陳春香（重慶市兒童愛心莊園，重慶400026）

提高小兒頭皮靜脈穿刺成功率的護(hù)理進(jìn)展

陳春香（重慶市兒童愛心莊園，重慶400026）

輸注，靜脈內(nèi)；穿刺術(shù)；護(hù)理；頭皮；兒童；成功率；綜述

小兒頭皮靜脈穿刺是小兒疾病治療和搶救中的一項基本操作，也是較難掌握的一項操作技術(shù)。因小兒天性好動、合作依從性差、血管細(xì)小、呈網(wǎng)狀分布等特點[1]，且家長存在著對護(hù)士期望值過高，致使穿刺難度加大。然而，一次性成功地完成小兒頭靜脈穿刺是治療患兒疾病、減少護(hù)患糾紛、為患兒提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵[2]?，F(xiàn)將小兒頭皮靜脈穿刺難的原因分析、提高穿刺成功率的應(yīng)對措施、穿刺術(shù)后的護(hù)理方法綜述如下。

1 小兒頭皮靜脈穿刺難的原因分析

1.1 護(hù)士因素

1.1.1 護(hù)士的心理素質(zhì)有統(tǒng)計研究證明，護(hù)士心理素質(zhì)的高低，對小兒頭皮靜脈穿刺成功率的影響有非常顯著的意義[3]。護(hù)士的情緒易受到小兒靜脈情況和家長心態(tài)等方面的影響，情緒的變化可以直接影響護(hù)士注意力。較其他科室而言，兒科的護(hù)士有更大的心理壓力和職業(yè)風(fēng)險[4]。家長的期望值過高在無形中給護(hù)士施加了心理壓力，對多次穿刺不成功，有的家長甚至?xí)f傷害護(hù)士自尊心的話，長期處于這樣的工作環(huán)境會給護(hù)士造成不良的生理、心理壓力。對于低年資護(hù)士，會產(chǎn)生畏難、緊張、急躁的心理[5]，特別是遇到肥胖、脫水等患兒時，對自己缺乏信心，一次穿刺失敗時，不能冷靜面對，顯得慌亂、緊張，與家長溝通困難，從而產(chǎn)生焦慮、挫敗感，導(dǎo)致患兒穿刺成功率下降。

1.1.2 專業(yè)技能水平小兒頭皮靜脈穿刺能夠取得一次性成功需要相當(dāng)熟練的操作，低年資護(hù)士基本功不扎實、小兒頭皮靜脈扎針經(jīng)驗欠缺[6]，不能掌握血管的走向和深淺，穿刺時進(jìn)針過快、角度不當(dāng)以及穿刺后的固定等方法不正確等很容易導(dǎo)致穿刺失敗。

1.2 患兒因素

1.2.1 頭皮靜脈的特點小兒頭皮靜脈表淺易見、不宜滑動、無瓣膜、易于固定等優(yōu)點，常作為0～3歲患兒的首選。脫水、休克、持續(xù)高熱、燒傷嚴(yán)重患兒由于全身血容量不足致血管塌陷、彈性降低、穿刺時無回血或回血慢等情況導(dǎo)致穿刺難度加大。對于長期靜脈滴注的患兒因穿刺次數(shù)過多致局部青紫，給穿刺帶來難度；患兒年齡小、血管細(xì)小、過度肥胖、靜脈隱匿等因素，會導(dǎo)致在穿刺時難以一次成功，反復(fù)穿刺造成損傷而影響再次穿刺成功率。

1.2.2 患兒不合作小兒天性好動，對疼痛特別敏感，靜脈穿刺時疼痛易使患兒產(chǎn)生恐懼感，無法理解靜脈滴注的目的、操作過程等，容易產(chǎn)生哭鬧、全身擺動等抵觸情緒和行為來反抗，不配合治療?；純荷眢w固定不科學(xué)，在穿刺中身體或頭部扭動導(dǎo)致針尖刺破血管壁而穿刺失敗[7]。

1.3 家屬因素劉玉杰[8]指出家長類型可以分為四類：指揮型、激動型、表達(dá)過度型、溺愛型。每種類型各有特點，家長對患兒的關(guān)愛以至于對護(hù)士的一次性穿刺成功的期望值很高，情緒易急躁，干預(yù)護(hù)士的工作，增添了護(hù)士的穿刺壓力。

1.4 環(huán)境因素光線的強(qiáng)弱、照射方向等直接影響護(hù)理操作水平的發(fā)揮。病房光線不足，如夜間在昏暗的燈光下進(jìn)行靜脈穿刺，判斷易出現(xiàn)偏差；光線太強(qiáng)，又是直射穿刺部位，護(hù)士因光線的刺激而無法看清；秋冬季室溫低，患兒血管收縮給穿刺帶來難度，且現(xiàn)多為獨生子女，陪護(hù)家長多、小兒哭聲、家長哄聲造成環(huán)境嘈雜，易使護(hù)士注意力分散，影響穿刺成功率。

2 提高穿刺成功率的應(yīng)對措施

2.1 提高護(hù)士的心理素質(zhì)護(hù)士要具備良好的耐心、愛心，同時也要求過硬的心理素質(zhì)，保持樂觀、積極向上的情緒。遇到行為過激的家長時，護(hù)士一定要穩(wěn)住情緒，不要被家長的情緒所感染，有穩(wěn)定的情緒、堅定的信心才是穿刺成功的第一步。作為一名護(hù)士要有信心、較強(qiáng)的責(zé)任心，克服緊張、畏懼的心理，消除急躁情緒[9]等良好的心態(tài)是穿刺成功的保障。自我效能理論中提到，自我效能感影響人們的努力程度和對困難的態(tài)度，具有高度自我效能感的人，多富有自信、勇于面對困難和挑戰(zhàn)[10]，在孩子哭鬧或出現(xiàn)意外時保持平穩(wěn)的心境，及時采取措施，讓家屬及患兒產(chǎn)生信任感。

2.2 提高護(hù)士的穿刺技能熟練掌握小兒頭皮靜脈的解剖位置及穿刺技巧，加強(qiáng)對護(hù)士操作技術(shù)方面的培訓(xùn)，可利用HS6E高級嬰兒頭皮靜脈穿刺模型[11]，并結(jié)合臨床不斷提高穿刺技能。

2.2.1 選擇合適的頭皮靜脈穿刺常采用的頭皮靜脈有正中靜脈、額淺靜脈、顳淺靜脈和耳后靜脈，一般首選正中靜脈[12]，此部位血管易于暴露和固定，且不影響患兒四肢活動及保暖，穿刺成功率高[13]。小兒的頭皮靜脈要注意與動脈的區(qū)分，靜脈血管呈淡藍(lán)色，管壁薄，易固定，動脈血管呈淡紅色或膚色，易滑動，觸之有搏動感，如不慎刺入，可見鮮紅血液快速向輸液管，且靜脈注射阻力大，局部皮膚蒼白[14]，疼痛明顯。

2.2.2 選擇固定的體位小兒頭皮靜脈穿刺時的體位主要有兩種：（1）傳統(tǒng)的平仰臥位穿刺法?；純浩脚P于操作床上，由一名護(hù)士固定好頭部及四肢，另一名護(hù)士則選好靜脈剔除毛發(fā)，消毒后進(jìn)針，穿刺成功固定好后將患兒交給家長。（2）抱位穿刺法。張惠珺[15]認(rèn)為，采用抱位穿刺法優(yōu)于傳統(tǒng)的平臥位穿刺法，具體方法是家長雙腿夾住患兒雙下肢，頭部靠在家長肘部，緊貼家長身體，家長一手固定患兒雙手，另一手向內(nèi)側(cè)固定患兒臉部，選好靜脈后再行穿刺，固定妥后家長放松雙腿抱好患兒予以喂奶等。后者方法可減輕患兒穿刺時因分離而產(chǎn)生的焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，減少患兒的心靈創(chuàng)傷。韓秀麗[16]研制的可調(diào)試支架適用于極不配合，亂抓亂鬧，哭鬧不止，往往需要多個患兒家長或醫(yī)護(hù)人員幫扶、按壓以強(qiáng)行控制患兒，此支架能顯著提高穿刺成功率，提高家長滿意度，可節(jié)省人力和時間，值得推廣。

2.2.3 穿刺方法以穿刺點為圓心，5 cm為半徑剃去毛發(fā)，準(zhǔn)備好4～5條3M[17]膠布，用2.5%聚維酮碘[18]消毒，用左手拇指、食指固定靜脈兩端且繃緊皮膚，右手拇指、食指前后持緊針柄。諸麗華等[19]、易國萍等[20]認(rèn)為，小兒頭皮靜脈進(jìn)針時距靜脈后0.3 cm出進(jìn)針，針尖與皮膚成5°～15°穿刺。在穿刺過程中需要注意速度和力度要得當(dāng)，進(jìn)入皮膚時用力稍大、速度要快，切忌針尖斜面在表皮與真皮之間停留，否則會引起劇烈疼痛和進(jìn)針不暢，進(jìn)入皮下后放平針頭與血管平行，用力輕穩(wěn)，速度放慢，否則易穿破血管，直刺血管見回血后，要根據(jù)血管彎曲走向，再平行進(jìn)針少許。對小兒靜脈細(xì)小的特點，特別是脫水患兒，可采用頭皮扎止血帶阻斷末梢回心血量[21]，使靜脈充盈，為患兒搶救贏得了時間；還可用低置輸液瓶[22]，利用靜脈壓原理，進(jìn)針后打開靜脈滴注調(diào)節(jié)器行靜脈穿刺可以明顯減少回血時間和增加回血量，提高首次穿刺成功率。也可應(yīng)用負(fù)壓原理反折輸液管調(diào)節(jié)器以下的任意位置，擠除2～3滴液體形成負(fù)壓，針尖進(jìn)入皮下后松開反折處，見回血后即固定[23]。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變要求盡量使用無痛技術(shù)[24]，研究表示，吸吮能減輕新生兒靜脈穿刺時的疼痛[25]，也可在睡眠中進(jìn)行穿刺操作[26]，減輕治療中帶給患兒的疼痛感覺，減少哭鬧，家長的滿意度隨之提高。

2.2.4 固定針頭由于小兒天性好動，因此在實際操作中常會出現(xiàn)穿刺成功后因針頭固定不當(dāng)而導(dǎo)致液體外滲，由此可見，穿刺成功后正確的固定有助于減少液體滲漏，見回血后，左手食指和拇指握住頭皮針管保持不動防止針頭滑出，右手用第1條膠布固定針柄，第2條膠布固定針眼，如針柄懸空可先在針柄下放1個干棉簽于頭部，第3天膠布以“V”形固定于針柄兩側(cè)，第4條膠布將頭皮針管呈“E”字形固定，最后用長膠布繞頭部1圈。周潔[27]、蘭景霞[28]認(rèn)為，采用翻轉(zhuǎn)針柄再固定可減輕滲漏，比較牢固不易脫出。鄒曉霞[29]認(rèn)為，穿刺成功后用膠布固定針柄后再加用彈力襪將輸液管固定于耳后纏繞患兒頭部1圈，避免了因患兒哭鬧時出汗導(dǎo)致膠布不粘而出現(xiàn)的液體外漏。李亮琳等[30]發(fā)現(xiàn)，新型頭皮靜脈滴注固定裝置在傳統(tǒng)固定方法的基礎(chǔ)上，將小兒頭皮靜脈滴注敷貼與固定帶聯(lián)合使用，減少了固定不當(dāng)引起的針頭脫落，同時還可避免部分患兒出現(xiàn)因膠布而引起的過敏現(xiàn)象。

2.3 做好患兒的心理護(hù)理患兒看見醫(yī)護(hù)人員就會產(chǎn)生恐懼感，護(hù)士應(yīng)態(tài)度熱情、語調(diào)柔切、語言溫柔、耐心和藹、主動接觸患兒，以取得患兒的信任。針對患兒的心理特點，耐心與患兒進(jìn)行簡單交流、鼓勵和表揚患兒，以減輕患兒的不安及恐懼感，取得患兒的配合[31]。小兒哭鬧時盡可能輕輕拍一拍、摸一摸患兒的臉頰、四肢等，并親切、溫柔地安撫；也可讓家長逗引患兒，有熟悉的面孔和聲音相伴，達(dá)到分散患兒注意力，減輕穿刺時的疼痛程度，從而建立起良好的護(hù)患關(guān)系，明顯地提高一次穿刺成功率。

2.4 加強(qiáng)與患兒家長的溝通我國大多數(shù)臨床護(hù)士在日常工作中把對患兒的護(hù)理作為工作的中心，忽略患兒家長的態(tài)度，而家長的身心健康是為患兒提供支持的前提[8]。面對各種類型的家長，一針見血的成功率是最有說服力的，嫻熟的技術(shù)可以消除各年齡階段家長由于心疼孩子而產(chǎn)生的緊張、焦慮情緒，并針對患兒家長不同文化程度、年齡段、性格脾氣采取個性化的護(hù)理措施，護(hù)士應(yīng)主動與家長溝通、交流，根據(jù)患兒病情展開健康教育，保證家長能夠充分了解疾病的相關(guān)知識，增強(qiáng)家長對護(hù)士的依賴和信任感[32]。

2.5 選擇適宜的環(huán)境光線的強(qiáng)弱、光線的明亮、光線的角度，直接影響穿刺成功率，光線太強(qiáng)致瞳孔縮小，光線太弱致瞳孔散大，進(jìn)行穿刺時的室內(nèi)以明亮的、自然光線最佳，靜脈顯得清晰明顯，操作者眼睛不易疲勞。在光線不好的房間，只有借助150 W燈置于操作者左前方，距穿刺靜脈45～50 cm高度最佳，此時燈光對眼睛的刺激小，靜脈顯露，穿刺易成功。

3 靜脈穿刺后的護(hù)理

穿刺后教會家長看護(hù)患兒，避免患兒與家長引起不必要的血管損傷和破壞[33]。固定好穿刺部位后指導(dǎo)家長將患兒的一手夾在家長的腋窩下，并將患兒穿刺部位朝外，家長握住患兒的另一只手，呈喂奶姿勢。做好宣教工作，告知家長在靜脈滴注穿刺前不要喂奶或水，以免在穿刺過程中因哭鬧而引起的惡心、嘔吐，造成窒息；交代家長不可隨意調(diào)節(jié)靜脈滴注開關(guān)，穿刺部位不可觸碰。護(hù)士要勤巡視、勤觀察，及時發(fā)現(xiàn)患兒面色、神志及固定膠布是否松動，針頭是否移位，局部是否腫脹等異常情況，及時采取措施，以保證靜脈滴注的順利完成。靜脈滴注完成拔針后，將消毒棉球放在穿刺部位，指導(dǎo)家長沿血管方向縱向正確按壓棉球，切忌邊壓邊揉，揉搓可使已凝血的針眼重新出血發(fā)生皮下淤血，出現(xiàn)青紫，影響再次穿刺。

綜上所述，影響小兒頭皮靜脈穿刺的因素很多，護(hù)士可通過循證護(hù)理方法[34]認(rèn)真分析問題，查找原因，減少不利因素影響；還應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗，加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)綜合素質(zhì)，提高小兒頭皮靜脈穿刺成功率。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.024

A

1009-5519（2014）12-1817-03

2014-01-10）

陳春香（1988-），女，重慶人，護(hù)師，主要從事兒科護(hù)理工作；E-mail：13983925436@163.com。