吳莉君 吳妮娟

內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的護(hù)理

吳莉君 吳妮娟

目的總結(jié)賁門失弛緩癥患者在內(nèi)鏡下行賁門括約肌切開術(shù)（POEM）治療的護(hù)理體會(huì)。方法對(duì)2012年1月至2013年10月我院33例確診為賁門失弛緩癥并接受POEM治療的患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果33例患者均成功行POEM治療，所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，癥狀明顯改善，7～13 d順利出院。結(jié)論做好內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的護(hù)理配合，是手術(shù)成功的重要保證。

賁門失弛緩癥；內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)；護(hù)理

賁門失弛緩癥是一種原發(fā)性食管神經(jīng)肌肉病變所致的以下食管括約肌松弛障礙為特點(diǎn)的動(dòng)力障礙性疾病[1]。臨床上以吞咽困難，胸骨后不適或疼痛，餐后及夜間嗆咳，食物反流為主要特征[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。我院自2012年1月在內(nèi)鏡下行賁門括約肌切開術(shù)（Peroral Endoscopic Myotomy,POEM）治療賁門失弛緩癥，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

資料和方法

一、一般資料

本組觀察對(duì)象共33例，經(jīng)X線、鋇餐檢查、內(nèi)鏡檢查及食管測(cè)壓檢查確診為賁門失弛緩癥患者，其中女15例，男18例。年齡25～77歲，平均年齡43.5歲。入院時(shí)臨床表現(xiàn)主要為吞咽困難、胸骨后疼痛不適、惡心、嘔吐、食物反流、消瘦等，病程1～13年。

二、治療方法

協(xié)助患者平臥位，由麻醉師氣管插管后實(shí)施全身麻醉，接呼吸機(jī)輔助通氣。術(shù)中采用CO2氣泵充氣，胃鏡前端附加透明帽，常規(guī)進(jìn)鏡，用生理鹽水充分沖洗食管壁，祛除黏液和泡沫吸凈食管腔內(nèi)潴留液體和食物殘?jiān)?。距離胃—食管交界處上方8～10 cm處，行食管右后壁黏膜下注射，用海博刀或HOOK刀縱行切開食管黏膜約2 cm，進(jìn)入黏膜下層進(jìn)行剝離，建立隧道，剝離至賁門下方2 cm，整個(gè)黏膜隧道長(zhǎng)約18 cm。再在所剝離后的黏膜下方行環(huán)形肌切開，食管環(huán)形肌層切開長(zhǎng)度約16 cm。切開過程中由淺而深切斷所有環(huán)形肌，盡可能保留縱行肌。手術(shù)后給予鈦夾封閉手術(shù)切口止血，再次進(jìn)鏡見狹窄處明顯改善，進(jìn)鏡通暢。

護(hù)理措施

一、術(shù)前護(hù)理

1.心理護(hù)理

精神心理因素可能誘發(fā)和加重賁門失弛緩癥患者的癥狀，大多數(shù)患者長(zhǎng)期受病痛折磨，反復(fù)就診效果不佳，往往帶有消極、抑郁情緒。POEM作為一種新開展的技術(shù)，患者及家屬對(duì)新治療方法的效果和安全性存有顧慮，擔(dān)心術(shù)后效果，出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等情緒。術(shù)前良好的心理護(hù)理，可提高患者的依從性，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。術(shù)前對(duì)患者及家屬詳細(xì)介紹POEM的方法、目的、效果、術(shù)中如何配合醫(yī)生操作、術(shù)后注意事項(xiàng)及并發(fā)癥預(yù)防，讓患者了解POEM是一種較外科手術(shù)痛苦小、創(chuàng)傷小、療效好的技術(shù)，耐心解答患者提出的問題，并通過無痛技術(shù)相關(guān)常識(shí)的宣教，告知患者此操作是在全麻下進(jìn)行，無痛技術(shù)可以緩解患者操作過程中的不適，同時(shí)介紹以往成功的病例，以取得其信任，幫助患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者緊張、焦慮情緒和恐懼心理，主動(dòng)配合治療。

2.術(shù)前準(zhǔn)備

（1）評(píng)估患者全身情況，完善術(shù)前檢查：詳細(xì)了解患者的病史、重要臟器功能，詢問患者是否有冠心病、高血壓、糖尿病病史及其他禁忌證。完善心電圖、胸片、心肺功能、血常規(guī)、血型等術(shù)前檢查。檢查凝血機(jī)制及有無使用抗凝藥物。高血壓者降壓藥使用至手術(shù)前夜，使血壓維持在正常范圍；冠心病患者在心臟情況穩(wěn)定，近期無頻繁發(fā)作心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛的情況即可手術(shù)；慢性心功能不全者給予強(qiáng)心利尿治療，使心功能達(dá)Ⅱ級(jí)以上，并持續(xù)2周以上手術(shù)；合并呼吸系統(tǒng)疾病者術(shù)前常規(guī)行呼吸功能測(cè)定，必要時(shí)術(shù)前3 d預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療；服用抗凝、抗血小板聚集藥物者須停藥一周，查凝血功能正常方可考慮手術(shù)治療；合并糖尿病者保持接近血糖正常并穩(wěn)定5～7 d[4]。

（2）營(yíng)養(yǎng)狀況差者給予營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前高蛋白、高熱量、高維生素、流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)。

（3）向患者及家屬告知手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)同意書。

（4）消化道準(zhǔn)備：術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h。食管內(nèi)潴留明顯的患者，術(shù)前禁食1～3 d，留置胃管至食管腔內(nèi)，長(zhǎng)度為距門齒30～35 cm，給予生理鹽水反復(fù)抽吸沖洗，食管黏膜水腫嚴(yán)重者可改用10%氯化鈉溶液[5]，其為高滲晶體液，作用于局部，可吸附黏膜內(nèi)多余水分，減輕食管黏膜的炎癥和水腫，避免術(shù)中食管內(nèi)食物返流，進(jìn)入呼吸道而引起窒息。食管沖洗方法：沖洗時(shí)患者取坐位或頭高腳低位，采取少量多次低壓沖洗方式，操作中動(dòng)作輕柔，避免損傷食管黏膜。一次沖洗50～100 mL，反復(fù)沖洗，直至抽出的液體澄清無食物殘?jiān)?。注意觀察患者有無惡心、胸悶、嗆咳等不適，避免操作中誤吸與窒息。

（5）術(shù)前取出義齒，建立靜脈留置針，保證輸液通暢，出現(xiàn)意外能及時(shí)靜脈給藥。

（6）術(shù)前30 min給予丁溴山莨菪堿20 mg肌肉注射。

（7）備齊搶救器械、藥品，檢查各種儀器完好。

二、術(shù)中護(hù)理

協(xié)助患者左側(cè)臥位，松開衣領(lǐng)和腰帶，放松身體，取下活動(dòng)假牙，戴好牙墊，給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧。由麻醉醫(yī)師完成麻醉鎮(zhèn)靜，待患者出現(xiàn)不能應(yīng)答，睫毛反射及吞咽動(dòng)作消失、全身肌肉松馳進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病人的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、術(shù)中有無出血、皮下氣腫或氣胸等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并記錄治療過程中患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)呼吸抑制、血壓下降、躁動(dòng)等及時(shí)給予處理。

三、術(shù)后護(hù)理

1.體位

麻醉拔除氣管插管蘇醒后回到病房，去枕平臥，頭偏一側(cè)，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征。血壓、脈搏平穩(wěn)后改為半坐臥位或斜坡臥位，床頭抬高l5～30°，可使膈肌下降，有利于呼吸，減輕疼痛，減少胃食管反流的發(fā)生。

2.引流管護(hù)理

留置胃腸減壓管者保持胃腸減壓管在位通暢，妥善固定防止胃管脫落。記錄引流液顏色、性質(zhì)、量，如胃腸減壓管內(nèi)出現(xiàn)咖啡色液體時(shí)應(yīng)警惕食管或胃黏膜是否有慢性滲血，如出現(xiàn)大量血性液體應(yīng)警惕活動(dòng)性出血，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師，需要再次內(nèi)鏡止血及查明出血原因。

3.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

（1）胸痛：因手術(shù)在患者的食管黏膜上形成“隧道”入口，因此術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)程度不等的胸痛。輕微的胸痛，一般無需特殊處理，若疼痛較為劇烈影響病人的休息和睡眠，在排除其他原因后可給予鎮(zhèn)靜藥和止痛藥。護(hù)士應(yīng)向患者及家屬說明引起胸痛的原因，減輕患者及家屬的焦慮情緒，取得他們的配合。教會(huì)患者使用疼痛尺，讓患者掌握疼痛分級(jí)，以便正確評(píng)估疼痛程度，及時(shí)處理，并觀察止痛效果。本組多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)輕度胸骨后疼痛等不適癥狀，可耐受。4例患者手術(shù)當(dāng)天中度疼痛，在排除食管穿孔的情況下，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)痛定100 mg肌肉注射，疼痛緩解。所有患者使用質(zhì)子泵抑制劑2～3 d患者的胸痛等不適癥狀均消失。

（2）出血：經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)對(duì)食管賁門造成一定損傷，由于胃食管連接部血管較豐富，術(shù)后有可能導(dǎo)致出血發(fā)生。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察患者的面色，皮膚色澤，有無嘔血、黑便、口渴、出冷汗等情況。為防止出血現(xiàn)象發(fā)生，術(shù)后遵醫(yī)囑給予止血藥物及抑酸劑治療。保持大便通暢，禁止患者做擴(kuò)胸、劇烈抬頭等頸胸部大幅度運(yùn)動(dòng)，避免用力咳嗽、大便用力等增加腹壓的動(dòng)作，以免牽拉傷口，引起疼痛，減緩創(chuàng)面修復(fù)，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

（3）感染：感染的發(fā)生可能與出血以及液體通過穿孔或縱行肌裂隙滲漏有關(guān)；同時(shí)在閉合隧道時(shí)，鈦夾如密合不嚴(yán)，進(jìn)食時(shí)液體滲透至隧道也可引起繼發(fā)感染[6]。為防止感染，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，創(chuàng)面嚴(yán)密止血，夾閉食管黏膜裂口前反復(fù)無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，術(shù)后監(jiān)測(cè)患者體溫變化。本組例2患者術(shù)后發(fā)熱，體溫37.5～37.8℃，白細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞百分比升高，經(jīng)處理3 d后體溫正常。

（4）氣腫或氣胸、氣腹：皮下氣腫和縱隔氣腫是POEM術(shù)最常見的并發(fā)癥，其次為氣胸和氣腹。因食管壁較薄，其肌層分為兩層，即內(nèi)環(huán)外縱。POEM手術(shù)中，在切開內(nèi)層環(huán)形肌束的過程中，一旦用力不當(dāng)，較易切斷外層縱行肌束，而食管缺乏漿膜層，一旦外層縱行肌束被部分切斷，食管內(nèi)的氣體可直接進(jìn)入縱隔、胸膜腔或腹腔，導(dǎo)致皮下氣腫、縱隔氣腫，甚至氣胸或氣腹。術(shù)后觀察患者有無劇烈胸痛、胸悶、呼吸困難，患者皮膚有無腫脹，皮下有無捻發(fā)音，血氧飽和度等情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生處理。本組1例患者在切斷環(huán)形肌層的過程中出現(xiàn)縱行肌層裂開，立即在胃鏡直視下留置胃管，給予保守治療。術(shù)后CT檢查顯示患者無縱隔及皮下氣腫，恢復(fù)良好。

四、飲食護(hù)理

術(shù)后禁食、禁水1～2 d，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)、抑酸、黏膜保護(hù)治療。如無皮下、縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥，第3天可進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯、果汁、豆?jié){、湯類等。第4天進(jìn)食半流質(zhì)如稀飯、爛面條等。以后逐漸過渡到軟食、正常飲食。由于肌層切開，術(shù)后3周黏膜層與周圍組織間易形成瘢痕，如不進(jìn)行飲食訓(xùn)練，賁門部可能會(huì)形成瘢痕性狹窄，術(shù)后3周每天盡可能多喝水，餐后適當(dāng)步行。睡眠時(shí)最好保持斜臥位，頭部抬高15～30°，防止反流[7]。避免刺激性及過冷、過熱食物，營(yíng)養(yǎng)豐富。進(jìn)食過程觀察有無吞咽困難、嘔吐等情況。

五、出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者保持愉快心情，避免緊張情緒。進(jìn)食宜少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免飲酒、咖啡、濃茶及一次大量進(jìn)食固態(tài)食物及粗糙食物，睡前不宜飽食，餐后不要立即平臥，1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)等，以免增加胃酸反流的機(jī)會(huì)。遵醫(yī)囑服用抑酸及黏膜保護(hù)劑，術(shù)后1月、3月、6個(gè)月復(fù)診，了解食管創(chuàng)面愈合和賁門口狀況。

結(jié)果

本組33例賁門失弛緩癥患者，手術(shù)過程順利，術(shù)中無明顯出血，胃鏡通過賁門順利，無阻力。手術(shù)時(shí)間50～120 min。經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（POEM）后，第3天順利進(jìn)食豆?jié){喝牛奶等流質(zhì)飲食。第4天即進(jìn)食稀飯，住院7～13 d出院，33例患者吞咽困難癥狀得到明顯解除或消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重感染、消化道出血、氣腫或氣胸、氣腹等并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月后復(fù)查消化內(nèi)鏡：手術(shù)切口鈦夾脫落，鏡身較易通過?；颊唧w重增加1～2 kg，精神狀態(tài)良好。

討論

賁門失弛緩癥往日采用藥物治療、內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張、支架置入術(shù)、肉毒桿菌注射、硬化劑注射、開放式食管括約肌切開術(shù)等，這些方法不能最終解除食管下括約肌梗阻，且療效不穩(wěn)定。POEM手術(shù)是近年來治療賁門失弛緩癥全新的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、治療效果明顯等優(yōu)點(diǎn)[7-8]。POEM作為目前內(nèi)鏡治療賁門失弛緩癥的一項(xiàng)前沿技術(shù)，在國(guó)內(nèi)和國(guó)外的臨床實(shí)踐中均取得了良好的效果，對(duì)于治療賁門失弛緩癥具有廣闊的應(yīng)用前景。但作為有創(chuàng)手術(shù)，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，該手術(shù)不僅對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)生要求具有熟練的內(nèi)鏡操作技巧外，還需要我們?cè)谧o(hù)理上給予細(xì)心精心的配合，從術(shù)前充分的準(zhǔn)備、耐心的心理疏導(dǎo)，到術(shù)中默契的配合，再到術(shù)后密切的病情觀察和詳細(xì)的飲食及健康指導(dǎo)，都是保證手術(shù)成功的重要因素。

1侯曉華.賁門失弛緩癥的治療.見:徐克成,江石湖.消化病現(xiàn)代治療.上海:上?？萍冀逃霭嫔?200l:28-35.

2莫?jiǎng)χ?袁耀宗,鄒多武.消化系功能性和動(dòng)力障礙性疾病.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2005:216.

3李梁,朱博群,周平紅,等.賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡治療新進(jìn)展.中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(2):116-l18.

4吳莉君,王媛,唐裕芳,等.高齡患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療的護(hù)理.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2010,16(12):1328-1329.

5謝是英,趙婷.胃腸減壓在經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)(POEM)治療賁門失弛緩癥中的應(yīng)用及護(hù)理.中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(6):667-668.

6王莉慧,謝露,江海燕,等.4例賁門失弛緩癥患者經(jīng)口內(nèi)鏡下括約肌切斷術(shù)的護(hù)理.護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(5A):48-50.

7馬志蘭,成宏偉,周平紅,等.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的護(hù)理配合體會(huì).實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(18):54-55.

8許晨,左穎,劉春雨.內(nèi)鏡下食管環(huán)形肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(1):16-17.

2013-12-16）

（本文編輯：龔偉）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.025

830000蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院消化病中心