胡昌明 廖瑞恒

頸動(dòng)脈血管的損傷除會(huì)引起大出血、外傷性動(dòng)靜脈瘺，假性動(dòng)脈瘤等后果外，亦可直接影響大腦的血液供應(yīng)或回流，而創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈損傷是一種極為危險(xiǎn)的外傷，出血洶涌，往往傷者尚未來(lái)得及到達(dá)醫(yī)院就已經(jīng)死亡，即使出血暫時(shí)得到控制，但腦缺血缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致大腦神經(jīng)功能損害，直接影響病人的存活質(zhì)量，甚至死亡［1］。盡早做出診斷，快速有效的急救，選擇正確的治療方法是挽救患者生命的關(guān)鍵［2］。筆者1999 年1 月～2012年12 月在岳陽(yáng)市一人民醫(yī)院血管外科及在中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院外科共收治頸動(dòng)脈損傷9 例，根據(jù)不同部位的損傷分別采用不同的切口及手術(shù)方式，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈損傷9 例，均為男性，平均年齡36.0 歲(17 ～52 歲)頸總動(dòng)脈損傷5 例(左側(cè)3 例、右側(cè)2例)，頸外動(dòng)脈損傷2 例(左側(cè)1 例、右側(cè)1 例)，左頸內(nèi)動(dòng)脈損傷1例，左鎖骨下動(dòng)脈損傷1 例;其中刀刺傷3 例、玻璃劃傷1 例、鋼筋所致?lián)p傷1 例，子彈所致?lián)p傷1 例，車(chē)禍傷3 例。合并損傷血?dú)庑? 例、右喉返神經(jīng)損傷1 例、頸部血腫合并呼吸道梗塞癥狀2 例、中樞神經(jīng)損傷癥狀2 例。術(shù)前存在昏迷1 例、偏癱1 例。受傷至入院時(shí)間30 min ～6 h，本組出血量在2 500 ～6 000 ml 之間。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)9 例傷者，均表現(xiàn)有不同程度的休克癥狀，面色蒼白，脈搏細(xì)速，呼吸淺快，少尿，每小時(shí)均少于30 ml，Bp0 ～10/6 kPa)、P120 ～145 次/分。1 例重度休克，呈昏迷狀態(tài)，血壓、脈搏測(cè)不到。2 例頸部血腫合并呼吸道梗塞癥狀和1 例血?dú)庑鼗颊呔憩F(xiàn)不同程度的呼吸困難和煩躁不安。

1.3 治療方法 入院后經(jīng)積極備血、補(bǔ)充血容量、術(shù)前準(zhǔn)備，保持呼吸道通暢，抗休克等治療，氣管切開(kāi)2 例，氣管插管3 例，迅速建立深靜脈通道，快速輸血、補(bǔ)液，全麻下行緊急手術(shù)探查，頸總動(dòng)脈損傷5 例，2 例5 個(gè)0 腸線4 點(diǎn)定位間斷貫穿縫合法行血管端端吻合，1 例行血管結(jié)扎，2 例5 個(gè)0 腸線2 點(diǎn)定位連續(xù)褥式縫合法行血管修補(bǔ);頸外動(dòng)脈損傷2 例均行血管結(jié)扎術(shù);左鎖骨下動(dòng)脈損傷1 例行血管修補(bǔ);頸內(nèi)動(dòng)脈損傷1 例行血管修補(bǔ)。

2 結(jié)果

本組9 例傷者均急診行頸動(dòng)脈吻合、修補(bǔ)和結(jié)扎，死亡2例，占22%;1 例子彈所致頸部貫通傷患者頸總動(dòng)脈缺損5 cm，同時(shí)存在同側(cè)頸內(nèi)靜脈損傷，左鎖骨下動(dòng)脈損傷，行左頸總動(dòng)脈結(jié)扎，最后死于多臟器衰竭;1 例院外時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，入院時(shí)重度休克，血壓、脈搏測(cè)不到，呈昏迷狀態(tài)，死于失血性休克多器管衰竭。1 例偏癱、失語(yǔ)患者術(shù)后4 周內(nèi)恢復(fù)良好。1 例聲音嘶啞、飲水嗆咳患者術(shù)后半年內(nèi)隨訪癥狀減輕，以后因信息中斷，無(wú)法隨訪。1 例合并血?dú)庑鼗颊呓?jīng)胸腔閉式引流引出血性液體約800 ml 和少許氣體，呼吸明顯改善，手術(shù)順利進(jìn)行。5 例痊愈。

3 討論

頸動(dòng)脈按其解剖分成三段。上段:下頜角到顱底，主要有頸外動(dòng)脈和顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈。中段:自鎖骨頭上1 cm 到下頜角，主要為頸總動(dòng)脈，該處無(wú)骨性結(jié)構(gòu)保護(hù)，因此外傷時(shí)發(fā)生血管損傷的可能性最高。下段:自胸骨到鎖骨頭上1 cm，主要有無(wú)名動(dòng)脈、左右鎖骨下動(dòng)脈。本組9 例頸動(dòng)脈損傷中，上段3 例，中段5例，下段1 例;由于解剖結(jié)構(gòu)上的原因，發(fā)生血管損傷時(shí)上段和下段的處理較中段困難。

3.1 切口的選擇 在了解頸動(dòng)脈的解剖位置及體表投影后，一個(gè)設(shè)計(jì)得當(dāng)?shù)那锌谑鞘中g(shù)成功的基本保障［3］。筆者根據(jù)不同部位的損傷分別采用不同的切口及手術(shù)方式均獲滿意的效果。在頸動(dòng)脈損傷中:上段及中段行胸鎖乳突肌前緣切口，下段行頸胸聯(lián)合切口;由于下段被鎖骨、胸骨柄的遮擋，或斷裂血管的回縮，在大出血的情況下運(yùn)用頸部切口是難以完成手術(shù)的，常常因出血難于控制而危及患者生命，因此頸動(dòng)脈上、中、下段的劃分對(duì)臨床是有指導(dǎo)意義的。

以頸動(dòng)脈下段損傷為例:由于大量出血及胸骨的遮蓋，運(yùn)用上述切口術(shù)者很難暴露頸動(dòng)脈損傷部位的近端，而手術(shù)無(wú)法進(jìn)行。切口的選擇可根據(jù)其解剖的特點(diǎn)，沿頸部切口延至胸骨上窩中點(diǎn)，正中劈開(kāi)胸骨柄及胸骨上半部于切口下端左右橫斷胸骨。推開(kāi)兩側(cè)胸膜，主動(dòng)脈弓及其所屬的分支均可得以良好的暴露。此切口的優(yōu)點(diǎn)是:①進(jìn)路方便，損傷小;②手術(shù)野可得以良好顯露，左、右頸總動(dòng)脈，頭臂干損傷均可運(yùn)用，同時(shí)也適用于雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈損傷;③頸胸部共一切口，增加了手術(shù)視野的開(kāi)闊度，使損傷的頸動(dòng)脈上下端得以充分的顯露，能達(dá)到迅速止血，頸動(dòng)脈重建的目的，縮短手術(shù)時(shí)間，防止腦部并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)的游離胸鎖關(guān)節(jié)或切除鎖骨內(nèi)側(cè)端是不可取的，對(duì)于頸動(dòng)脈下段損傷上述兩種入路同樣得不到手術(shù)野的暴露。筆者對(duì)本組1 例左頸總動(dòng)脈下段斷裂傷處理過(guò)程中，曾運(yùn)用頸部切口、游離左胸鎖關(guān)節(jié)、切除左鎖骨內(nèi)側(cè)頭均不能顯露頸總動(dòng)脈斷端，手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血，當(dāng)即正中劈開(kāi)胸骨(頸胸聯(lián)合切口)，成功地進(jìn)行了左頸總動(dòng)脈吻合。

3.2 頸動(dòng)脈損傷的處理中注意事項(xiàng) 頸動(dòng)脈損傷破裂可導(dǎo)致嚴(yán)重出血，且血腫常壓迫氣管使氣管移位，最終造成氣道阻塞引起窒息而危及生命［4］，因此頸動(dòng)脈損傷特別應(yīng)警惕迅速增大的血腫。一般情況下，頸動(dòng)脈損傷處理關(guān)鍵在于盡快壓迫控制出血，建立輸液通道糾正休克［5］，但若不能很好控制氣道，保持呼吸道通暢，隨著頸部血腫的持續(xù)增大，最終必然造成氣道阻塞、窒息、心跳驟停［6］。本組2 例因血腫發(fā)生呼吸道梗阻經(jīng)緊急氣管內(nèi)插管處理，安全接受了手術(shù)治療。所以考慮問(wèn)題時(shí)應(yīng)有全面觀，避免只注意到頸部血管損傷而忽視了其他臟器損傷，要根據(jù)病情輕重緩急，依次進(jìn)行處理［7］。此外，頸部尤其是頸部中段包括頸椎、咽、喉、氣管、食管、血管神經(jīng)及甲狀腺等重要器官，該處無(wú)堅(jiān)實(shí)的組織結(jié)構(gòu)，極易受到各種暴力原因損害，可能會(huì)傷及重要的大血管、神經(jīng)、呼吸道和消化道等器官而危及生命［8］，因此要注意頸動(dòng)脈損傷是否合并其他部位損傷，如:頸部、鎖骨下大血管損傷及舌下神經(jīng)、面神經(jīng)分支、臂叢神經(jīng)的損傷等。特別是喉返神經(jīng)有無(wú)損傷，如術(shù)前對(duì)側(cè)神經(jīng)已存在損傷，則術(shù)中應(yīng)特別注意小心保護(hù)，以免術(shù)后出現(xiàn)窒息。在胸部損傷中特別要注意氣胸、張力性氣胸及血胸的存在［9］，本組1 例術(shù)前急診行胸腔閉式引流。

3.3 頸動(dòng)脈損傷的處理 對(duì)于頸外動(dòng)脈損傷可以直接結(jié)扎，一般無(wú)嚴(yán)重后果，頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈損傷則要盡一切可能重建血管通路，恢復(fù)大腦血運(yùn)。

3.4 探查步驟 開(kāi)放性頸部血管損傷，往往來(lái)勢(shì)兇猛，若不及時(shí)搶救，可很快因失血或氣管受壓致死［10］。對(duì)出血量較多且有活動(dòng)性出血趨勢(shì)，估計(jì)有較大血管損傷者，應(yīng)在補(bǔ)充血容量、糾正休克及解除呼吸困難后，立即行手術(shù)探查。探查采用氣管內(nèi)全身麻醉，手術(shù)野消毒后可先用長(zhǎng)紗布條從開(kāi)放傷口填入壓迫止血，以傷口為中心，沿上述切口逐層進(jìn)入顯露頸動(dòng)脈，在受損血管的上下端未充分顯露及阻斷前，切忌直接探查出血部位，更不應(yīng)在血泊中盲目止血，這樣不但達(dá)不到止血目的，而且容易造成大量出血和進(jìn)一步損傷，應(yīng)充分游離受損血管上下端，阻斷后再探查血管斷裂處，根據(jù)病情及血管損傷程度選擇手術(shù)方式，當(dāng)血管部分?jǐn)嗔?，仍然有血流通過(guò)時(shí)，可用無(wú)損傷血管鉗部分阻斷血管壁，行血管修補(bǔ)術(shù)，縮短腦組織缺血時(shí)間，防止顱內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生。頸動(dòng)脈下段損傷應(yīng)采用頸胸聯(lián)合切口，絕不抱僥幸心理，舉棋不定，而延誤了手術(shù)良機(jī)。急救是否及時(shí)直接關(guān)系到患者預(yù)后，止血、抗休克和保持呼吸道通暢是三個(gè)關(guān)鍵步驟［11］。須注意的是:頸部動(dòng)脈損傷主要依靠病史及查體進(jìn)行早期診斷，切忌為了弄清診斷而增加患者輔助檢查途中死亡的風(fēng)險(xiǎn);即使頸總動(dòng)脈完全斷裂，經(jīng)過(guò)紗布填塞指壓止血，傷口出血可以停止，切忌為檢查傷口出血情況取出紗布導(dǎo)致再次大出血［12］。

3.5 術(shù)式選擇 在頸動(dòng)脈損傷中圍繞著患者手術(shù)前存在有中樞神經(jīng)損傷癥狀、昏迷而選擇哪一種最理想的術(shù)式仍存在分歧與爭(zhēng)論［3］。

綜文獻(xiàn)資料，有學(xué)者認(rèn)為頸總動(dòng)脈結(jié)扎，術(shù)后有30%的病例出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損壞癥狀，并提出對(duì)手術(shù)前有中樞神經(jīng)損傷患者進(jìn)行頸動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)會(huì)增加出血性腦梗塞的危險(xiǎn)性，加大了手術(shù)的死亡率，出現(xiàn)再灌注損傷。頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷中術(shù)前出現(xiàn)中樞神經(jīng)損傷癥狀和昏迷為一種不祥的預(yù)兆，死亡率均為50%左右，術(shù)后偏癱發(fā)生率個(gè)別作者報(bào)道幾乎達(dá)100%，手術(shù)前休克的嚴(yán)重程度和手術(shù)的及時(shí)、準(zhǔn)確與手術(shù)方式的選擇直接影響到昏迷程度的深淺和中樞神經(jīng)損傷的輕重。而昏迷的深淺又直接關(guān)系到患者的生命與生活質(zhì)量，兩者關(guān)系十分密切［14］。

筆者認(rèn)為:凡術(shù)前無(wú)昏迷和中樞神經(jīng)損傷癥狀且損傷部位仍有血流供應(yīng)腦組織者，在具有血管修復(fù)及重建的技術(shù)條件下，均應(yīng)進(jìn)行血管重建術(shù)。術(shù)前存在有昏迷和中樞神經(jīng)損傷癥狀，但生命征穩(wěn)定，首先應(yīng)考慮行血管修補(bǔ)重建術(shù)。

目前認(rèn)為，頸部所有靜脈及頸外動(dòng)脈均可結(jié)扎而不會(huì)導(dǎo)致腦水腫及缺血;頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈則需修補(bǔ)或吻合;但對(duì)于重度休克，已有意識(shí)障礙者，應(yīng)以搶救生命為第一位原則，最好采取結(jié)扎方法［15］。本組1 例行左頸總動(dòng)脈結(jié)扎為頸部子彈貫通傷，頸總動(dòng)脈缺損5 cm，同時(shí)存在同側(cè)頸內(nèi)靜脈損傷，左鎖骨下動(dòng)脈損傷，最后死亡。

頸動(dòng)脈上端損傷，最重要是區(qū)分頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈。當(dāng)頸部血管損傷較大時(shí)，可采用自體血管如大隱靜脈或人口血管繼續(xù)擰橋接吻合，將頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端和頸外動(dòng)脈近端端端吻合對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈損傷也是一種不錯(cuò)的解決方法［16］。

4 結(jié)論

我們的體會(huì)是早期診斷，維持呼吸道通暢，合理的切口和術(shù)式的選擇，及時(shí)有效的止血，血管修復(fù)，盡快恢復(fù)頸動(dòng)脈血流和術(shù)中必要的腦保護(hù)措施是降低頸動(dòng)脈開(kāi)放性損傷病死率，減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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