郝苗 孫思予

食管病變內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)中灌注二氧化碳對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響

郝苗1孫思予2

目的探討在全麻狀態(tài)下行食管病變內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)術(shù)中灌注二氧化碳對(duì)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)的影響。方法2011年10月至2012年12月，對(duì)我院收治的接受食管黏膜剝離術(shù)治療的患者72例，隨機(jī)分成二氧化碳觀察組和空氣對(duì)照組。記錄每個(gè)患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后縱隔氣腫或皮下氣腫的發(fā)生例數(shù)以及氣腫消退時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果二氧化碳組和空氣組的平均手術(shù)時(shí)間分別是（85±52）min和（87± 55）min（P>0.05），縱膈氣腫（CT提示）或皮下氣腫的發(fā)生率分別是31%和33%（P>0.05）。二氧化碳組中發(fā)生氣腫的患者術(shù)后氣腫消退時(shí)間少于空氣組，分別是（4.82±1.54）d和（5.83±1.8）d（P<0.05）。二氧化碳組術(shù)后平均住院天數(shù)少于空氣組,分別是（6.1±1.3）d和（7.0±1.8）d（P<0.05）。結(jié)論食管病變的內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)中灌注二氧化碳?xì)怏w能縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,提高術(shù)后恢復(fù)的質(zhì)量。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；食管；二氧化碳

近年來(lái)，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）作為一種侵入性程度極低的介入治療方法，在早期消化道腫瘤的治療中得到日益廣泛的應(yīng)用。由于此項(xiàng)治療操作技術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，可能發(fā)生穿孔等并發(fā)癥。在食管ESD治療中，空氣是最常用的灌注氣體，即使在治療期間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)穿孔、空氣栓塞和張力性氣胸等情況，縱隔氣腫或縱隔炎也有可能發(fā)生，因?yàn)槭彻軟](méi)有漿膜。眾所周知，二氧化碳具有很強(qiáng)的組織穿透性，形成氣栓的可能性小，在體內(nèi)吸收比空氣迅速，可快速通過(guò)呼吸排泄，是腹腔鏡人工氣腹的常用氣體。在近來(lái)的一些研究中，患者在清醒或鎮(zhèn)靜狀態(tài)下接受食管、胃腸的ESD治療，診斷性的腸鏡檢查以及ERCP等，術(shù)中應(yīng)用二氧化碳作為空氣的替代物，它的安全性有效性已被證實(shí)[1-4]。本研究的目的在于評(píng)估對(duì)全麻狀態(tài)的患者行食管病變的ESD治療時(shí)，利用二氧化碳代替空氣灌注對(duì)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

收集我院2011年10月至2012年12月收治的確診為食管病變并行ESD治療的患者共72例，空氣組中男20例，女16例，平均年齡58.6±11（45～78）歲；CO2組中男22例，女14例，平均年齡54.8± 9.5（33～72）歲。手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)過(guò)程中隨機(jī)灌注二氧化碳或空氣，以灌注空氣組作為對(duì)照組。兩組患者的年齡與性別構(gòu)成無(wú)顯著差異（P＞0.05）。所有患者的治療都由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師獨(dú)立完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：病變直徑＞1 cm；年齡<80歲；超聲內(nèi)鏡示病變?yōu)轲つは履[瘤；病變?yōu)樵缙谑彻馨┗虬┣安∽?，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；食管其他隆起性病變；排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙，血液系統(tǒng)、肝、心臟及肺等臟器嚴(yán)重病變。

二、手術(shù)設(shè)備及器械

胃鏡采用日本Pentax 2940，超聲內(nèi)鏡采用日本Pentax EG-3630UA，裝有二氧化碳的醫(yī)用高壓貯氣筒通過(guò)減壓閥與常規(guī)流量表相連來(lái)提供氣體灌注。

三、手術(shù)方法及過(guò)程

1.麻醉和通氣

對(duì)于所有的患者，麻醉技術(shù)都是標(biāo)準(zhǔn)化的，一般沒(méi)有術(shù)前用藥。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓等，適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，增加二氧化碳排出量。術(shù)中麻醉師根據(jù)對(duì)患者的臨床判斷，按需要靜脈注射小劑量阿托品或添加肌肉松弛藥等。

2.手術(shù)過(guò)程

術(shù)前對(duì)食管病變進(jìn)行Lugol′s染色或超聲內(nèi)鏡檢查，確定病變范圍和深度。然后，在病灶邊緣進(jìn)行電凝標(biāo)記，黏膜下注射美蘭+甘油果糖+鹽酸腎上腺素的混合溶液，于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，直至病灶明顯抬起。應(yīng)用針形切開刀沿病灶邊緣切開黏膜，于病灶下方對(duì)黏膜下層開始剝離時(shí)，灌注二氧化碳?xì)怏w，二氧化碳通過(guò)內(nèi)鏡的管道注入。啟動(dòng)注入后，裝有二氧化碳的高壓貯氣筒通過(guò)減壓閥與常規(guī)流量表相連，流量表讀數(shù)由人工調(diào)節(jié)，根據(jù)內(nèi)鏡醫(yī)師的要求，釋放氣體流速大約為1.5～3 L/min。剝離出完整病灶后，對(duì)于創(chuàng)面可見的小血管應(yīng)用APC治療，必要時(shí)金屬夾夾閉創(chuàng)面，噴灑醫(yī)用膠保護(hù)創(chuàng)面。最后，留置胃腸減壓管。所有切除病灶送病理檢查。

3.術(shù)后患者的管理

術(shù)后禁食3 d，常規(guī)補(bǔ)液同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素和止血藥物。密切監(jiān)測(cè)患者體溫,觀察有無(wú)皮下氣腫體征,有無(wú)遲發(fā)性出血或穿孔等。術(shù)后第一天化驗(yàn)血常規(guī),必要時(shí)復(fù)查血常規(guī),術(shù)后第四天復(fù)查胃鏡,若胃鏡提示符合術(shù)后改變,可予進(jìn)流食。患者的出院標(biāo)準(zhǔn)包括:血常規(guī)恢復(fù)正常,皮下氣腫消失，復(fù)查胸部CT提示縱膈積氣消失，復(fù)查胃鏡提示創(chuàng)面符合術(shù)后改變。

四、數(shù)據(jù)采集及統(tǒng)計(jì)分析

記錄每個(gè)患者的病變部位及手術(shù)持續(xù)時(shí)間，記錄術(shù)后24 h之內(nèi)發(fā)生縱膈氣腫、縱膈炎或皮下氣腫的患者例數(shù)，其臨床表現(xiàn)包括高熱或持續(xù)發(fā)熱、胸痛、由觸診檢查到的皮下氣腫、由胸部CT證實(shí)存在縱膈積氣。其余患者也有存在氣腫的可能，只是缺乏典型的臨床表現(xiàn)而未被相關(guān)檢查證實(shí)。記錄發(fā)生氣腫的患者氣腫消退的時(shí)間及每個(gè)患者手術(shù)后至出院或轉(zhuǎn)科的時(shí)間。用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析，數(shù)據(jù)以x±s差表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者的基本情況見表1。72例食管病變均一次性完全剝離，剝離成功率達(dá)100%。術(shù)中及術(shù)后無(wú)一例發(fā)生大出血或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥?？諝饨M中1例術(shù)后第三天自動(dòng)退院，其他病例均按照出院標(biāo)準(zhǔn)出院或轉(zhuǎn)入其他科室進(jìn)行相應(yīng)治療。

表1 空氣組與CO2組各項(xiàng)情況的比較

討論

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）以內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）為基礎(chǔ)，是一種安全有效的微創(chuàng)治療早期消化道腫瘤和黏膜下腫瘤的新技術(shù)。ESD技術(shù)難度大，操作風(fēng)險(xiǎn)高，穿孔可能是術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。在以前的報(bào)道中，穿孔率大約在2%～6%[5]。比較明顯的穿孔一般在術(shù)中都能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下應(yīng)用金屬夾夾閉裂孔，術(shù)后禁食，進(jìn)行胃腸減壓，靜脈使用抗生素及質(zhì)子泵抑制劑等保守治療，患者一般可以避免外科修補(bǔ)手術(shù)[6]。然而，即使在食管ESD治療期間未發(fā)現(xiàn)穿孔，縱膈氣腫也可發(fā)生。有研究顯示，在經(jīng)歷過(guò)食管ESD治療的患者中，62.9%的患者發(fā)生縱膈氣腫[7]，其中大多數(shù)患者無(wú)臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)主要表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，胸骨后疼痛等，或伴有頸部皮下氣腫。發(fā)生上述情況的患者，其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。在內(nèi)鏡下剝離病變過(guò)程中出現(xiàn)肌層暴露時(shí)，注入的空氣經(jīng)肌纖維的縫隙泄露到縱膈中，被認(rèn)為是縱膈氣腫發(fā)生的機(jī)制。另外，可能是由于食管較低的部位對(duì)于呼吸運(yùn)動(dòng)更加敏感，因此位于胸部食管的下段和腹部食管的病變難于處理，更易于發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。Maeda等[7]采用單變量分析和多元分析進(jìn)行研究的結(jié)果顯示，肌層的暴露和病變的部位是縱膈氣腫發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。本研究中，空氣組的病變部位以食管中段居多，二氧化碳組的病變部位以食管下段居多，而二氧化碳組發(fā)生縱膈氣腫或皮下氣腫的概率略低于空氣組，但無(wú)明顯差異。二氧化碳?xì)怏w彌散速度是空氣的數(shù)十倍，在組織中溶解度高，有報(bào)道稱內(nèi)鏡治療中灌注二氧化碳可以提高術(shù)后恢復(fù)的質(zhì)量，并且能減少并發(fā)癥的發(fā)生及降低其嚴(yán)重性。在全身麻醉氣管插管狀態(tài)下進(jìn)行治療，通過(guò)術(shù)中調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)和自身調(diào)節(jié)，二氧化碳分壓的增加在可控制的范圍內(nèi)，受操作時(shí)間的延長(zhǎng)影響很小[8]。更加值得注意的是，本研究中顯示灌注二氧化碳與灌注空氣相比，術(shù)后縱膈氣腫或皮下氣腫的消退時(shí)間相對(duì)縮短了，并且所有患者的術(shù)后住院時(shí)間相對(duì)縮短了。應(yīng)用二氧化碳后仍然出現(xiàn)明顯縱膈氣腫或皮下氣腫，可能是由于術(shù)中選擇的灌注時(shí)機(jī)較晚，一般在開始剝離病變時(shí)才開始灌注氣體。近來(lái)的研究中，也有利用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，成功證明了將二氧化碳作為ESD術(shù)中的黏膜下注射介質(zhì)的安全性和有效性[9]。

總之，二氧化碳作為一種安全有效的氣體，已逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域。在內(nèi)鏡診療方面，術(shù)中灌注此氣體可以獲得更好的術(shù)后恢復(fù)，對(duì)于接受食管ESD治療的患者，可以縮短術(shù)后縱膈氣腫或皮下氣腫的消退時(shí)間從而縮短其住院時(shí)間，減輕了患者的痛苦并降低了醫(yī)療費(fèi)用。

1Nonaka S,Saito Y,Takisawa H,et al.Safety of carbon dioxide insufflation for upper gastrointestinal tract endoscopic treatment of patients under deep sedation.Surg Endosc,2010,24(7):1638-1645.

2Saito Y,Uraoka T,Matsuda T,et al.A pilot study to assess the safety and efficacy of carbon dioxide insufflation during colorectal endoscopic submucosal dissection with the patient under conscious sedation.Gastrointest Endosc,2007,65(3);537-542.

3Bretthauer M,Lynge AB,Thiis-Evensen E,et al.Carbon dioxide insufflation in colonoscopy:safe and effective in sedated patients.Endoscopy,2005,37(8):706-709.

4Bretthauer M,Seip B,Aasen S,et al.Carbon dioxide insufflation for more comfortable endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a randomized,controlled,double?blind trial.Endoscopy,2007,39 (1):58-64.

5Ono H,Kondo H,Gotoda T,et al.Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer.Gut,2001,48(2):225-229.

6Fujishiro M,Yahagi N,Kakushima N,et al.Successful nonsurgical management of perforation complicating endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal epithelial neoplasms.Endoscopy,2006, 38(10):1001-1006.

7Maeda Y,Hirasawa D,Fujita N,et al.Mediastinal emphysema after esophageal endoscopic submucosal dissection:its prevalence and clinical significance.Dig Endosc,2011,23(3):221-226.

8Suzuki T,Minami H,Komatsu T,et al.Prolonged carbon dioxide insufflation under general anesthesia for endoscopic submucosal dissection.Endoscopy,2010,42(12):1021-1029.

9Uraoka T1,Kawahara Y,Ohara N,et al.Carbon dioxide submucosal injection cushion:an innovative technique in endoscopic submucosal dissection.Dig Endosc,2011,23(1):5-9.

The effect of carbon dioxide insufflation on postoperative recovery during esophageal endoscopic sub－ mucosal dissection

HAO Miao1,SUN Si-yu2.1)Department of Gastroenterology,Beijing Shunyi Hospital, Beijing 101300;2)Endoscopy Center,Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University,Shenyang 110001

ObjectiveTo explore the effect of carbon dioxide insufflation on postoperative recovery during esophageal endoscopic submucosal dissection with the patient under general anesthesia.MethodsA total of 72 patients who received esophageal endoscopic submucosal dissection from October 2011 to December 2012 by randomly using carbon dioxide insufflation or air insufflation in the process of treatment were enrolled in this study.In this study,we used air insufflation as control.The operation time,the incidence of mediastinal emphysema or subcutaneous emphysema,the extinctive time of emphysema,and length of stay after operation were recorded.ResultsThe mean operation time was 85±52 minutes in CO2group and(87±55)minutes in air group(P>0.05).The incidence of mediastinal emphysema(CT revealed)or subcutaneous emphysema was 31%in CO2group and 33%in air group(P>0.05).The time of emphysema extinction after operation was (4.82±1.54)days in CO2group,and(5.83±1.8)days in control group,respectively(P<0.05).The mean hospital day after operation was(6.1±1.3)days in CO2group，shorter than(7.0±1.8)days in air group(P< 0.05).ConclusionsCO2insufflation during esophageal endoscopic submucosal dissection with the patient under general anesthesia might shorten the length of postoperative recovery time and improve quality of recovery.

Endoscopic submucosal dissection;Esophagus;Carbon dioxide

2014-08-06）

（本文編輯：白楊）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.003

1 101300北京市順義區(qū)醫(yī)院消化內(nèi)科；2 110004中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心

孫思予，E-mail：sun-siyu@163.com