鏡特點，探討其診斷及治療方法。方法回顧性分析31例結(jié)直腸及小腸脂肪瘤患者的臨床資料，內(nèi)鏡特點、組織病理學(xué)及治療情況。結(jié)果腸脂肪瘤表現(xiàn)無特異性，診斷依據(jù)結(jié)腸鏡、超聲內(nèi)鏡及病理，31例患者病理均證實為脂肪瘤，28例為結(jié)直腸脂肪瘤，5例患者進行了結(jié)腸鏡下切除，其中2例行黏膜切除術(shù)（EMR），1例行黏膜剝離術(shù)（ESD），2例行尼龍繩結(jié)扎術(shù)。3例為小腸脂肪瘤，行剖腹手術(shù)確診。結(jié)論腸脂肪瘤易誤診，小腸脂肪瘤可以造成腸梗阻及腸套疊，結(jié)腸鏡及超聲內(nèi)鏡在結(jié)直腸脂肪瘤有特征性表現(xiàn)，在診斷及鑒別方面作用明顯，需與結(jié)腸癌、類癌、平滑肌瘤、氣囊腫等鑒別，內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除術(shù)（EMR、ESD）是治療結(jié)直腸脂肪瘤安全有效的方法，是今后發(fā)展的趨勢。

腸脂肪瘤；內(nèi)鏡；內(nèi)鏡下切除

腸道脂肪瘤是消化道比較少見的良性腫瘤，發(fā)病率較低，最常見于結(jié)腸，也可見于食管、胃、小腸等部位，其癥狀缺乏特異性。本文通過回顧性分析28例結(jié)直腸脂肪瘤及3例小腸脂肪瘤的臨床及內(nèi)鏡特點和診治方法，以提高對腸脂肪瘤的認識及診治水平。

資料與方法

一、一般資料

收集我院2008年6月至2013年6月經(jīng)結(jié)腸鏡及病理確診的結(jié)直腸及小腸脂肪瘤患者31例，其中男性10例，女性21例，男女比例為1:2.1，發(fā)病年齡31～80歲，平均年齡59.5歲，其中，＜40歲1人（3.2%），40～49歲4人（12.9%），50～59歲為9人（29.0%），60～69歲11人（35.5%），≥70歲的患者6人（19.4%），以60～69歲年齡段檢出率最高，60歲以上的患者占54.9%。經(jīng)過結(jié)腸鏡檢查確診28例患者（34枚脂肪瘤），其中2例多發(fā)（男女各1例），發(fā)生部位:回盲部3枚（8.8%），升結(jié)腸8枚（23.5%），橫結(jié)腸9枚（26.5%），降結(jié)腸4枚（11.8%），乙狀結(jié)腸8枚（23.5%），直腸2枚（5.9%）。結(jié)腸多發(fā)脂肪瘤病灶，其中1例患者病灶位于升結(jié)腸及橫結(jié)腸各1枚，另外1例58歲男性患者，8年前因結(jié)腸脂肪瘤造成腸梗阻行手術(shù)后，復(fù)查腸鏡時再次發(fā)現(xiàn)結(jié)腸多發(fā)脂肪瘤，位于橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸共6枚。3例外科手術(shù)確診的患者，1例位于回腸，為多發(fā)病灶，2例位于空腸。

二、臨床表現(xiàn)

本組患者中，5例患者無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸脂肪瘤，其余均有不同程度的腹部癥狀，表現(xiàn)為腹部不適、排便習(xí)慣改變、腹瀉及腹痛，1例間斷排暗紅色血便。3例開腹手術(shù)確診的小腸脂肪瘤，其中1例表現(xiàn)為急性腸梗阻，另外1例以中上腹部巨大腫物入院，還有1例在膽囊手術(shù)時意外觸及上段空腸蠶豆大小腫物，證實為脂肪瘤。

三、診斷方法

31例患者中，28例行結(jié)腸鏡檢查確診，活檢病理證實為脂肪瘤，超聲內(nèi)鏡檢查4例，表現(xiàn)為黏膜下層的高回聲腫塊。5例內(nèi)鏡下切除治療，其余內(nèi)科隨訪。3例開腹手術(shù)后確診為脂肪瘤，這3例均行CT檢查，CT表現(xiàn)為較低密度的腫塊，其中1例合并腸梗阻及腸套疊。

四、伴發(fā)疾病

小腸脂肪瘤合并腸梗阻、腸套疊1例，結(jié)直腸脂肪瘤伴發(fā)結(jié)直腸息肉5例，為單發(fā)或多發(fā)腺瘤性息肉；伴發(fā)惡性腫瘤患者2例，1例為回盲部癌，1例為乙狀結(jié)腸癌。

結(jié)果

本組28例結(jié)腸鏡確診的患者中，病灶直徑為0.5～3.5 cm，均為隆起型，除1例有黏膜出血外，其余黏膜均光整，5例患者進行了結(jié)腸鏡下切除，2例行EMR切除，1例行ESD，1例行尼龍繩結(jié)扎術(shù)，另外1例行根部尼龍繩套扎后，用圈套器切除。3例剖腹手術(shù)的患者，行空腸部分切除術(shù)2例，1例因急性腸梗阻，剖腹探查行回腸切除及吻合術(shù)，余保守治療、隨訪觀察。31例患者病理均證實為脂肪瘤，28例為結(jié)直腸脂肪瘤，3例為小腸脂肪瘤，其中1例為小腸系膜脂肪瘤。

討論

腸脂肪瘤系由成熟脂肪細胞組成的非上皮性良性腫瘤，具有質(zhì)地柔軟、生長緩慢的特點。其發(fā)生可能與全身脂肪代謝障礙、Whipple病和腸營養(yǎng)不良有關(guān)，脂肪瘤可無明顯臨床癥狀，也可在內(nèi)鏡檢查或外科手術(shù)時意外發(fā)現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的形態(tài)、位置及大小。脂肪瘤一般為1～4 cm，當(dāng)脂肪瘤超過2 cm時可引起相關(guān)癥狀[1]，本組病例表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變、腹痛、腹瀉以及便血等，甚至引起腸套疊、腸梗阻及腹部包塊?；颊叨鄶?shù)為老年人，超過60歲者占多數(shù)，女性多發(fā)，發(fā)生部位以橫結(jié)腸多發(fā)，還有2例結(jié)腸多發(fā)脂肪瘤，其中1例為脂肪瘤術(shù)后8年檢查結(jié)腸鏡時發(fā)現(xiàn)其他部位再發(fā)。

結(jié)腸鏡檢查時有以下表現(xiàn)多提示脂肪瘤：①向腸腔內(nèi)突出的有蒂、亞蒂或無蒂的淡黃色黏膜下隆起腫塊，表面光滑，質(zhì)地柔軟，部分巨大的脂肪瘤可引起黏膜脫垂而表現(xiàn)為臘腸狀或帶蒂型，可隨體位變化在腸腔內(nèi)滑動，黏膜表面可有淺糜爛或潰瘍；②活檢鉗推壓脂肪瘤后，表面局部凹陷，放開后迅速恢復(fù)原狀，活檢鉗揪起表面黏膜，其內(nèi)部脂肪組織可隨之隆起，對瘤體同一部位反復(fù)取活檢，其下方脂肪組織可以從黏膜破損處溢出，這是腸脂肪瘤相對特異的表現(xiàn)。超聲內(nèi)鏡能顯示腸道壁的層次結(jié)構(gòu)及鄰近臟器和組織，根據(jù)病變起源層次及回聲特點，表現(xiàn)為特征性的黏膜下層的均一的高回聲腫塊。CT掃描表現(xiàn)為腫塊密度均勻、邊界清楚、無強化、CT值呈明顯負值而作出診斷。根據(jù)腸脂肪瘤內(nèi)鏡下典型的表現(xiàn)，結(jié)合超聲內(nèi)鏡的特點，通過腸鏡下活檢或術(shù)后病理確診。

部分脂肪瘤可以與結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉伴發(fā)共存，在結(jié)腸鏡檢查時，當(dāng)發(fā)現(xiàn)脂肪瘤病灶后，不能滿足于脂肪瘤的診斷，仍需與其他疾病鑒別，本組患者中，2例合并結(jié)腸癌，位于回盲部及乙狀結(jié)腸，5例合并有結(jié)直腸多發(fā)息肉。結(jié)腸鏡下脂肪瘤瘤體可出現(xiàn)表面充血、糜爛、潰瘍，失去典型脂肪瘤內(nèi)鏡下表現(xiàn)而酷似結(jié)腸癌，有時內(nèi)鏡活檢不易取到特征性脂肪組織，使鑒別困難，但是多數(shù)脂肪瘤光滑有彈性，表面正常，鑒別時可用活檢鉗觸壓或用活檢鉗揪起其表面黏膜，必要時超聲內(nèi)鏡檢查或重復(fù)活檢[2]。

腸脂肪瘤除了與結(jié)腸癌鑒別外，還需要與結(jié)直腸類癌、平滑肌瘤、氣囊腫等鑒別，類癌主要表現(xiàn)為表面光滑的半球形黏膜下腫塊，呈淡黃色或黃白色，活檢鉗觸之較硬，無明顯滑動，超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為源于黏膜層及黏膜下層的低回聲團塊；平滑肌瘤也表現(xiàn)為黏膜下腫塊，色澤多正常，質(zhì)地韌，按壓不變形，活檢鉗觸之在黏膜下滑動，超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為源于固有肌層及黏膜肌層的低回聲團塊。本組患者中，1例腸鏡檢查時直腸見5 mm×5 mm大小的黏膜下隆起，表面略發(fā)黃，誤診為類癌，經(jīng)過內(nèi)鏡下ESD切除后，病理確診為脂肪瘤。結(jié)腸氣囊腫與脂肪瘤在結(jié)腸鏡表現(xiàn)上相似，鑒別困難，結(jié)腸氣囊腫表現(xiàn)為圓形或橢圓形的囊狀隆起，活檢鉗觸壓氣囊腫后，可壓縮及變形，用活檢鉗夾破囊壁后，可見到氣泡冒出，同時囊壁塌陷或消失，超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為蜂窩狀混合回聲病灶，而脂肪瘤表現(xiàn)為黏膜下層均一的高回聲腫塊。

關(guān)于小腸脂肪瘤，文獻報道較少，3例外科手術(shù)確診的小腸脂肪瘤病例，通過病理確診，其中1例以腹痛及腹脹入院，表現(xiàn)為急性腸梗阻，CT檢查發(fā)現(xiàn)腸梗阻及腸套疊，剖腹術(shù)中發(fā)現(xiàn)為回腸腸管套疊，腸腔內(nèi)觸及多個質(zhì)軟的腫物，病理為小腸脂肪瘤。另外1例77歲女性，發(fā)現(xiàn)中上腹部巨大腫物入院，CT表現(xiàn)為較低密度的腫塊，大小為15 cm×6 cm×4 cm，剖腹探查后發(fā)現(xiàn)是位于上段空腸系膜的巨大脂肪瘤。還有1例為行膽囊手術(shù)探查時意外觸及小的腫物證實為脂肪瘤。小腸脂肪瘤多位于黏膜下，其癥狀與腫瘤生長的位置及大小有關(guān)，學(xué)者Ichiro Akagi報道了1例回腸巨大脂肪瘤導(dǎo)致腸套疊的文獻[3]，與本文有相似之處，對于空腸系膜的脂肪瘤，生長到非常巨大才被發(fā)現(xiàn)，但是對于較大的黏膜下的脂肪瘤，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)、壓迫、阻塞等，腸套疊成為小腸腫瘤的重要特點，CT檢查可提供重要依據(jù)。

近年來，內(nèi)鏡下EMR或ESD切除脂肪瘤成為趨勢，這種微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷小，避免了開腹手術(shù)，節(jié)約了醫(yī)療費用[1,4]。本組患者中，5例內(nèi)鏡下切除，其中1例降結(jié)腸脂肪瘤患者表現(xiàn)為間斷性便血，腸鏡檢查見3.5 cm×3.5 cm帶蒂的脂肪瘤，其瘤體較大，行腸鏡下尼龍繩套扎治療，另外2例，位于升結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，有蒂，均行黏膜切除治療，1例位于直腸的0.5 cm×0.5 cm半球形淡黃色隆起，術(shù)前誤診為類癌，行ESD切除后確診，另外1例位于結(jié)腸肝曲的脂肪瘤，先于根部尼龍繩套扎后，后用圈套器切除，內(nèi)鏡切除患者均無出血及穿孔發(fā)生。內(nèi)鏡下尼龍繩套扎治療脂肪瘤，通過結(jié)扎使瘤體血流中斷，局部壞死脫落，用于基底寬大的黏膜下脂肪瘤，相對安全，減少出血及穿孔的發(fā)生，但是不能回收標(biāo)本[5]。而對于較大的及蒂較長的脂肪瘤，只要圈套器能夠完整切除，盡量行內(nèi)鏡下切除治療，以避免日后發(fā)生腸梗阻等可能。如果脂肪瘤巨大、廣基，與惡性腫瘤難以鑒別，或合并有腸出血、腸梗阻、腸套疊等時，應(yīng)考慮腹腔鏡或開腹手術(shù)[6]，手術(shù)中需全面探查腹腔情況，了解腫瘤是否多發(fā)或合并其他惡性腫瘤。有學(xué)者報道了1例老年患者因便血就診[7]，檢查發(fā)現(xiàn)為回盲部的脂肪瘤引起腸套疊，行腹腔鏡切除后確診。本組3例開腹手術(shù)的患者，術(shù)中見腫塊位于空腸2例、回腸1例，其中1例術(shù)中見有不同程度的腸套疊現(xiàn)象，行空腸部分切除術(shù)，1例因急性腸梗阻，剖腹探查行空腸切除及吻合術(shù)。

1Geraci G,Pisello F,Arnone E,et al.Endoscopic resection of a large colonic lipoma:case report and review of literature.Case Rep Gastroenterol,2010,4(1):6-11.

2田新社,張惠松.結(jié)腸脂肪瘤6例.世界華人消化雜志,2012,20 (8):699-702.

3Akagi I,Miyashita M,Hashimoto M,et al.Adult intussusception caused by an intestinal lipoma:report of a case.J Nippon Med Sch, 2008,75(3):166-170.

4陳巍峰,姚慶禮,周平紅,等.結(jié)直腸脂肪瘤20例診治分析.中國臨床醫(yī)學(xué),2010,17(6):835-836.

5Kaltenbach T,Milkes D,Friedland S,et al.Safe endoscopic treatment of large colonic lipomas using endoscopic looping technique. Dig Liver Dis,2008,40(12):958-961.

6Mantzoros I1,Raptis D,Pramateftakis MG,et al.Colonic lipomas: our experience in diagnosis and treatment.Tech Coloproctol,2011, 15(Suppl 1):S71-S73.

7Dultz LA,Ullery BW,Sun HH,et al.Ileocecal valve lipoma with refractory hemorrhage.JSLS,2009,13(1):80-83.

2014-01-06）

（本文編輯：朱薇）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.021

010050內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

蘇秉忠，E-mail：shubz@sina.com