Pilon骨折的手術(shù)治療體會(huì)

師繼紅，徐永清，吳一芃，陳海東，王 騰，李福兵

目的 探討Pilon骨折的手術(shù)治療效果。方法 對(duì)2008年5月～2013年4月我科收治的14例Pilon骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，按照Rtiedi-Allgower分型標(biāo)準(zhǔn)均屬于Ⅲ型，采取經(jīng)踝前外側(cè)入路+經(jīng)腓骨后外側(cè)顯露脛距關(guān)節(jié)面的方法，直視下復(fù)位脛距關(guān)節(jié)面。結(jié)果 骨折復(fù)位效果均較滿意，其中11例創(chuàng)口Ⅰ期愈合，3例患者Ⅱ期愈合，骨折處均骨性愈合，無術(shù)后骨髓炎發(fā)生。結(jié)論 通過內(nèi)踝外側(cè)及經(jīng)腓骨后外側(cè)入路顯露的雙側(cè)入路手術(shù)方法，能完整顯露脛距關(guān)節(jié)面，在直視下復(fù)位有利于移位骨折塊的復(fù)位及固定，對(duì)于嚴(yán)重Pilon骨折具有較好的治療效果。

Pilon骨折；內(nèi)固定；脛距關(guān)節(jié)；療效

Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端累及到關(guān)節(jié)面的骨折，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面嵌頓、移位及干骺端粉碎，任何骨折線穿越脛骨遠(yuǎn)端附中關(guān)節(jié)面的骨折均屬于此類骨折，該類型的骨折治療一直是骨科創(chuàng)傷中較為棘手的問題，特別是在高能量損傷的情況下，不僅骨折的粉碎程度較高，而且通常伴隨嚴(yán)重的周圍軟組織損傷，術(shù)后極易發(fā)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎[1]及術(shù)后鋼板外露、創(chuàng)傷性骨髓炎等并發(fā)癥。術(shù)中骨折端的完整顯露、正常骨解剖結(jié)構(gòu)重建、有效內(nèi)固定以及術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是治療的重點(diǎn)及難點(diǎn)。目前針對(duì)嚴(yán)重Pilon骨折的治療方法較多，療效不一[2]。筆者2008年5月～2013年4月采取經(jīng)踝前外側(cè)入路+經(jīng)腓骨后外側(cè)顯露脛距關(guān)節(jié)面的方法處理Rtiedi-Allgower[3]Ⅲ型Pilon骨折14例，獲得較滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組男9例，女5例，年齡24～45歲，其中開放性骨折3例，閉合性骨折11例；致傷原因：交通傷7例，墜落傷5例，砸傷2例；受傷至手術(shù)時(shí)間7～35 d，平均17.8 d。2例開放性骨折患者在初次清創(chuàng)術(shù)后10 d或14 d手術(shù)，其余手術(shù)時(shí)間在7～14 d待患肢軟組織情況穩(wěn)定或肢體腫脹消退后進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)入路：第一切口，由脛前外側(cè)做前外側(cè)入路。在脛前偏外側(cè)切開伸肌上支持帶后，沿脛前肌腱與踇長(zhǎng)伸肌腱間隙暴露脛骨遠(yuǎn)端骨折處及脛距關(guān)節(jié)面，以骨膜剝離器在骨膜或骨膜下向骨折遠(yuǎn)近端游離并顯露骨折塊。此入路可顯露踝關(guān)節(jié)前緣、脛距關(guān)節(jié)、內(nèi)踝、脛骨下段，但術(shù)中應(yīng)避免過度剝離骨膜，以防止術(shù)后骨折塊間血運(yùn)不佳，影響骨折愈合及骨痂生長(zhǎng)。

第二切口，經(jīng)腓骨后外側(cè)入路顯露腓骨骨折端。沿腓骨下段于腓骨短肌與趾長(zhǎng)伸肌之間進(jìn)入，做腓骨骨折遠(yuǎn)端后緣至腓骨中下段之間骨膜剝離，分離腓骨長(zhǎng)短肌腱，以方便術(shù)中經(jīng)外踝探入觸摸后踝骨折塊，術(shù)前行踝關(guān)節(jié)CT平掃+骨三維成像，以指導(dǎo)術(shù)中行后踝骨折塊復(fù)位。

復(fù)位固定：根據(jù)術(shù)前CT檢查顯示骨折的不同形態(tài)，可先行脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位，經(jīng)術(shù)口顯露的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面行關(guān)節(jié)面翹撥、將關(guān)節(jié)面頂起后，可以克氏針臨時(shí)固定或植骨后，以鋼板為支架形成有效內(nèi)固定，以維持關(guān)節(jié)面平整。關(guān)節(jié)面復(fù)位后，再根據(jù)脛骨遠(yuǎn)端正常解剖結(jié)構(gòu)，拼接脛骨遠(yuǎn)端骨折塊；也可改變復(fù)位順序，暴露脛骨遠(yuǎn)端骨折塊后，先行恢復(fù)正常脛骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)，以克氏針臨時(shí)固定已拼接的脛骨骨折塊，以此維持正常脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面位置，再行關(guān)節(jié)面復(fù)位、植骨以及內(nèi)固定鋼板安放。脛骨遠(yuǎn)端骨折塊的復(fù)位順序遵循“先大后小”的原則：先將大的骨折塊復(fù)位后維持脛骨遠(yuǎn)端力線正常，再將小的骨折塊拼接復(fù)位。內(nèi)固定器材包括：克氏針、空心拉力釘、解剖鋼板、跨關(guān)節(jié)外固定支架等。嚴(yán)重Pilon骨折通常伴有關(guān)節(jié)面壓縮及骨質(zhì)缺損，應(yīng)術(shù)中常規(guī)植骨。直視下復(fù)位后應(yīng)常規(guī)行C臂透視觀察脛骨遠(yuǎn)端力線并及時(shí)調(diào)整。在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意、脛骨遠(yuǎn)端恢復(fù)正常力線后，再做腓骨的復(fù)位及內(nèi)固定。部分患者存在下脛腓韌帶斷裂，下脛腓分離，應(yīng)加用1枚加壓螺釘拉緊下脛腓關(guān)節(jié)面，以利于韌帶自行愈合。在術(shù)中若發(fā)現(xiàn)術(shù)口縫合張力過高，可一期加行中厚皮瓣移植術(shù)或帶蒂皮瓣移植術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后創(chuàng)口的觀察處理按常規(guī)進(jìn)行。如果切口周圍皮膚出現(xiàn)張力性水皰等情況，可使用甘露醇或七葉皂甘鈉每日靜脈滴注,結(jié)合熱療以促進(jìn)創(chuàng)口愈合;經(jīng)上述治療傷口情況仍無法改善的，應(yīng)及時(shí)行傷口間斷拆除或傷口敞開換藥，二期行植皮或帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。Pilon骨折術(shù)后患肢通常需輔助石膏外固定或支具外固定，并根據(jù)骨折愈合情況于術(shù)后4 w(內(nèi)固定術(shù)式)或6 w(外固定術(shù)式)拆除外固定，并逐漸開始行踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉?；贾?fù)重應(yīng)至少在術(shù)后12 w左右逐步開始，同時(shí)結(jié)合術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及半年的術(shù)后X線片對(duì)術(shù)后骨折愈合情況評(píng)估，指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

術(shù)后9例術(shù)口Ⅰ期愈合；3例患者術(shù)中皮膚張力過高，于術(shù)中Ⅰ期行植皮術(shù)后，傷口皮膚愈合良好；2例患者出現(xiàn)術(shù)后張力性水皰，經(jīng)甘露醇及七葉皂甘鈉每日靜脈滴注治療傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后6個(gè)月X線片復(fù)查結(jié)果示，踝關(guān)節(jié)面穩(wěn)定，脛距關(guān)節(jié)面解剖或接近解剖復(fù)位，脛骨遠(yuǎn)端骨折端力線正常，原骨折處骨性愈合良好。

3 討論

本文主要討論關(guān)于嚴(yán)重Pilon骨折的手術(shù)入路、術(shù)中復(fù)位、內(nèi)固定及愈合等術(shù)后近期療效問題，并未涉及術(shù)后長(zhǎng)期踝關(guān)節(jié)效果隨訪，主要原因?yàn)橛绊懶g(shù)后踝關(guān)節(jié)正常功能恢復(fù)的因素諸多。

3.1 手術(shù)顯露 對(duì)于高能量閉合損傷所致的Pilon骨折，在局部軟組織條件允許下，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定是最佳治療選擇[4-5]。而且Egol等[6]認(rèn)為，切開復(fù)位內(nèi)固定整復(fù)關(guān)節(jié)面，干骺端植骨，為功能恢復(fù)提供前提，同時(shí)鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，可減少或延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。嚴(yán)重Pilon骨折之所以成為骨科創(chuàng)傷中較為棘手的問題，是因其術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)后早期的并發(fā)癥包括傷口裂開、皮膚壞死、淺表或深部感染等，晚期并發(fā)癥包括畸形愈合、不愈合、慢性骨髓炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[7-8]?；颊叩目祻?fù)主要與術(shù)后術(shù)口周圍軟組織、術(shù)中骨折端、關(guān)節(jié)面復(fù)位、有效內(nèi)固定和術(shù)后踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等情況有關(guān)。筆者體會(huì)，手術(shù)入路及骨折端、關(guān)節(jié)面顯露的問題應(yīng)為首要解決問題，因?yàn)榱己玫氖中g(shù)顯露不僅有助于關(guān)節(jié)面的直視下良好復(fù)位，也可擴(kuò)大多種內(nèi)固定器材的選擇范圍，而良好的術(shù)中復(fù)位及內(nèi)固定是術(shù)后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能恢復(fù)的前提條件。

通過脛腓骨遠(yuǎn)端雙側(cè)入路，能同時(shí)觀察到脛前區(qū)、內(nèi)踝、脛距關(guān)節(jié)面與內(nèi)外踝中部的骨折情況，便于術(shù)中直視下有效拼接和復(fù)位，在雙側(cè)切口中能夠更直接地觀察到骨折塊的復(fù)位情況以及骨折塊之間的相互關(guān)系，在充分了解骨折塊間的關(guān)系時(shí)，有時(shí)甚至可用少量的螺釘而達(dá)到預(yù)期的復(fù)位及穩(wěn)定效果。大部分骨折塊均可在直視下復(fù)位，各骨折塊間拼接完畢后，再與脛骨骨干對(duì)接固定。

3.2 手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定的順序 常規(guī)的復(fù)位順序是先復(fù)位固定腓骨，后復(fù)位固定脛骨，因傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腓骨骨折的復(fù)位與固定在Pilon骨折中占重要的位置[9]。腓骨復(fù)位固定，有利于恢復(fù)肢體長(zhǎng)度。Topliss等[10]對(duì)124例Pilon骨折的CT掃描統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，僅1例出現(xiàn)脛腓遠(yuǎn)端韌帶斷裂，脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)關(guān)節(jié)面的狀態(tài)是腓骨遠(yuǎn)端連同脛腓韌帶及脛骨骨塊作為一個(gè)復(fù)合體存在的。在術(shù)中，筆者發(fā)現(xiàn)，多數(shù)嚴(yán)重Pilon骨折患者脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)撕脫骨折，但下脛腓韌帶完整。此外，過去筆者參照傳統(tǒng)觀點(diǎn)先行腓骨復(fù)位固定后，也發(fā)現(xiàn)此時(shí)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面仍存在不規(guī)則塌陷，并未因腓骨的復(fù)位而提供脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的有效支撐。因此筆者認(rèn)為，采取經(jīng)踝前外側(cè)入路+經(jīng)腓骨后外側(cè)顯露的手術(shù)方法治療嚴(yán)重Pilon骨折，不違反手術(shù)原則。

3.3 手術(shù)時(shí)間 有研究[11]認(rèn)為：雙切口的距離應(yīng)至少大于7 cm，才可最小程度地影響傷口皮膚愈合。采用該雙側(cè)入路可充分滿足該條件。筆者認(rèn)為，導(dǎo)致嚴(yán)重Pilon骨折術(shù)后傷口延遲愈合或者不愈合的主要因素還包括手術(shù)時(shí)間的影響，手術(shù)過程中，應(yīng)盡量爭(zhēng)取在一個(gè)氣囊止血帶充氣時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，并開始縫合關(guān)閉切口。經(jīng)筆者術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，在松開氣囊止血帶一次后，再次充氣行手術(shù)治療的患者，縫合關(guān)閉切口時(shí)，往往存在皮膚張力過高而無法縫合或需在高張力下縫合切口。經(jīng)脛前外側(cè)入路切口可減少暴露時(shí)間，只需將脛前肌腱與踇長(zhǎng)伸肌腱間隙打開即可顯露骨折處，更重要的是能直接暴露脛距關(guān)節(jié)面，而大幅度提高手術(shù)速度，從而解決因手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)而導(dǎo)致的切口關(guān)閉困難。此外，筆者認(rèn)為個(gè)性化的治療方案也尤為重要，這就需要在術(shù)前充分了解骨折的具體情況及關(guān)節(jié)面損傷程度，通過CT平掃及骨三維成像對(duì)骨折進(jìn)行詳細(xì)分型，制訂手術(shù)方案或指導(dǎo)治療。

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Pilon fractures of the surgical treatment

Shi Jihong,Xu Yongqing,Wu Yifan,Chen Haidong,Wang Teng,Li Fubing

Department of Trauma Microsurgery,Kunming General Hospital of Chengdu Military Command,Kunming,Yunnan,650032,China

Objective To study the surgical treatment effects of Pilon fractures.Methods 14 patients with Pilon fractures were admitted in our department from May,2008 to April,2008 surgery treatment and all of them belonged to type Ⅲ by Rtiedi-Allgower classification standard.The surface of tibial astragaloid joint was reestablished openly through anterolateral ankle approach and exposing tibial articular surface through post-lateral peroneal approach.Results The operation treatment of effect was satisfactory,including 11 cases with wound healing in stage Ⅰ and 3 ones in stage Ⅱ.All cases obtained synostosis and no postoperative osteomyelitis occurred.Conclusions This method can completely expose the surface of tibial astragaloid joint and is conducive to the fracture reduction and fixation,which has a good therapeutic effect on Pilon fracture.

Pilon fractures;internal fixation;tibial astragaloid joint

650032 昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院骨科

R 683.42

A

1004-0188(2014)05-0505-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.016

2013-05-19)