葉啟文 陳 杰 黃艷春 王文香

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。急診胃鏡下套扎是最有效、最迅速治療手段。而常規(guī)胃鏡檢查可引起患者精神和神經(jīng)方面強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，引發(fā)惡心、嘔吐反應(yīng)而增加了病人痛苦及胃鏡操作難度，甚至導(dǎo)致治療失敗，需外科補(bǔ)救手術(shù)。我科從2013年5月起開展予哌替啶聯(lián)合地西泮清醒鎮(zhèn)靜下完成急診胃鏡套扎止血術(shù)42例，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

42例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，年齡27～56歲，其中男38例，女4例，符合以下條件（血紅蛋白大于80 g/L；排除嚴(yán)重心腦血管疾病及腎功能不全患者；收縮壓大于等于90 mmHg；意識(shí)清醒，無肝性腦?。?，術(shù)前簽字同意行胃鏡下曲張靜脈套扎術(shù)及精神類藥物使用知情同意書。

二、治療方法

①采用富士能EG-590WR電子胃鏡、奧林巴斯套扎器、奧林巴斯尼龍繩等。②病人取左側(cè)臥位。常規(guī)胃鏡檢查準(zhǔn)備。術(shù)前靜脈注射哌替啶75 mg及地西泮10 mg（老年人適當(dāng)減量），待患者鎮(zhèn)靜達(dá)到Ramsaymin[1]分級3～4級時(shí)，開始進(jìn)行胃鏡操作。檢查過程中視操作時(shí)間長短及病人反應(yīng)，酌情追加地西泮用量。先明確出血位置、食管靜脈曲張程度，若視野模糊以冰鹽水沖洗、吸引。退鏡后安裝透明帽、奧林巴斯套扎尼龍繩，再次進(jìn)鏡，將透明帽及胃鏡鏡頭緊貼出血部位并負(fù)壓吸引，當(dāng)鏡下呈紅色后，迅速收緊尼龍繩。若出血部套扎困難，可于出血部位血管下方套扎，再行出血口套扎。盡量爭取一次套扎成功，如止血失敗，立即采用三腔兩囊壓迫止血，待病情穩(wěn)定后再行套扎止血或轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。記錄術(shù)中患者心率、呼吸、血氧飽和度變化；套扎成功率；手術(shù)所用時(shí)間；術(shù)后清醒時(shí)間；有無藥物不良反應(yīng)等。

結(jié) 果

42例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下經(jīng)電子胃鏡檢查后，均能清楚顯示食管靜脈曲張程度，出血位置。成功套扎止血39例（92.9%），失敗3例（7.1%），予三腔二囊管壓迫止血，待病情穩(wěn)定后重新套扎止血。5例操作過程中出現(xiàn)心率、呼吸頻率減慢，血氧飽和度降低，最低至78%，經(jīng)吸氧5 min后恢復(fù)至95%～100%。套扎止血時(shí)間15～40 min，平均（22.7± 3.8）min。術(shù)后清醒時(shí)間 18～ 60 min，平均（32.3±4.5）min。無出現(xiàn)肝性腦病或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

我國是一個(gè)乙肝大國，肝硬化是一種常見病，食管胃底靜脈曲張并破裂出血是肝硬化失代償期常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致病人死亡的主要原因。一旦發(fā)病出血量大、病情急、病情兇險(xiǎn)，有效、快速的止血是搶救成功的關(guān)鍵。目前藥物保守治療外，止血措施主要包括兩種：第一種為三腔二囊管壓迫止血法，該方法簡便，操作簡單，止血效果好，其缺點(diǎn)是患者痛苦，緩解一時(shí)，只能在緊急情況下應(yīng)急，為下一步治療創(chuàng)造條件。第二種方法為胃鏡下曲張靜脈套扎術(shù)，將出血的曲張靜脈結(jié)扎，達(dá)到止血的效果，這種止血方法優(yōu)點(diǎn)是止血徹底，復(fù)發(fā)再出血率低，成功率高。是目前食管胃底曲張靜脈破裂出血止血的主要手段，尤其是急診胃鏡下套扎，更是挽救病人生命的關(guān)鍵。

胃鏡下套扎，選擇出血情況穩(wěn)定后再行套扎術(shù)的報(bào)道較多，而采用患者入院后6 h內(nèi)行超急診套扎的報(bào)道較少。為什么很多醫(yī)院行急診套扎顧慮較多，原因可能在于：①患者入院時(shí)大多數(shù)胃內(nèi)有較多食物，胃腔內(nèi)較多血液，甚至?xí)r有活動(dòng)性出血，這導(dǎo)致操作環(huán)境不穩(wěn)定，操作難度高，極易出現(xiàn)意外。②胃鏡檢查是外源刺激，行胃鏡插入時(shí)嘔吐頻繁，心律加快，加之患者恐懼、焦慮以及貧血狀態(tài)，操作時(shí)患者配合度極差。③對操作者而言，患者煩躁、不配合、視野不清，大大增加了操作者的心理壓力，不但容易操作失敗，還有可能加重出血。穩(wěn)定的操作環(huán)境是套扎成功的關(guān)鍵，操作過程中我們需要提供一種鎮(zhèn)靜、清醒，視野清晰，具有相當(dāng)安全性的狀態(tài)。

哌替啶聯(lián)合地西泮可基本達(dá)到這種清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)，這種方法過去多用于無痛人流術(shù)，在無痛人流術(shù)的使用過程中，止痛效果滿意，安全性高[2]。哌替啶為μ型阿片受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，給藥后患者嗜睡，意識(shí)朦朧，但易被喚醒，同時(shí)可抑制胃腸平滑肌蠕動(dòng)，呼吸、心臟抑制作用微弱。主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在不影響意識(shí)和其他感覺下，能選擇性地緩解或解除各種疼痛，同時(shí)又能減輕不愉快情緒反應(yīng)，毒副作用也相應(yīng)較小，對呼吸系統(tǒng)的抑制作用較弱，一般不會(huì)出現(xiàn)呼吸困難及過量使用等問題。地西泮是短效苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，具有抗焦慮，肌松，減輕憂慮、恐懼作用，一般劑量對呼吸功能無影響。兩者聯(lián)合可使患者保持一種清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：患者配合良好，嘔吐反射被抑制，食管蠕動(dòng)減慢，操作環(huán)境穩(wěn)定，術(shù)后不易出現(xiàn)肝性腦病，且不需要麻醉師守護(hù)，價(jià)格便宜。

目前國內(nèi)不多的行無痛急診套扎止血術(shù)的一些報(bào)道中，主要采用丙鉑酚這一類藥物，使患者在全身麻醉下進(jìn)行[3]。這一方法的缺點(diǎn)在于：①患者對丙鉑酚反應(yīng)個(gè)體差異較大，麻醉較深，具有較強(qiáng)的呼吸抑制作用，尤其是貧血患者，很容易出現(xiàn)血壓下降、心率減慢，劑量增加可明顯抑制呼吸甚至引起呼吸暫停[4]。②由于麻醉較深，易引起胃容物、血液、分泌物吸入氣道，引起窒息的機(jī)率較大。③肝硬化患者多有肝功能不全，出現(xiàn)術(shù)后肝性腦病的可能性較大。④施行丙鉑酚麻醉必須在有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師及內(nèi)鏡醫(yī)生共同配合下實(shí)施，并必須在備有氧氣、呼吸復(fù)蘇設(shè)備條件下方可實(shí)行。以上缺點(diǎn)均限制了丙鉑酚在急診胃鏡下行套扎術(shù)的應(yīng)用。

跟據(jù)42例食管胃底靜脈曲張并破裂出血急診套扎結(jié)果得出：我院施行的地西泮聯(lián)合哌替啶清醒鎮(zhèn)靜方法下胃鏡治療術(shù)中患者安靜，處于完全放松狀態(tài)，患者消化道蠕動(dòng)減慢、依從性好，視野更清晰、穩(wěn)定，縮短了治療時(shí)間，提高手術(shù)成功率，且無出現(xiàn)或加重并發(fā)癥，值得臨床尤其是基層醫(yī)院推廣。

1 Ramsay MAE,Savage TM,Simpson BRJ,et a1.Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone.Bri Med J,1974,2(5920):656-659.

2 王青.地西泮聯(lián)合鹽酸哌替啶用于早孕無痛人工流產(chǎn)的有效性和安全性.麻醉與鎮(zhèn)痛,2010,6(17):77-78.

3 鄭國啟,魏思忱,沈洪麗.無痛胃鏡下治療食管胃底靜脈曲張的安全性探討.臨床消化病雜志,2007,19(3):192-193.

4 黃賢輝,張文強(qiáng),蔡和利.小劑量氯胺酮復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于電子胃鏡檢查.臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(4):251.