鄺麗荷 郭萍 鄭清文 彭陽

直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血行內(nèi)鏡下止血術(shù)的操作配合體會

鄺麗荷 郭萍 鄭清文 彭陽

目的探討直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血患者的內(nèi)鏡診斷和治療與護理要點。方法對直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血患者在24 h內(nèi)緊急腸鏡檢查并有效進行鏡下止血及其他治療。結(jié)果用單純內(nèi)鏡下電凝止血有效。結(jié)論腸鏡下止血術(shù)治療消化道出血的即時效果顯著，操作簡便、易行，護理的配合工作十分重要。

直腸ESD；遲發(fā)性出血；內(nèi)鏡下止血術(shù)護理

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，胃腸道黏膜下良性腫瘤、早期癌等病變的內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）逐漸成熟，但也存在一定的風(fēng)險，如誘發(fā)出血、穿孔等并發(fā)癥。經(jīng)我院內(nèi)鏡中心行ESD治療的患者大多術(shù)后恢復(fù)良好，較少出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血等并發(fā)癥。但近期出現(xiàn)一例直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的患者，出血量大，腸道準備差，剝離面積較大，我們發(fā)現(xiàn)后及時應(yīng)用新的方法找出血點并應(yīng)用電熱活檢鉗止血，療效顯著。具體情況報告如下。

資料與方法

一、病例資料

患者，男，37歲，于2004年無明顯誘因出現(xiàn)便后滴血，為鮮紅色，量少，多為幾滴，無腹痛、腹瀉等，外院多次行腸鏡檢查均提示：直腸黏膜隆起樣改變，病理提示炎性肉芽腫，反復(fù)行APC治療，效果不佳。為了明確直腸隆起樣病變性質(zhì)，在我院行腸鏡提示：乙狀結(jié)腸充血糜爛伴直腸多發(fā)隆起；超聲腸鏡提示：直腸多發(fā)隆起樣病變，直腸白色疤痕；病理示：直腸黏膜慢性炎伴潰瘍形成，未見明確肉芽腫病變。2013年9月6日我院送檢直腸組織病理示：直腸符合高級別上皮內(nèi)腫瘤的幼年性息肉，局部腺體擴張粘液潴留囊腫形成并破潰。于2013年10月28日下午行ESD術(shù)。患者術(shù)后第五天出現(xiàn)ESD術(shù)后創(chuàng)面遲發(fā)性大出血。

二、術(shù)后出血的診斷

參照Kim等[1]定義的標(biāo)準，具備以下任意兩項者判斷為出血：①癥狀，嘔血、柏油樣便、頭暈等不適；②ESD前后血紅蛋白下降>20 g/L；③ESD前后血壓下降>20 mmHg或心率增加20/min；④內(nèi)鏡檢查提示ESD術(shù)后潰瘍出血。

三、方法

為進一步明確出血原因行內(nèi)鏡下止血。

操作配合

一、術(shù)前準備

1.病人準備

（1）術(shù)前評估患者生命體征是否平穩(wěn)，常規(guī)檢查看患者肝腎功能、心電圖、血常規(guī)、出凝血功能等結(jié)果，排除嚴重心肺疾患，做好病人及家屬解釋工作，以便督促和幫助患者積極的配合各種治療。主管醫(yī)生及護士給予相應(yīng)的指導(dǎo)，進行溝通，幫助患者消除不良心理因素，并向患者解釋選用內(nèi)鏡下止血的目的、儀器性能、優(yōu)點、治療的過程、不良反應(yīng)及其應(yīng)對方法，減輕患者的心理壓力，增強治療的信心，使患者順利配合完成治療，術(shù)者了解病情向患者及家屬再次進行術(shù)前談話，并告知相關(guān)風(fēng)險的存在，并簽署檢查治療同意書。

（2）術(shù)前常規(guī)建立兩條靜脈通道，以防術(shù)中出血，并給予患者補液擴容、制酸、止血或輸血等治療，維持生命體征基本平穩(wěn)。

通過設(shè)置W5500的寄存器與存儲器的值，就可以實現(xiàn)W5500和Interent連接起來進行數(shù)據(jù)通信。W5500的程序設(shè)計部分流程如圖12所示，以太網(wǎng)模塊不管是作為服務(wù)器還是客戶端，通信時都是通過發(fā)送連接請求，所以在程序中也要判斷是否需要建立連接，如果判斷此次連接為有效連接，則進行接收數(shù)據(jù)，經(jīng)過數(shù)據(jù)處理后再發(fā)送相應(yīng)的數(shù)據(jù)，發(fā)送完成后，完成一次數(shù)據(jù)交流，需要關(guān)閉連接，然后依次循環(huán)進行。

（3）在檢查床上墊一次性床單于患者腰部以下，以防糞水及血液污染檢查床，取左側(cè)臥位，肛門朝向檢查者，雙腿并攏彎曲。

2.器械準備

準備PCFQ260JI型腸鏡（日本Olympus公司），具有附送水功能，內(nèi)徑具有3.2 mm，兩個吸引裝置（內(nèi)徑約8 mm）。內(nèi)鏡送水泵Olympus OFP，吸氧裝置、心電監(jiān)護儀、一次性注射針、Olympus的HX-610-090及HX-610-135鈦夾、Boston一次性使用鈦夾，Coagraspher鉗，德國ERBE高頻電刀。

3.物品準備

常規(guī)準備無菌用水，50 mL注射器，去甲腎上腺素，腎上腺素2 mL+0.9%生理鹽水9 mL+10%生理鹽水9 mL配置液。

二、術(shù)中配合

1.患者監(jiān)護

檢查過程中予以心電監(jiān)護，操作過程中嚴密觀察病人神志、生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常，護士正確判斷病情變化，及時報告檢查醫(yī)生。

患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血后予急診腸鏡檢查，送至乙狀結(jié)腸內(nèi)可見少量血跡，直腸內(nèi)可見大量血跡及血痂，未見出血點。術(shù)者反復(fù)沖洗吸引、更換體位效果欠佳，嚴重影響視野。為防止堵塞內(nèi)鏡管道，我們應(yīng)用另一吸引管道（內(nèi)徑約8 mm），使用膠布固定于內(nèi)鏡上，使吸引管道位置于內(nèi)鏡頭端約1～2 cm位置，能在內(nèi)鏡下清楚見到吸引管道。為了防止損傷腸道黏膜，我們在進入直腸后，調(diào)整吸引管道至血跡處才開始小負壓吸引。吸引過程中，我們密切觀察患者生命體征，邊吸引邊調(diào)整位置及吸引負壓。短時間內(nèi)我們成功吸盡血痂，清楚可見ESD創(chuàng)面為巨大潰瘍邊緣有一裸露血管，有搏動。根據(jù)創(chuàng)面情況術(shù)者采用Coagraspher鉗鉗住出血點燒灼止血。使用Coagraspher鉗時，外拉咬著出血點的電熱活檢鉗頭部，使其頭部盡可能的少接觸腸壁，再電凝血管止血，以避免因燒灼時間過長導(dǎo)致腸壁穿透傷，也有利于提高電凝止血效果[2]。經(jīng)反復(fù)沖洗見裸露血管被燒灼發(fā)白，無新的出血點，創(chuàng)面干凈無出血。助手用手觸及患者腹部柔軟，無脹氣并詢問患者感受。術(shù)者常規(guī)對患者的腸腔進行抽氣抽水，以緩解患者腹痛腹脹現(xiàn)象。完畢退鏡。

三、術(shù)后處理

1.器械處理

腸鏡清洗消毒同普通腸鏡。

2.病人護理

禁食、禁水，嚴格臥床休息，行心電監(jiān)護監(jiān)護生命體征的變化，密切觀察有無術(shù)后繼續(xù)出血及可能出現(xiàn)輕微腹痛腹脹等不適。囑患者床上活動四肢，防止靜脈血栓形成。

結(jié)果

術(shù)后患者未再出血，生命體征平穩(wěn)。2013年11月8日行腸鏡檢查，未見明顯裸露血管，1周后治愈出院。

討論

內(nèi)鏡下介入治療術(shù)后并發(fā)消化道出血，是最常見的內(nèi)鏡治療術(shù)后并發(fā)癥之一。在保守治療無效的情況下應(yīng)果斷采用內(nèi)鏡下止血，低位直腸術(shù)后或PPH術(shù)后可采用電凝止血的方法。因為吻合口位于腹膜反折以下，即使大功率電凝也不會因腸穿孔造成比較嚴重的后果[3]。ESD遲發(fā)性出血表現(xiàn)為血管搏動性出血，量較大，往往影響內(nèi)鏡操作的視野，使得止血過程消耗很長的時間；且盲目止血也極易引發(fā)穿孔。要保持視野的清晰需注意以下幾點：①反復(fù)沖洗創(chuàng)面與吸引血跡，因血凝塊容易阻塞內(nèi)鏡管道，可應(yīng)用另一負壓吸引管道與內(nèi)鏡綁在一起，內(nèi)鏡下小負壓吸引凝血塊，正確找到出血部位。②通過變換體位，始終把操作面擺放在視頻的下面部位。同時在使用止血夾鉗夾治療出血時要注意止血夾的角度和腸壁最好保持60～90°角[4]，這樣可以鉗夾更多的組織；收緊鉗子時，宜動作輕柔，操作緩慢。

本例患者行急診腸鏡止血（內(nèi)鏡下電熱活檢鉗止血），一次止血成功，不僅縮短了治療時間，減少了藥物的浪費，同時減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，減輕患者痛苦。我們認為，對于ESD術(shù)后遲發(fā)性大出血在無禁忌癥的情況下，均應(yīng)行急診內(nèi)鏡檢查，迅速正確找到出血部位，立即行內(nèi)鏡下止血，為患者贏得了搶救時間。臨床實際操作中也可根據(jù)具體情況，聯(lián)合應(yīng)用多種內(nèi)鏡下止血方法，以提高止血的成功率，降低再出血率。在內(nèi)科及內(nèi)鏡治療無效的重度大出血可考慮行外科手術(shù)。

1Kim JW,Kim HS,Park DH,et al.Rist factors for delayed postendoscopic mucosal resection hemorrhage in patients with gastric tumor.Eur J Gastroentenrol Hepatol,2007,19(5):409-415.

2陳吉林.結(jié)腸鏡下黏膜分片切除術(shù)并發(fā)出血的診治分析.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜,2012,22(1):10,14.

3陳巍峰,姚禮慶,周平紅,等.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)后遲發(fā)性大出血的診治分析.中華胃腸外科雜志,2009,12(4):420-421.

4吳寒,吳硫麟,鄒曉平,等.內(nèi)鏡下止血夾在消化道出血治療中的應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(8):428-429.

2013-11-22）

（本文編輯：蔡文智）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.024

510515南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科