黃子成 陳相波 黃安業(yè)

EFR治療胃固有肌層腫物25例

黃子成 陳相波 黃安業(yè)

目的探討內(nèi)鏡全層切除術(shù)（EFR）治療源于固有肌層的胃黏膜下腫物（SMT）的療效和安全性。方法25例于2011年1月至2013年9月于我院接受EFR治療的胃SMT患者納入研究，腫瘤經(jīng)EUS和增強CT檢查診斷為來源于固有肌層。對其治療結(jié)果、并發(fā)癥發(fā)生情況、近期隨訪結(jié)果等進行回顧性分析。結(jié)果25例均完整切除病灶，病灶長徑1.0～5.5 cm，黏膜切開至黏膜切口完整縫合時間為60～180 min，使用止血夾5～30枚，住院天數(shù)3～9 d，醫(yī)療費用8 000～20 000元。術(shù)后病理診斷間質(zhì)瘤22例，平滑肌瘤2例，神經(jīng)鞘瘤1例，切緣均為陰性。術(shù)后無出血，1例出現(xiàn)腹膜炎。出院后3個月內(nèi)鏡復(fù)查未見病變殘留、復(fù)發(fā)。結(jié)論EFR治療來源于固有肌層的胃SMT安全、有效，可成為胃SMT的治療選擇。

胃；固有肌層；黏膜下腫瘤；內(nèi)鏡全層切除術(shù)

隨著胃鏡檢查的普及和超聲內(nèi)鏡（EUS）在臨床的應(yīng)用和發(fā)展，消化道黏膜下腫瘤（submucosal tumors,SMT）的檢出率逐年增加。<3 cm的消化道SMT大多為良性腫瘤，但部分SMT，尤其是來源于固有肌層的消化道間葉組織腫瘤，具有惡變潛能。既往對源于固有肌層的腫瘤，尤其是起源于固有肌層突向漿膜下生長并與漿膜層緊密粘連的消化道SMTs，因顧慮病變層次較深，內(nèi)鏡下不易徹底切除，且容易造成穿孔等并發(fā)癥，多采取外科手術(shù)切除和定期觀察隨訪治療。近年來，隨著內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）和金屬夾在臨床的應(yīng)用和發(fā)展，對于起源于固有肌層突向漿膜下生長并與漿膜層緊密粘連的消化道SMT，已成功開展內(nèi)鏡全層切除術(shù)（endoscopic full-thickness resection,EFR）進行治療，取得了較好的效果，現(xiàn)就我院治療病例報告如下。

對象與方法

一、研究對象

25例于2011年1月至2013年9月于我院住院接受EFR治療的胃SMT患者25例納入研究，其中男8例，女17例，年齡22～76歲，平均65歲，術(shù)前經(jīng)EUS和CT診斷為凸向漿膜下生長且內(nèi)鏡切除中發(fā)現(xiàn)與漿膜層緊密粘連的源于固有肌層的胃SMT?；颊咝g(shù)前均被告知可能獲得的益處和風(fēng)險，并簽署知情同意書。對入組病例的治療結(jié)果、并發(fā)癥情況、住院時間、醫(yī)療費用以及近期隨訪結(jié)果進行回顧性分析。

二、EFR

1.主要器械

Olympus GIF-Q260J胃鏡，GIF-2TQ260M雙鉗道胃鏡，ERBE VIO-200D高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器，KD-611L IT刀，KD-620LR Hook刀，KD-10Q-1針形切開刀，NM-4L-1注射針，F(xiàn)G-8U-1異物鉗，SD-230U-20圈套器，F(xiàn)D-410LR熱活檢鉗，D-201-11802透明帽，HX-610-90止血夾，CO2送氣裝置及送水裝置。

2.操作過程

患者完善術(shù)前相關(guān)檢查，于手術(shù)室行氣管插管、全身麻醉下進行，治療前胃鏡頭端附加透明帽，連接CO2送氣、送水裝置，治療方法如下：①標記病灶邊緣，黏膜下注射，預(yù)切開腫瘤周圍黏膜和黏膜下層，顯露腫瘤；②沿腫瘤周圍分離固有肌層，將瘤體自固有肌層剝離至漿膜層；③吸凈胃腔內(nèi)液體，沿腫瘤邊緣切除漿膜，造成“主動”穿孔；④胃鏡直視下完整切除腫瘤，對于瘤體長徑大于4 cm者選用雙鉗道胃鏡，異物鉗鉗住瘤體，應(yīng)用圈套器圈套電切包括周圍固有肌層和漿膜層在內(nèi)的瘤體；⑤胃鏡直視下應(yīng)用金屬夾自創(chuàng)面兩側(cè)向中間完整對縫創(chuàng)面。

3.術(shù)后處理

術(shù)后保持半臥位，禁食，留置胃管，予胃腸減壓，保持減壓管引流通暢。監(jiān)測生命征以及觀察有無腹痛、腹脹和腹膜炎體征，予常規(guī)補液、抑酸、抗生素和止血藥。術(shù)后3 d口服泛影葡胺了解有無造影劑外漏以及胃排空狀況，彩超檢查有無腹腔和盆腔積液。

4.隨訪

出院后3個月復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況以及病變有無殘留或復(fù)發(fā)。

結(jié)果

一、治療結(jié)果

25例病灶均由EFR完整切除，病灶長徑1.0～5.5 cm，平均3.5 cm；黏膜切開至黏膜切口完整縫合時間為60～180 min，平均90 min；使用止血夾5～30枚，平均15枚。術(shù)后病理診斷間質(zhì)瘤22例，平滑肌瘤2例，神經(jīng)鞘瘤1例，切緣均為陰性。2例病灶長徑大于5 cm者術(shù)中出血量較大，但均于內(nèi)鏡下成功止血，術(shù)后1例出現(xiàn)腹膜炎。

二、住院時間、醫(yī)療費用和近期隨訪

25例患者術(shù)后平均住院時間為6 d（3～9 d），平均醫(yī)療費用為11 000元（8 000～20 000元）。所有患者均痊愈出院，3個月后復(fù)查胃鏡見創(chuàng)面愈合良好，無病變殘留、復(fù)發(fā)。

討論

近年來，隨著ESD等內(nèi)鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用和發(fā)展，對于起源于固有肌層的SMT，已能應(yīng)用ESD、ESE等內(nèi)鏡技術(shù)成果切除，較之外科手術(shù)切除具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、醫(yī)療費用低等特點，在臨床上廣泛應(yīng)用。但對于起源于固有肌層突向漿膜下生長并與漿膜層緊密粘連的消化道SMT，ESD、ESE等內(nèi)鏡治療易于出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，對于不易內(nèi)鏡控制的大出血和穿孔，既往大都采取急診外科手術(shù)治療[1]，增加了醫(yī)療費用的支出，給醫(yī)患雙方的心理帶來極大負擔(dān)。隨著微創(chuàng)觀念的深入，新的醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的不斷涌現(xiàn)，以及金屬夾在消化道穿孔治療中的應(yīng)用并取得顯著療效[2-3]，對于起源于固有肌層突向漿膜下生長并與漿膜層緊密粘連的消化道SMT，已成功開展內(nèi)鏡全層切除（EFR）進行治療，取得了較好的效果[4]，并且成為起源于固有肌層突向漿膜下生長并與漿膜層緊密粘連的消化道SMT的治療選擇之一。

近年來，我們采用EFR成功切除了25例起源于固有肌層的胃SMT，療效確切，我們認為在治療中需注意以下事項：①術(shù)前明確病灶，完善患者心肺功能、凝血等檢查，告知患者治療可能獲得的益處和風(fēng)險，簽署知情同意書；②需氣管插管、全麻下治療，注意患者生命征和氣道壓力、氧飽和度變化；③在進行瘤體切除時，要沿腫瘤周圍固有肌層分離，保持瘤體包膜完整，將瘤體自固有肌層切除，避免腫瘤殘留復(fù)發(fā)；對于瘤體較大者需注意瘤體翻轉(zhuǎn)掉入腹腔內(nèi)，我們對于瘤體長徑大于4 cm者選用雙鉗道胃鏡，異物鉗鉗住瘤體，應(yīng)用圈套器圈套電切包括周圍固有肌層和漿膜層在內(nèi)的瘤體，避免了瘤體翻入腹腔內(nèi)；④EFR術(shù)中出血較常見，在腫瘤剝離過程中需對裸露的血管進行預(yù)防性止血，預(yù)防出血比止血更重要，對于較小的黏膜下層血管，可用各種切開刀或APC直接電凝；對于較粗的血管，用止血鉗鉗夾后電凝。黏膜剝離過程中一旦發(fā)生出血，可用冰生理鹽水（含去甲腎上腺素）沖洗創(chuàng)面，明確出血點后可用APC或止血鉗鉗夾出血點電凝止血[5]；我們治療的2例病灶長徑大于5 cm者，由于瘤體巨大，供養(yǎng)血管粗大，術(shù)中出血量較大，但均能使用止血夾、電凝等內(nèi)鏡止血，所有病例均未因出血而輸血或轉(zhuǎn)外科手術(shù)；⑤EFR全層切除消化道黏膜，造成“主動”穿孔，在腫瘤切除及縫合胃缺損過程中胃內(nèi)氣體不可避免的會溢入腹腔內(nèi)，術(shù)中氣腹是難免的，可予腹腔穿刺針或注射器針頭于右上腹穿刺排氣，并且術(shù)中使用可溶于水的CO2送氣，減輕術(shù)后腹脹；術(shù)中需將胃底黏液吸凈，避免消化液外漏，減少并發(fā)腹膜炎等的發(fā)生；⑥對于EFR術(shù)中造成的黏膜缺損，于胃鏡直視下應(yīng)用金屬夾自創(chuàng)面兩側(cè)向中央完整對縫，對于缺損較大、不能對縫的創(chuàng)面，我們應(yīng)用雙鉗道內(nèi)鏡，異物鉗鉗住創(chuàng)面一邊黏膜向?qū)γ婵繑n，再予金屬夾閉合創(chuàng)面；另有報道可予負壓吸引大網(wǎng)膜進入胃腔，再應(yīng)用金屬夾沿創(chuàng)面邊緣夾閉大網(wǎng)膜和胃黏膜以閉合創(chuàng)面[4]；⑦術(shù)后保持胃腔內(nèi)減壓管引流通暢至關(guān)重要，可選擇管徑較大的引流管，并將引流管側(cè)孔擴大，保證引流效果。我們治療的病例中1例使用管徑較小的引流管（復(fù)爾凱胃腸減壓管），致使引流管堵塞、引流不暢，造成消化液外漏、并發(fā)腹膜炎。

總之，EFR用于治療源于固有肌層突向漿膜下生長并與漿膜層緊密粘連的消化道SMT，既能完整切除腫瘤、提供完整病理信息，又能避免術(shù)后出血、繼發(fā)消化道漏和胸腹腔感染，較之外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、醫(yī)療費用低、住院時間短等優(yōu)越性，治療有效且安全，可成為源于固有肌層SMT的治療選擇。但由于該技術(shù)開展時間短，報道病例較少，還需要大樣本的進一步證實和經(jīng)驗的繼續(xù)積累。

1Taku K,Sano Y,Fu KI,et a1.Iatrogenic perforation associated with therapeutic colonoscopy:a multicenter study in Japan.J Gastroenterol Hepatol,2007,22(9):1409-1414.

2Minami S,Goteda T,Ono H,et a1.Complete endoscopic closure of gastric perforation induced by endoscopic resection of early gastric cancer using endoclips can prevent surgery(with video).Gastroint Endosc,2006,63(4):596-601.

3鐘蕓詩,時強,姚禮慶,等.內(nèi)鏡全層切除術(shù)后胃壁缺損的金屬夾聯(lián)合尼龍繩間斷縫合術(shù).中華胃腸外科雜志,2012,15(3):280-284. 4周平紅,姚禮慶,秦新裕,等.無腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤.中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26 (12):617-621.

5周平紅,蔡明琰,姚禮慶,等.消化道黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的專家共識意見.診斷學(xué)理論與實踐,2012,11(5):531-535.

Endoscopic full-thickness resection for gastric submucosal tumors originated from muscularis propria layer

HUANG Zi-cheng,CHENG Xiang-bo,HUANG An-ye.Department of Gastroenterology,The First Hospital of Quanzhou Affiliated to Fujian Medical University,Quanzhou,Fujian 362000,China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of endoscopic full-thickness resection(EFR) for gastric submucosal tumors(SMTs)originating from the muscularis propria(MP)layer.Methods Twenty five cases of gastric SMT treated by EFR at our hospital from Jan．2011 to Sep．2013 were enrolled．SMTs were diagnosed as originating from muscularis propria by EUS and contrast-enhanced CT．The treatment outcome, complications and short term follow-up were retrospectively analyzed.Results All 25 lesions were resected en bloc by EFR．The lesion size ranged from 1．0～5．5 cm,and the time of procedure was 60～180 minutes,using 5～30 hemostatic clamp.Hospital stay was 3～9 days.Medical expenses ranged from 8,000～20,000 yuan. Pathologically,22 SMTs were diagnosed as stromal tumors,2 as leiomyoma,and 1 as neurilemmoma．Both lateral and vertical resection margins were tumor free in all cases．No post-procedure bleeding was noted．Peritonitis occurred in one patient.No residual or recurrent lesions were found in endoscopic follow-up 3 months after discharge.Conclusions EFR is a safe and effective approach,and it might be a promising alternative for the treatment of gastric SMTs originating from muscularis propria．

Stomach;Muscularis propria;Submucosal tumor;Endoscopic full-thickness resection

2014-02-24）

（本文編輯：何美蓉）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.004作者單位：362002泉州市第一醫(yī)院內(nèi)窺鏡室