楊先文，王 凡，侯 敏，張躍何，佳 林

（蒲江縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 蒲江 611630）

顱腦損傷致顱內(nèi)積氣在顱腦損傷中較常見(jiàn)，常與顱底骨折、開(kāi)放性顱腦損傷、腦脊液耳鼻漏等并發(fā)，臨床上如不引起重視并妥善處理亦可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。我院2007年1月～2012年12月共收治各型顱腦損傷致顱內(nèi)積氣患者80例，現(xiàn)將診治結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例發(fā)生顱內(nèi)積氣患者中，男性54例，女性26例，年齡5～76歲，平均46歲。伴發(fā)腦脊液耳漏13例，鼻漏9例；耳鼻腔流血72例；并發(fā)張力性氣顱2例，并發(fā)顱內(nèi)感染3例；硬膜外（下）積氣69例，腦池積氣8例，腦實(shí)質(zhì)積氣7例，腦室內(nèi)積氣4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為原發(fā)性腦損傷（腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫）所致腦功能障礙或局灶神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。本組中69例有明顯頭昏、頭痛，11例發(fā)生意識(shí)障礙，16例發(fā)生聽(tīng)力障礙，12例發(fā)生面癱，7例發(fā)生嗅覺(jué)障礙，73例發(fā)生副鼻竇積液，5例患者發(fā)生乳突氣房積液；有2例患者并發(fā)張力性氣顱，表現(xiàn)為早期頭痛加重，漸出現(xiàn)表情淡漠，大小便失禁，意識(shí)障礙；3例患者并發(fā)顱內(nèi)感染，出現(xiàn)腦膜炎征象，如頭痛加重，畏寒發(fā)熱，意識(shí)淡漠或加深，頸阻陽(yáng)性，血象升高，腦脊液性狀改變等。

1.3 診斷方法 所有入選病例經(jīng)常規(guī)頭顱CT檢查，提示顱骨內(nèi)板下、硬膜下、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦池內(nèi)、腦室內(nèi)積氣而確診顱內(nèi)積氣。

1.4 治療方法 主要針對(duì)原發(fā)性腦損傷如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫治療。本組有13例患者行開(kāi)顱血腫清除減壓手術(shù)治療；無(wú)手術(shù)指佂者行一般保守治療，予止血、促神經(jīng)功能恢復(fù)、對(duì)癥支持、脫水等綜合治療，再行早期手術(shù)修補(bǔ)。25例部分積氣合并明顯腦脊液耳鼻漏患者予預(yù)防性使用抗生素2周，以防止顱內(nèi)感染，并保持外耳道清潔，2例患者發(fā)生張力性氣顱行鉆孔排氣治療。3例合并顱內(nèi)感染患者予頭孢曲松＋萬(wàn)古霉素抗感染配合反復(fù)腰穿或腰穿持續(xù)引流治療。對(duì)1例復(fù)發(fā)性顱內(nèi)積氣、3例復(fù)發(fā)性腦脊液鼻漏者行開(kāi)顱手術(shù)修補(bǔ)漏口。

1.5 療效評(píng)價(jià) 所有病例按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分［1］（GOS）進(jìn)行臨床治療效果評(píng)價(jià)，分為：①恢復(fù)良好：即恢復(fù)患者原有的社會(huì)活動(dòng)和職業(yè)活動(dòng)。②中度殘疾：可獨(dú)立生活及自理，但過(guò)去的某些活動(dòng)（工作上的或社會(huì)生活上的）已不再可能參加。③重度殘疾：病人清醒，但日常生活中的某些活動(dòng)需他人幫助，不能獨(dú)立生活。④植物人。⑤死亡。

2 結(jié)果

本組80例顱內(nèi)積氣患者中恢復(fù)良好66例，中度殘疾6例，重度殘疾4例，死亡4例；其中并發(fā)顱內(nèi)感染3例，發(fā)生張力性氣顱2例，發(fā)生復(fù)發(fā)性顱內(nèi)積氣1例，發(fā)生復(fù)發(fā)性腦脊液鼻漏3例，經(jīng)積極控制感染、鉆孔排氣及開(kāi)顱手術(shù)修補(bǔ)漏口等治療均痊愈。

3 討論

隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)和交通的迅速發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)生率已明顯上升，超過(guò)100／10萬(wàn)人口［2］。外傷后顱內(nèi)積氣又稱外傷性氣顱，其發(fā)生率約為顱腦損傷的9.7%［3］。顱腦損傷所致顱內(nèi)積氣原因是多方面的，主要原因有：①開(kāi)放性顱腦損傷：氣體由開(kāi)放傷口、顱骨、破裂硬膜等進(jìn)入顱內(nèi)。②顱底骨折：氣體經(jīng)由副鼻竇、穿孔鼓膜、巖骨、乳突氣房、破裂硬膜進(jìn)入顱內(nèi)。③醫(yī)源性原因：顱腦手術(shù)中關(guān)顱前未排盡顱內(nèi)積氣或腦室引流管術(shù)后放置過(guò)低，外界氣體逆行顱內(nèi)。④個(gè)別患者可發(fā)生于顱腦損傷后期，由于硬腦膜愈合不良，突然用力如咳嗽、噴嚏、大便、擤鼻或高壓氧治療時(shí)，硬膜原破口處突然開(kāi)放，竇腔壓力突然增高，氣體進(jìn)入顱內(nèi)，產(chǎn)生復(fù)發(fā)性氣顱或張力性氣顱。此外，極個(gè)別病例可無(wú)明顯顱腦外傷史，僅因咳嗽、噴嚏后出現(xiàn)顱內(nèi)積氣，稱自發(fā)性氣顱［4］（多因慢性鼻竇炎長(zhǎng)期侵蝕致該處顱底變薄，竇腔壓力驟升脹破竇腔顱底面及硬膜使空氣進(jìn)入顱內(nèi)）。顱內(nèi)積氣可分布于顱內(nèi)各個(gè)部位，如顱內(nèi)硬膜外、硬膜下、腦室內(nèi)、腦池內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)等。顱內(nèi)積氣所導(dǎo)致危害主要有大量氣體進(jìn)入顱內(nèi)引起膨脹所產(chǎn)生的占位效應(yīng)及隨氣體入顱的細(xì)菌所致的顱內(nèi)感染，部分可能并發(fā)張力性氣顱，引起顱內(nèi)高壓甚至腦疝，需緊急鉆孔排氣處理。張力性氣顱發(fā)生機(jī)制，目前學(xué)者認(rèn)為是由于硬膜及竇腔粘膜形成單向活瓣，使進(jìn)入顱內(nèi)空氣進(jìn)行性增加［5］。

3.1 顱腦損傷所致顱內(nèi)積氣的診斷 顱腦CT為最佳影像學(xué)檢查方法，據(jù)報(bào)道，0.5ml以上的氣體CT均可清晰顯示［6］；CT檢查可了解顱內(nèi)積氣量，積氣位置，占位效應(yīng)情況，同時(shí)通過(guò)顱底顱骨三維重建，可進(jìn)一步明確顱內(nèi)積氣來(lái)源，明確腦脊液漏位置及了解骨折嚴(yán)重程度以指導(dǎo)治療。此外，還可根據(jù)CT檢查有無(wú)并存顱腦損傷進(jìn)行分型［7］，可分為單純型（未并存顱腦損傷者）和混合型（并存有顱腦損傷者），并指導(dǎo)預(yù)后判斷。

3.2 顱腦損傷所致顱內(nèi)積氣的治療 絕大多數(shù)無(wú)顱內(nèi)高壓的非張力性氣顱無(wú)需特殊處理，主以加強(qiáng)清創(chuàng)，防治感染，針對(duì)原發(fā)病及腦損傷進(jìn)行治療，顱內(nèi)少量氣體1周內(nèi)便可自行吸收消失［8］。對(duì)合并腦脊液漏患者按腦脊液漏處理原則治療。對(duì)合并張力性氣顱者需急診鉆孔排氣治療且以多孔引流為佳［9］。張力性氣顱患者顱內(nèi)積氣多為廣泛積氣，一側(cè)鉆孔由于大腦鐮作用對(duì)側(cè)積氣不能同時(shí)排除，同時(shí)鉆孔側(cè)排氣后對(duì)側(cè)積氣不能及時(shí)排除，反引起嚴(yán)重腦移位或加重腦疝。張力性氣顱緩解后，有條件者或已明確硬膜損傷、氣體瘺道的患者應(yīng)考慮修復(fù)破裂硬膜。

顱內(nèi)積氣常與腦脊液耳鼻漏并存，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約20%創(chuàng)傷后腦脊液漏的病人會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)積氣［9］，有明顯外傷開(kāi)放傷口的開(kāi)放性顱腦損傷患者會(huì)引起臨床醫(yī)生的高度重視，但對(duì)無(wú)明顯外傷傷口合并耳鼻腔流血或腦脊液漏、顱內(nèi)積氣的所謂“隱匿開(kāi)放性顱腦損傷”患者，有時(shí)我們未引起足夠重視招致嚴(yán)重后果。在處理此類患者中，我們常面臨一些困惑：①抗生素使用問(wèn)題：有文獻(xiàn)報(bào)道，所有類型的創(chuàng)傷后腦脊液漏繼發(fā)腦膜炎發(fā)生率約為25%［9］，據(jù)此似因積極預(yù)防性使用抗生素；但另一方面國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，顱底骨折所致腦脊液漏大多在14天內(nèi)停止，所以預(yù)防腦膜炎而采用抗生素治療時(shí)間不應(yīng)少于2周［10］，這與當(dāng)下抗生素整治活動(dòng)及控制醫(yī)院抗生素DDDD值規(guī)定有一定“矛盾”。故對(duì)于無(wú)感染癥狀的腦脊液漏及顱內(nèi)積氣患者是否預(yù)防性使用抗生素存在爭(zhēng)議，目前大多數(shù)文獻(xiàn)主張不支持常規(guī)、預(yù)防性地使用抗生素［10］。筆者認(rèn)為，對(duì)于傷后合并較大量顱內(nèi)積氣或較明顯腦脊液漏患者應(yīng)積極預(yù)防性使用抗生素。②腰穿問(wèn)題：腦脊液耳鼻漏患者一般采用抬高頭位，清潔鼻腔或耳道，避免擤鼻、咳嗽及用力屏氣，保持二便通暢，適當(dāng)投予減少腦脊液分泌的藥物，限制液體入量等基礎(chǔ)上，腦脊液耳鼻漏仍明顯者可行腰穿引流腦脊液以減少或停止漏液。但另一方面腰穿釋放腦脊液，亦有導(dǎo)致逆行性顱內(nèi)感染及顱內(nèi)積氣增加甚至發(fā)生張力性氣顱可能，應(yīng)盡可能避免實(shí)施腰穿。筆者認(rèn)為，腰穿在傷后早期不宜施行，傷后3天后可酌情施行；對(duì)于傷后早期大量腦脊液耳鼻漏伴顱內(nèi)積氣者，易伴發(fā)顱內(nèi)低壓，此時(shí)腰穿引流后顱內(nèi)壓進(jìn)一步下降，外界氣體、細(xì)菌更易進(jìn)入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)感染或張力性氣顱，對(duì)于此類病員應(yīng)考慮開(kāi)顱手術(shù)修補(bǔ)硬膜破損；對(duì)于部分顱內(nèi)積氣伴腦脊液漏，腦脊液漏量不大，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，可待顱內(nèi)積氣消失（如傷后1～2周）后施行腰穿，如腰穿測(cè)壓示顱內(nèi)低壓，不應(yīng)引流腦脊液，否則仍可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)性氣顱或張力性氣顱。③顱內(nèi)積氣伴腦脊液漏修補(bǔ)硬膜破損問(wèn)題：傷后早期大量腦脊液耳鼻漏伴顱內(nèi)積氣者，應(yīng)早期手術(shù)修補(bǔ)；對(duì)于漏液量不大，顱內(nèi)積氣經(jīng)治療吸收消失后又復(fù)發(fā)者即復(fù)發(fā)性氣顱者，此類患者更易發(fā)生顱內(nèi)感染或張力性氣顱，筆者認(rèn)為不應(yīng)拘泥于傷后3～4周修補(bǔ)的一般原則，應(yīng)考慮及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)。

4 結(jié)論

顱腦損傷所致顱內(nèi)積氣臨床發(fā)生率高，合并腦脊液耳鼻漏比例高，絕大部分患者顱內(nèi)積氣可自行吸收，預(yù)后良好；對(duì)部分顱內(nèi)大量積氣及合并腦脊液漏病人應(yīng)引起高度重視，需積極妥善處理防治復(fù)發(fā)性氣顱，甚至張力性氣顱或顱內(nèi)感染。

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