劉永康,何學軍,李富建,劉昭政,周 瑀,冉崇福

膽囊分隔合并膽囊結(jié)石是膽囊良性疾病的一個特殊類型[1-3],由于其在解剖上與正常膽囊有一定的差異,給臨床診斷和手術(shù)帶來一些困難,尤其是在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病“金標準”的今天,膽囊分隔被認為是膽道損傷的危險解剖因素[4-5]。但由于臨床上此類疾病的發(fā)生率較低,術(shù)前影像學檢查不易發(fā)現(xiàn),術(shù)中不能正確判斷膽囊三角的解剖關系,如果不慎可能造成意外損傷,嚴重者可能導致膽道損傷,因此,加強對這類疾病的認識,對于減少膽道損傷的發(fā)生具有重要的臨床意義[5]。我科自2010年7月～2013年6月共收治膽囊分隔伴膽囊結(jié)石患者21例,現(xiàn)將其手術(shù)特點及治療結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 本組21例中,男性9例,女性12例；年齡24～76歲,平均53.4 歲。主要臨床表現(xiàn)有:反復右上腹脹痛不適19例(90.5%),腰背部疼痛2例(9.5%),膽囊炎急性發(fā)作4例(19.1%),伴繼發(fā)性膽總管結(jié)石1例 (4.8%),合并急性胰腺炎1例 (4.8%)。

1.2檢查與診斷 本組中所有病例均行彩超檢查,其中19例確診膽囊分隔,1例提示膽囊折疊,后經(jīng)術(shù)中確診為膽囊分隔,1例彩超未能明確膽囊分隔,但提示肝十二指腸韌帶右后方囊性占位,經(jīng)行核磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)檢查確診為膽囊分隔,1例因彩超提示膽總管擴張,行MRCP檢查確診為膽總管結(jié)石。彩超下膽囊分隔的影像表現(xiàn)為:膽囊腔內(nèi)不隨體位改變的強回聲光帶,將膽囊分隔為兩個相通的腔。本組中膽囊分隔均為1處,無多個分隔病例。

根據(jù)結(jié)石的分布,我們將膽囊分隔伴膽囊結(jié)石分為3種類型:Ⅰ型結(jié)石位于分隔遠側(cè)(鄰近膽囊底部),Ⅱ型結(jié)石位于分隔兩側(cè),Ⅲ型結(jié)石在分隔近側(cè)(鄰近膽囊管)。本組中Ⅰ型12例,Ⅱ型4例,Ⅲ型5例。

1.3術(shù)中情況及治療方法 本組21例均行手術(shù)治療,其中1例因伴有繼發(fā)性膽總管結(jié)石,先行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)及取石后,再行LC術(shù)。手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進行,建立CO2氣腹,常規(guī)三孔法操作,個別術(shù)中暴露困難者,行四孔法操作?；颊呷☆^高腳低,右高左低位。手術(shù)過程中,Ⅰ型僅僅是形態(tài)上的改變,膽囊三角顯示清楚,手術(shù)相對容易,可以采用順行切除膽囊的方法,術(shù)中游離并顯露出膽囊三角,分別解剖出膽囊動脈及膽囊管后,用生物夾夾閉膽囊動脈及膽囊管,切除膽囊。Ⅱ、Ⅲ型不僅在形態(tài)上有改變,而且易對膽囊三角造成擠壓、推移,尤其是在急性或者反復炎癥刺激下,結(jié)石易于嵌頓在膽囊頸部,膽囊三角顯露十分困難,此時,不能一味追求膽囊三角的顯露,否則容易導致膽道損傷。本組中2例Ⅱ型、3例Ⅲ 型病例因壺腹部結(jié)石嵌頓,膽囊三角顯露困難,術(shù)中以電凝鉤結(jié)合吸引器頭鈍性分離出膽囊動脈后,順逆結(jié)合切除膽囊,從而有效避免了膽道損傷的發(fā)生。2例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管較粗,懷疑膽囊管內(nèi)有結(jié)石殘留,在壺腹端夾閉膽囊管后,剪開膽囊管橫徑的1/2,通過分離鉗擠壓膽囊管,見膽囊管內(nèi)小結(jié)石被擠出,避免了膽囊管結(jié)石殘留。1例因膽囊管非常短,無安全操作空間,在夾閉膽囊動脈后,采用逆行切除的方法,最后處理膽囊管。所有病例均放置腹腔引流管,在術(shù)后24～48 h確認無出血、膽漏后拔除。

2 結(jié)果

21例均順利完成LC,手術(shù)時間25～110 min,無中轉(zhuǎn)開腹,無膽漏及膽道損傷,1 例術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性膽總管結(jié)石,經(jīng)行ERCP及取石治愈,其余患者均無結(jié)石殘留。術(shù)后住院時間2～7 d,平均3.4 d。

3 討論

膽囊分隔是指膽囊由于先天因素或者后天病理過程中出現(xiàn)的膽囊被分隔成為兩個相通的腔隙。膽囊的胚胎發(fā)育(第4 w末)是由膽囊原基遠端膨大形成,在發(fā)育過程中,曾因上皮細胞增生旺盛而將腔室阻塞,以后腔室又重新出現(xiàn),先天性的膽囊分隔即在此期發(fā)生[3]。而后天性膽囊分隔多是由于反復炎癥刺激,膽囊壁發(fā)生局限性增厚,并逐漸形成環(huán)形狹窄,把膽囊分隔成兩個互通的囊腔,形成葫蘆樣膽囊。后天性膽囊分隔中有一種特殊類型,即膽囊腺肌瘤病,由于膽囊腺肌瘤病有癌變可能,多數(shù)學者把本癥列入癌前病變。先天性的膽囊分隔并不一定會引起臨床癥狀,因此僅在體檢中發(fā)現(xiàn),這部分患者往往不需要處理。而伴有結(jié)石形成的先天性膽囊分隔或者是后天性膽囊分隔,這部分患者由于本身存在反復炎癥刺激、引發(fā)臨床癥狀,嚴重者可能出現(xiàn)癌變,因此,需要接受外科手術(shù)治療。

膽囊分隔的診斷并不困難,彩色多普勒由于具有較強的敏感性,且普及率高、價格相對低廉,在膽囊分隔的診斷中具有不可替代的作用[2-3]。盡管MRCP可以直觀立體地顯示膽囊的形態(tài),但由于其普及率低且價格昂貴,不作為膽囊分隔的常規(guī)診斷方法,只有當彩超不能確定診斷,且需要與鄰近器官的病變進行鑒別診斷時,才進行MRCP檢查[1-2]。另外,對于彩超檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴張的患者,應該進一步行MRCP檢查,明確膽總管內(nèi)有無結(jié)石,或者有無其他膽管梗阻的原因。

膽囊分隔伴膽囊結(jié)石患者在手術(shù)過程中需要注意以下幾點:一是正確判斷膽囊三角的位置,避免膽囊三角的誤判,即誤將膽囊分隔處的明顯變細判斷為膽囊頸管交界處,在此處進行過多操作不僅耗費較多時間,影響膽囊三角的顯露,而且會導致殘余膽囊的發(fā)生。二是盡量緊貼膽囊壺腹部操作,當膽囊三角顯示不清時,不要一味強調(diào)膽囊管-肝總管-膽總管三管關系的清晰顯露,而是貼近壺腹部操作。操作過程中遇到較粗管道或者不確定的管道時,要充分顯露,確認進入膽囊后再離斷,避免損傷副肝管及右肝動脈。三是要注意膽囊管內(nèi)結(jié)石的發(fā)現(xiàn)及處置,當術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管較粗或者在分離膽囊管過程中感覺質(zhì)地較硬時,要警惕膽囊管結(jié)石嵌頓的可能,此時應在靠近膽囊頸部施夾后,剪開膽囊管管徑的一半,用分離鉗反復擠壓膽囊管,直至擠出結(jié)石或者金黃色膽汁流出后,再在膽囊管遠端施夾,離斷膽囊管。

總之,膽囊分隔伴膽囊結(jié)石是膽囊結(jié)石的一個特殊類型,由于其在解剖上的變異給腹腔鏡膽囊切除術(shù)帶來一定的困難,使膽道損傷的風險增加。因此,正確認識這類患者的解剖變異,術(shù)中仔細操作,就可以避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。

【參考文獻】

[1] 孟凡坤.高場強MRCP技術(shù)對膽道系統(tǒng)變異及發(fā)育異常的臨床應用評價[J].中國傷殘醫(yī)學,2011,19(3):91-92.

[2] 董莘.膽囊變異的影像學診斷[J].沈陽部隊醫(yī)藥,2010,23(3):209-211.

[3] 劉晴悟,韓素梅.超聲分隔膽囊收縮功能的差異性的探討[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2001,22(5):579-580.

[4] 汪濤,沈志勇.腹腔鏡膽囊切除膽管損傷的原因及預防[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(4):317-318.

[5] 吳偉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷相關危險因素分析[J].中國當代醫(yī)藥,2013,20(22):185-186.