陸韋，陸超（1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科教研室，貴州遵義56099；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科實(shí)驗(yàn)室，重慶400010；.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室，貴州遵義56099）

在兒科教學(xué)中貫穿醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理念探討

陸韋1，2，陸超3（1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科教研室，貴州遵義563099；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科實(shí)驗(yàn)室，重慶400010；3.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室，貴州遵義563099）

兒科學(xué)具有自身獨(dú)有的特點(diǎn)，其并不是成人學(xué)科的簡(jiǎn)單縮影。隨著醫(yī)患關(guān)系的日趨緊張，在兒科學(xué)的教學(xué)中貫穿醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理念，將有助于醫(yī)務(wù)工作者和患兒這個(gè)特殊群體及其家長(zhǎng)之間建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

倫理學(xué)，醫(yī)學(xué)；兒科學(xué)；教學(xué)方法

醫(yī)患之間互相不尊重、不信任導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系日趨緊張已是不爭(zhēng)的事實(shí)。其原因之一是部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)缺乏正確的認(rèn)識(shí)，甚至是漠視[1]。一部分醫(yī)務(wù)人員仍然用老眼光看待醫(yī)患關(guān)系，認(rèn)為患者不具備相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，患者是求人看病，而醫(yī)務(wù)人員才是醫(yī)患關(guān)系中的主宰，所以不尊重患者，進(jìn)而忽略了患者的能動(dòng)性。同時(shí)，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育也存在缺陷和不足：（1）太過(guò)于重視專業(yè)知識(shí)和技能的教學(xué)，而對(duì)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生的整體素質(zhì)缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)；（2）關(guān)于人文和倫理教育的課程偏少，同時(shí)，課程的教學(xué)安排也不合理；（3）缺乏專業(yè)的職業(yè)教育師資隊(duì)伍和多形式的實(shí)踐途徑等。諸多因素的缺陷導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者在臨床實(shí)踐中缺乏有效地溝通，淡化人文關(guān)懷，診查過(guò)分依賴實(shí)驗(yàn)室檢查和醫(yī)療設(shè)備等[2]。因此，在兒科教學(xué)中貫穿醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論有助于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。尤其對(duì)于兒童患者這個(gè)特殊群體，更要注意倫理學(xué)在教學(xué)和實(shí)踐工作中的應(yīng)用。

1 在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展歷程中尋找兒科教學(xué)貫穿醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要意義

倫理學(xué)是關(guān)于道德問(wèn)題的理論，是研究道德的產(chǎn)生、發(fā)展、本質(zhì)、評(píng)價(jià)、作用以及道德教育、道德修養(yǎng)規(guī)律的學(xué)說(shuō)。公元前4世紀(jì)的《希波克拉底誓言》是有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的最早文獻(xiàn)，其強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的職業(yè)操守。醫(yī)生根據(jù)自己的“能力和判斷”，采取有利于患者的措施，保守患者的秘密。在后來(lái)世界醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)通過(guò)的兩個(gè)倫理學(xué)法典，即1948年的《日內(nèi)瓦宣言》和1949年的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)法典》，不斷發(fā)展了《希波克拉底誓言》的精神。這種精神的本質(zhì)就是要把患者的健康作為醫(yī)務(wù)人員首要任務(wù)，醫(yī)務(wù)人員不僅要關(guān)注患者的生理健康，還要關(guān)注患者的心理健康，同時(shí)應(yīng)堅(jiān)決保守患者的秘密，對(duì)同事如兄弟，堅(jiān)持醫(yī)業(yè)光榮而崇高的傳統(tǒng)[3]。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中尤其在兒科教學(xué)中偏重醫(yī)學(xué)理論與醫(yī)學(xué)技術(shù)的傳授，忽視兒童心理特征的研究，從而導(dǎo)致在問(wèn)診過(guò)程中與患兒溝通不暢，尤其是自閉癥兒童的診治過(guò)程中更容易出現(xiàn)偏差。所以，兒科教學(xué)中引入醫(yī)學(xué)心理學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的有關(guān)理論與方法迫在眉睫。

2 將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)貫穿于醫(yī)學(xué)教學(xué)中，不斷豐富醫(yī)學(xué)理論教學(xué)與實(shí)踐

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是運(yùn)用一般倫理學(xué)原則解決醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐和醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中的醫(yī)學(xué)道德問(wèn)題和醫(yī)學(xué)道德現(xiàn)象的學(xué)科，其是醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分，又是倫理學(xué)的一個(gè)分支?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有兩個(gè)新問(wèn)題：（1）由于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)已經(jīng)從醫(yī)生與患者間一對(duì)一的私人關(guān)系發(fā)展為以醫(yī)患關(guān)系為核心的社會(huì)性事業(yè)。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一種社會(huì)性事業(yè)，國(guó)家除了考慮醫(yī)療單位的收益和患者的負(fù)擔(dān)等因素外，更應(yīng)該關(guān)注公平問(wèn)題，盡可能實(shí)現(xiàn)國(guó)民公共衛(wèi)生的均等化。所以在衛(wèi)生資源的公正分配上，尤其在衛(wèi)生政策、管理體制和機(jī)制上體現(xiàn)相對(duì)公平。這一些因素構(gòu)成了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)一個(gè)新的內(nèi)容，即公益論；（2）以往的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)提出的醫(yī)生道德義務(wù)，或道德價(jià)值和信念都是絕對(duì)的，是一種“至上命令”，因?yàn)樗麄兊臋?quán)威被認(rèn)為來(lái)自神圣的宗教經(jīng)典，或來(lái)自不朽的醫(yī)圣。因此，不管是以法典還是案例體現(xiàn)的這些規(guī)范或價(jià)值無(wú)條件地適用于一切情況。但由于生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用和迅速發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用的飛漲，以及價(jià)值的多元化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)更多地涉及患者、醫(yī)務(wù)人員與社會(huì)價(jià)值的交叉或沖突，以及由此引起的倫理學(xué)難題[4]。為此，在新的醫(yī)療環(huán)境中探討醫(yī)學(xué)倫理的有關(guān)問(wèn)題，在兒科教學(xué)中導(dǎo)入有關(guān)倫理學(xué)知識(shí)尤為重要。建立和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵在于正確地引導(dǎo)和教育患兒及其家屬，同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度有利于保證活動(dòng)的正常進(jìn)行。醫(yī)務(wù)人員要始終樹(shù)立正確的道德行為，保護(hù)患者權(quán)利，并不斷學(xué)習(xí)、增強(qiáng)業(yè)務(wù)技能。許多文獻(xiàn)都認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)具有仁愛(ài)、同情、耐心、細(xì)心、謙虛、謹(jǐn)慎、無(wú)私、無(wú)畏、誠(chéng)實(shí)、正派等美德[5]。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為獨(dú)立的學(xué)科在現(xiàn)代社會(huì)越來(lái)越受到重視，如果將倫理學(xué)的理論和理念貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療實(shí)踐和科學(xué)研究的過(guò)程中，將有助于減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。雖然沒(méi)有人質(zhì)疑倫理學(xué)的理論是醫(yī)療實(shí)踐教學(xué)中的一個(gè)重要教育工具，但人們卻沒(méi)有預(yù)料到這項(xiàng)理論能取得如此驚人的發(fā)展和發(fā)揮如此重要的作用。在這種情況下，醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)學(xué)生和研究者如果不重視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的地位，甚至漠視或詆毀這門學(xué)科，那么今后的工作將會(huì)寸步難行。

3 充分認(rèn)識(shí)兒科學(xué)的特點(diǎn)，有助于指導(dǎo)兒科學(xué)的理論教學(xué)與臨床實(shí)踐

隨著臨床實(shí)踐和科學(xué)研究的擴(kuò)大，兒科學(xué)從成人學(xué)科中分離出來(lái)。長(zhǎng)久以來(lái)，人們對(duì)兒科學(xué)一直存在偏見(jiàn)，認(rèn)為兒童只是成人機(jī)體的縮影，當(dāng)兒科醫(yī)生就是“小兒科”。實(shí)際上，兒童的生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)漸進(jìn)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，從胎兒到成人，兒童大致經(jīng)歷了胎兒期、新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期和青春期共7個(gè)時(shí)期。每一期的解剖、生理和心理等功能都表現(xiàn)出與年齡相關(guān)的規(guī)律，同時(shí)，疾病的類型、兒童保健的重點(diǎn)都有所不同?？偟膩?lái)說(shuō)，兒科學(xué)具有以下3個(gè)方面的基本特點(diǎn)：（1）個(gè)體差異、性別差異和年齡差異都非常大，無(wú)論對(duì)健康狀態(tài)的評(píng)價(jià)，還是對(duì)疾病的臨床診斷都不宜用單一的標(biāo)準(zhǔn)衡量；（2）對(duì)疾病造成的損傷的恢復(fù)能力較強(qiáng)，同時(shí)，適宜的康復(fù)治療常有事半功倍的效果；（3）自身防護(hù)力較弱，一旦造成損傷，往往影響一生。因此，應(yīng)該特別注重兒童的預(yù)防保健工作，在兒科教學(xué)中要引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注兒童的身心情況。

4 在兒科教學(xué)中貫穿醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理念，使醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)更全面

患兒是一個(gè)弱勢(shì)群體，由于受年齡、知識(shí)水平等各方面因素的限制，他們只享有有限的自主權(quán)。大部分兒童不能或者不能詳細(xì)、準(zhǔn)確地表達(dá)自己的病痛，這就需要醫(yī)生細(xì)致、耐心地采集病史和詳細(xì)全面的體格檢查。同時(shí)，患兒對(duì)將要開(kāi)展的診療、護(hù)理和研究活動(dòng)完全或部分缺乏理解力，因此，兒科醫(yī)生在面對(duì)患兒時(shí)，更多的是面對(duì)其監(jiān)護(hù)人和家長(zhǎng)。所以，在兒科教學(xué)中要教會(huì)醫(yī)學(xué)生與患兒溝通的技巧，并與患兒的監(jiān)護(hù)人和家長(zhǎng)更好地溝通、交流。在兒科教學(xué)中使醫(yī)學(xué)生了解青少年兒童保護(hù)法的有關(guān)知識(shí)，在診治過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)家庭暴力和青少年受到不法傷害時(shí)要挺身而出，幫助維護(hù)他們的權(quán)利。正因?yàn)檫@樣，兒科的教學(xué)具有其自身的特殊性和特點(diǎn)，所以在設(shè)置兒科學(xué)的教學(xué)計(jì)劃時(shí)需評(píng)估可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和收益[6]。為此，在教學(xué)過(guò)程中需要遵循以下6個(gè)的原則：（1）引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生了解兒科臨床診療特點(diǎn)和醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)；（2）嚴(yán)格制定帶教教師遴選標(biāo)準(zhǔn)；（3）因材施教，堅(jiān)持系統(tǒng)化與個(gè)體化教學(xué)相結(jié)合；（4）案例教學(xué)，倡導(dǎo)場(chǎng)景式臨床教學(xué)；（5）下鄉(xiāng)義診，傳承“博濟(jì)惠民，仁心仁術(shù)”的醫(yī)院文化；（6）績(jī)效考核，評(píng)價(jià)教學(xué)效果[7]。

在診療、護(hù)理和研究中，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任在于幫助患兒的父母從患兒的年齡出發(fā)，取得患兒或家屬的知情同意。患兒家長(zhǎng)在作出決定前，應(yīng)了解診療或?qū)嶒?yàn)的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和目的、方法和手段、可能發(fā)生的不方便和危害、以及對(duì)其健康和個(gè)人可能產(chǎn)生的影響。知情同意不能流于形式，這是一個(gè)過(guò)程，應(yīng)確保潛在的患兒和監(jiān)護(hù)人對(duì)此項(xiàng)工作的充分理解和同意而采取一種完全自由的選擇。同時(shí)，必須尊重患兒和監(jiān)護(hù)人不參加的決定。另外，還有一個(gè)特殊情況是必須注意保護(hù)患兒（特別是處于青春期的兒童）的隱私權(quán)。因此在進(jìn)行診療或?qū)嶒?yàn)時(shí)需要家長(zhǎng)或同性的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，同時(shí)觀察員（醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)學(xué)生、研究人員）的人數(shù)也不宜過(guò)多[6]。

總之，在兒科學(xué)的教學(xué)中貫穿醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理念，重點(diǎn)解決臨床實(shí)踐中存在的醫(yī)患人際沖突問(wèn)題，并根據(jù)兒科診療的特點(diǎn)，引導(dǎo)兒科醫(yī)學(xué)生進(jìn)行準(zhǔn)確的角色定位，通過(guò)職業(yè)道德教學(xué)途徑的多樣化，提升其道德情操。同時(shí)，限制醫(yī)生的家長(zhǎng)式和霸權(quán)模式，為今后的醫(yī)療事業(yè)帶來(lái)更寬廣的視野。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.073

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1009-5519（2014）12-1897-02

2014-01-03）

陸韋（1977-），女，貴州遵義人，碩士研究生，副教授，主要從事兒科臨床和教學(xué)工作；E-mail：luweizmc@163.com。